老年性高血壓病的特點(diǎn)、治療對(duì)策及臨床意義

劉瑞敏

【摘要】 老年性高血壓是臨床上常見的老年慢性心血管疾病之一，是一種特殊類型的高血壓，其病程漫長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢。由于老年人對(duì)逐漸升高的血壓大多具有較高的耐受性，其臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，同時(shí)本病又伴有腦出血、腦血栓、腦栓塞、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率也越來(lái)越高，病死率極高，因此，加強(qiáng)老年高血壓病的防治具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 老年性；高血壓；治療對(duì)策；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年性高血壓是臨床上常見的老年慢性心血管疾病之一，是一種特殊類型的高血壓，其病程漫長(zhǎng)，病情進(jìn)展緩慢[1]。由于老年人對(duì)逐漸升高的血壓大多具有較高的耐受性，其臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，同時(shí)本病又具有腦出血、腦血栓、腦栓塞、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率也越來(lái)越高，病死率極高，因此，加強(qiáng)老年高血壓病的防治具有十分重要的意義。

1 老年性高血壓的臨床特點(diǎn)

1.1 以收縮壓增高為主 老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來(lái)越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。隨著年齡增長(zhǎng)，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。嚴(yán)重威脅老年人健康和生命，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分予以關(guān)注。

1.2 脈壓升高 脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。有關(guān)研究表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)。

1.3 血壓波動(dòng)大 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。

1.4 血壓晝夜節(jié)律異常 臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過(guò)20%（超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。

1.5 易發(fā)生體位性低血壓 體位性低血壓是指在改變體位為直立位3分鐘內(nèi)，收縮壓（SBP）下降>20mmHg或舒張壓（DBP）下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。

1.6 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為重要。

2 老年高血壓病的治療對(duì)策

應(yīng)遵循合理用藥、小劑量給藥、緩慢增量的原則，個(gè)體化用藥，避免驟然停藥，以免導(dǎo)致血壓反跳[2]。在無(wú)危險(xiǎn)因素及靶器官損害情況下，首選非藥物治療，通過(guò)調(diào)節(jié)飲食，適量運(yùn)動(dòng)等控制血壓。先選用單一種類的藥物，自小劑量起，密切觀察療效及不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整。

目前常用的抗高血壓藥物有6類：利尿降壓藥、鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體拮抗劑和α-受體拮抗劑。

應(yīng)用藥物聯(lián)合降壓治療有利于血壓在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)降至正常，并可減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意采用不同機(jī)理的降壓藥物，可選用利尿劑與其他幾種藥物間的聯(lián)合來(lái)增強(qiáng)療效，但需注意其對(duì)血鉀、血糖、血脂及血尿酸代謝方面的影響。目前多采用的聯(lián)合降壓方案為利尿劑與β-受體阻滯劑、利尿劑與ACEI或ARB的聯(lián)合，鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑、ACEI或ARB的聯(lián)合，用藥時(shí)應(yīng)注意從小劑量開始逐漸加藥，不可過(guò)度降壓，以免發(fā)生危險(xiǎn)，還要定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情及時(shí)合理地調(diào)整用藥，達(dá)到良好的降壓目的。

高脈壓和血壓波動(dòng)大的老年患者，可選擇具有降低動(dòng)脈僵硬度和改善大動(dòng)脈彈性的降壓藥物為治療策略。除ACEI、ARB、利尿劑、CCB外，硝酸酯類藥物對(duì)縮小脈壓差有一定的效果。對(duì)部分未控制的非杓型高血壓的治療采取在夜間睡前服用降壓藥物可達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的。

本病在治療上應(yīng)綜合考慮靶器官損害及并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素，以減少心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率為最終降壓目的，降壓目標(biāo)原則上應(yīng)將血壓降到患者的最大耐受水平，我國(guó)2010高血壓防治指南推薦80歲以上老年人的降壓目標(biāo)值為<150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)（ACCF）聯(lián)合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的2011年“老年高血壓專家共識(shí)”建議80歲以上患者收縮壓控制在140-145mmHg（如可耐受），避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg。

利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊侃.老年高血壓[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2] 龍繼平.老年高血壓病的防治[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，（19）.