負(fù)壓吸引輔助內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀技術(shù)在腋臭根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

王忠堂　李弘毅

[摘要]目的：評(píng)價(jià)內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀治療腋臭效果。方法：2006年7月～2012年3月，門診內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀技術(shù)治療初次手術(shù)腋臭患者683例。切口選擇腋窩皺襞內(nèi)，切口長(zhǎng)度5 mm。負(fù)壓吸引輔助旋轉(zhuǎn)刨刀切除汗腺及毛囊，制成較薄中厚皮。內(nèi)視鏡下判斷手術(shù)終點(diǎn)，完善止血。6-0 尼龍線縫合切口。打包包扎。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間平均約45 min。隨訪期3月～2年，術(shù)區(qū)完全絕毛，無異味。無感染病例。無皮膚壞死。手術(shù)瘢痕幾乎不可見。結(jié)論：負(fù)壓吸引輔助內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀技術(shù)可視下實(shí)現(xiàn)根治與絕毛雙重效果。無嚴(yán)重并發(fā)癥。切口小，瘢痕不明顯。

[關(guān)鍵詞]腋臭；頂泌汗腺；根治術(shù)；內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀

[中圖分類號(hào)]R758.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）09-0911-03

腋窩難聞的氣味給患者本人及周圍人群帶來不快，甚至嚴(yán)重影響到人際交往、求職求學(xué)。因此，很多人求助醫(yī)院，以迄根治。治療腋臭的手術(shù)方法很多，包括腋毛區(qū)全層皮膚梭形切除，腋皺襞切開翻皮瓣修剪，微創(chuàng)負(fù)壓抽吸法，刮刀皮下搔刮法等[1-5]。隨著患者對(duì)手術(shù)瘢痕的關(guān)注度提高，近年來小切口微創(chuàng)方法得到廣泛應(yīng)用。負(fù)壓抽吸法或腋臭刮刀刮除法雖然切口小，但臨床醫(yī)師基本在盲視下操作，大汗腺是否完全切除不能確定，手術(shù)治療終點(diǎn)沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，因此，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。筆者應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)切除腋臭多年，獲得良好根治效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2006年7月至2012年3月，基隆長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院和廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院整形外科門診應(yīng)用內(nèi)視鏡旋切刀治療腋臭患者共830人，其中初次手術(shù)者683例，男性129例，女性554例，年齡9歲～46歲。隨訪時(shí)間3月～2年。

1.2 腋臭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[5]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血時(shí)間檢查；腋區(qū)無感染灶；女性避開月經(jīng)期；腋下無需備皮。

1.3.2 手術(shù)步驟：患者取仰臥位，上肢外展抱頭；肥皂液清洗術(shù)區(qū)；常規(guī)消毒鋪單；設(shè)計(jì)手術(shù)范圍（通常超出腋毛區(qū)1cm，參見圖1），切口選擇腋窩橫皺襞內(nèi)，長(zhǎng)度5mm。局部皮下腫脹麻醉（生理鹽水100ml，2%利多卡因注射液20ml，0.75%布比卡因注射液10ml，腎上腺素1 mg），每側(cè)皮下注射60ml。10分鐘后11號(hào)刀片切開，細(xì)長(zhǎng)組織剪皮下淺筋膜層次分離，形成腔隙。刨削刀從切口置入腔隙，按順序從切口遠(yuǎn)端到近端，扇面狀切削。

1.3.3 主機(jī)參數(shù)設(shè)置：選用Stryker公司的膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，主機(jī)轉(zhuǎn)速1800 rpm，雙向切削模式。

1.3.4 旋轉(zhuǎn)刨刀選擇：外套管孔無鋸齒，內(nèi)刀有齒。刨刀直徑分別為4 mm和5.5 mm。皮下脂肪薄，手術(shù)范圍小者，選用4 mm刀頭；皮下脂肪較厚或男性手術(shù)范圍較大者，選用5.5 mm刀頭，皮下脂肪基本切除后，改用4mm刀頭，以縮短手術(shù)時(shí)間。

1.3.5 負(fù)壓使用時(shí)機(jī)選擇：皮下脂肪薄者，選用直徑4 mm刀，切割時(shí)不使用負(fù)壓；皮下脂肪較厚，選用直徑5.5 mm刀，使用負(fù)壓（壓力 0.08 MPa），當(dāng)皮下脂肪層切除，基本成全厚皮時(shí)，改用4mm刀，關(guān)閉負(fù)壓。

1.3.6 手術(shù)終點(diǎn)判斷：設(shè)計(jì)術(shù)區(qū)范圍內(nèi)皮膚削薄為中厚皮，無毛囊，無汗腺，無皮脂腺，手術(shù)燈下透亮；輕輕拔毛，即可拔除；內(nèi)視鏡檢視皮片真皮面，無可見粉紅色大汗腺（可疑為頂漿汗腺者，帶保護(hù)套電極燒灼，聞及惡臭者即為頂泌汗腺，燒豬毛味者，排除為頂泌汗腺。此方法基本可以替代病理檢查）。參見圖2。

1.3.7 內(nèi)視鏡下檢查出血點(diǎn)，完善止血。沖洗腔隙，輕輕擠壓，排出皮片下積液。6-0 尼龍線縫合切口。術(shù)區(qū)間斷將皮片與皮下組織縫合3針，防止皮片滑動(dòng)錯(cuò)位。切口外涂抗生素藥膏，制作稍超出創(chuàng)面縱軸長(zhǎng)度的緊實(shí)紗布卷，6～8枚紗布卷，打包包扎。彈力繃帶適當(dāng)外固定。

1.3.8 術(shù)后照護(hù)：雙側(cè)上臂保持輕松自然下垂，肩關(guān)節(jié)避免劇烈活動(dòng)，術(shù)后5天拆除紗布卷，拆縫合線。拆線后1周內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)，循序漸進(jìn)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均約45 min，出血量極少。術(shù)后5天創(chuàng)面愈合，恢復(fù)基本正常生活。創(chuàng)面無感染，未發(fā)生皮膚壞死。隨訪期間腋部無異味，無復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)完全絕毛。手術(shù)瘢痕幾乎不可見或極細(xì)小痕跡。手術(shù)操作簡(jiǎn)便，自動(dòng)化，省力。術(shù)者可準(zhǔn)確判定手術(shù)終點(diǎn)。

3 討論

腋臭與腋下頂泌汗腺的數(shù)量、分泌狀態(tài)及局部細(xì)菌等因素有關(guān)。無論手術(shù)切除或激光破壞頂泌汗腺組織，還是肉毒桿菌毒素注射減少汗腺分泌，局部涂抹抑菌劑，都可以獲得減少異味效果。

肉毒桿菌毒素局部注射或涂抹抑菌劑等無創(chuàng)治療[6-7]，雖然效短，但簡(jiǎn)便易行，仍是腋臭患者群體的主流選擇。激光或電解等治療，因不能完全破壞汗腺，療效不佳，100%會(huì)復(fù)發(fā)[8-9]。

腋臭患者局部解剖及病理研究證實(shí)，頂泌汗腺主要分布于腋毛區(qū)域，分泌部肉眼清晰可辨，位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間淺層脂肪組織內(nèi)，并向真皮網(wǎng)狀層移行為導(dǎo)管部，被完整、堅(jiān)韌、不易刮除的膜狀結(jié)構(gòu)纏繞，與腋淺筋膜連接緊密[10]。只有完全切除腋部汗腺分泌部及導(dǎo)管部，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的根治。

腋毛區(qū)皮膚切除法，創(chuàng)傷大，瘢痕明顯，瘢痕增生者甚至影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，并且腋毛區(qū)外圍少量頂泌汗腺殘留，也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。腋皺襞切開，翻轉(zhuǎn)皮瓣，修剪皮下組織，制成真皮下血管網(wǎng)，大部分汗腺殘留，復(fù)發(fā)率100%；制成全厚皮，少量汗腺殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)；制成中厚皮，困難在于耗時(shí)，會(huì)剪破皮膚，對(duì)醫(yī)師的耐心是極大考驗(yàn)。

借鑒脂肪抽吸方法，腫脹麻醉下，小切口，抽脂針管刮吸，表皮挫傷明顯，治療終點(diǎn)僅依據(jù)拔毛試驗(yàn)或醫(yī)師感覺等極不可靠，無法實(shí)現(xiàn)真正根治。搔刮法，盲視下依靠醫(yī)師手感，基本可實(shí)現(xiàn)全厚皮程度，療效肯定。同樣存在真皮層頂漿汗腺殘留，大量運(yùn)動(dòng)后異味，也不能實(shí)現(xiàn)根本意義上的根治。表皮挫傷愈合后色素沉著明顯等。因方法局限，盲視下操作，治療終點(diǎn)不好判斷，無法達(dá)到根治。腋臭復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[11]，而一旦復(fù)發(fā)，患者要求再次手術(shù)，因術(shù)區(qū)瘢痕增生，再抽吸或搔刮非常困難。醫(yī)師多會(huì)知難而退，導(dǎo)致患者不滿。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)系統(tǒng)的旋切（刨）刀細(xì)小，刀片鋒利，用于高速切削骨骼，可以輕松切除脂肪及纖維結(jié)締組織，用于腋臭頂泌汗腺切除獲得良好效果，明顯提升患者生活質(zhì)量[12]。我們?cè)缙谇懈钚g(shù)中常規(guī)使用負(fù)壓吸引（壓力0.08 MPa），但用直徑5.5 mm刀頭時(shí)，偶發(fā)皮片吸入刀孔內(nèi)，導(dǎo)致皮膚局部破損。后期修正手術(shù)操作流程，當(dāng)皮下脂肪薄者，選用直徑4 mm刀，切割時(shí)不使用負(fù)壓，僅用于切割停頓時(shí)，刨刀鹽水沖洗；皮下脂肪較厚，選用直徑5.5 mm刀，接負(fù)壓吸引，當(dāng)皮下脂肪層切除，基本成全厚皮時(shí)，改用直徑4 mm刀，關(guān)閉負(fù)壓。如此，即不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也避免誤傷皮膚。操作過程中，依靠主機(jī)旋轉(zhuǎn)刀頭轉(zhuǎn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)高效切割，結(jié)合內(nèi)視鏡輔助，明確是否達(dá)到手術(shù)終點(diǎn)。內(nèi)視鏡輔助下，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確止血，避免術(shù)后血腫。6-0 Nylon縫合切口同時(shí)，做3處皮釘縫合，結(jié)合打包固定，防止皮膚移動(dòng)，避免皮膚皺褶、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后肩關(guān)節(jié)減少活動(dòng)5天，創(chuàng)面基本愈合，拆線后即可逐步肩關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，恢復(fù)基本正常生活。

總之，常規(guī)小切口腋臭根治術(shù)無法實(shí)現(xiàn)真正根治，而借助負(fù)壓吸引輔助內(nèi)視鏡旋轉(zhuǎn)刨刀技術(shù)可視下實(shí)現(xiàn)根治與絕毛雙重效果。無嚴(yán)重并發(fā)癥。瘢痕不明顯。值得推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Qian JG，Wang XJ. Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2010， 63（6）： 1003-1007.

[2]李弼偉，陶宏煒，王明軍.三種手術(shù)方法治療腋臭的對(duì)比[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009， 15（2）： 107-109

[3]馬博，任菲，梁國(guó)平.兩種美容術(shù)式治療腋臭的療效分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（1）：15-18.

[4]郭科，孫家明，馮曉玲，等.大汗腺盲視下刮除和直視下剔除兩種方式治療腋臭的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012， 21（2）： 203-205.

[5]Park YJ，Shin MS.What is the best method for treating osmidrosis[J]？Ann Plast Surg，2001， 47（3）： 303-309.

[6]Nakane T，Gomyo H，Sasaki I，et al. New antiaxillary odour deodorant made with antimicrobial Ag-zeolite （silver-exchanged zeolite）[J].Int J Cosmet Sci，2006，28（4）：299-309.

[7]王琳，高赫，魏麗巖，等.A型肉毒毒素注射治療腋窩多汗癥或伴腋臭癥[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志， 2009， 15（3）：173-175.

[8]Kim D，Kim J，Yeo H，et al. Treatment of axillary osmidrosis using a subcutaneous pulsed Nd-YAG Laser[J].Arch Plast Surg，2012，39（2）：143-149.

[9]張良.Ellman 射頻機(jī)治療腋臭48 例臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（11）：1812-1813.

[10]王摯，柳大烈，王晉煌，等.腋窩頂泌汗腺的應(yīng)用解剖與組織病理學(xué)觀察[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2011，17（3）： 212-215.

[11]陳國(guó)章.小切口腋臭根治術(shù)并發(fā)癥原因探討及其防治[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（3）： 369-370.

[12]Huang YH，Yang CH，Chen YH，et al. Reduction in osmidrosis using a suction-assisted cartilage shaver improves the quality of life [J].Dermatol Surg，2010，36（10）：1573-1577.

[收稿日期]2013-04-11 [修回日期]2013-05-10

編輯/張惠娟