醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中的問題及對策

李習(xí)哲

摘 要：我國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革對于我國的城鎮(zhèn)職工具有重大意義，但是在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管當(dāng)中還存在著很多的問題，對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該怎樣加以管理，才能夠有效避免統(tǒng)籌基金的流失，這是一個(gè)值得深究的問題。筆者在本文中就將針對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管當(dāng)中的問題和對策方面的相關(guān)內(nèi)容做出簡要的分析和探討，希望所得結(jié)果可以引起大家的關(guān)注和重視，也希望這篇文章能夠?yàn)橄嚓P(guān)領(lǐng)域提供可行的參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；監(jiān)管

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

當(dāng)今社會(huì)，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫(yī)療保障制度的改革，只有保證了城鎮(zhèn)職工的最基本醫(yī)療需求，才能夠促進(jìn)整個(gè)城鎮(zhèn)的發(fā)展，進(jìn)而存進(jìn)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展。我國在1994年開始在兩江實(shí)行醫(yī)療保障制度的改革試點(diǎn)工作，到了1998年就開始在全國的范圍內(nèi)正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并且在同年頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，到現(xiàn)在為止，經(jīng)過了十幾年的發(fā)展和努力，我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)在不斷地增加，這使醫(yī)療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規(guī)行為出現(xiàn)將是一個(gè)重要的問題。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理當(dāng)中存在的問題

1.1偽造虛假信息的誠實(shí)信譽(yù)問題

在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫(yī)囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規(guī)則享受參保人員的待遇，從而達(dá)到套取統(tǒng)籌基金的目的[2]。而有些醫(yī)院為了爭奪病源增加收益，即使發(fā)現(xiàn)了非參保人員冒充參保人員就醫(yī)的，也會(huì)視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續(xù)，但是患者本人卻不會(huì)一直呆在醫(yī)院，等到治療結(jié)束以后，患者再直接回家或繼續(xù)上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進(jìn)行治療；所謂偽造病例和醫(yī)囑，就是說參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員聯(lián)合在一起，利用醫(yī)?？ㄞk理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達(dá)到詐取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的目的，這是一個(gè)性質(zhì)比較嚴(yán)重的問題。

1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬

當(dāng)前，有很多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的藥品當(dāng)做是醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的藥品應(yīng)用，以此來套取醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫(yī)療項(xiàng)目，又想少花錢，而一些醫(yī)院為了吸收這一類的參?；颊?，從而加大自身的收益，就會(huì)做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現(xiàn)了以藥易藥的現(xiàn)象[2]。

1.3過度的醫(yī)療服務(wù)

目前有很多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)保住院患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，以此來為醫(yī)?；颊哂浬细嗟馁~目。分析來看，我國當(dāng)前有很多家醫(yī)院都把自家醫(yī)院醫(yī)生的收入和其所作的業(yè)務(wù)相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫(yī)生和患者之間的信息不能相互協(xié)調(diào)，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費(fèi)用將通過醫(yī)?；饋碇Ц?，因此就會(huì)產(chǎn)生一種不用花自己的錢的負(fù)面心理。而那些對參?；颊咛峁┻^度醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關(guān)，各種檢測和治療便應(yīng)用到了患者的身上，以此來增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的對策

2.1將醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)搬進(jìn)社區(qū)

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》當(dāng)中的第五條原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，筆者認(rèn)為，為了進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療管理服務(wù)，可以將醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)搬進(jìn)社區(qū)。因?yàn)樵谖覈鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對來說比較落后，很多醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)水平有限，因此不能夠更好地服務(wù)患者，也不能更好地實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診[3]。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門需要從以人為本的角度出發(fā)，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫(yī)療行為的監(jiān)管上，而是要更多地考慮社區(qū)門診和社區(qū)服務(wù)站的建設(shè)。同時(shí)再通過行政政策的有效干預(yù)等相關(guān)途徑，提高社區(qū)服務(wù)站醫(yī)務(wù)工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區(qū)衛(wèi)生院就醫(yī)，也就可以緩解參保人員就醫(yī)貴的情況，還能夠?qū)⒉∪诉M(jìn)行合理分流，一舉多得。

2.2完善費(fèi)用的結(jié)算辦法，控制費(fèi)用的支出

對于醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法是重要的管理手段。合理有效的結(jié)算辦法能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性調(diào)動(dòng)起來，這樣才能夠讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮出其最大的效益?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的第四條原則規(guī)定，要健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制。因此，筆者認(rèn)為需要對當(dāng)前的費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行完善，以此來控制費(fèi)用的支出情況。比如，醫(yī)院可以規(guī)定，按照病種付費(fèi)，或者按照住院的人次定額付費(fèi)，也可以重復(fù)住院減免付費(fèi)?？傊?，總結(jié)出合理的辦法來對待醫(yī)、保、患者三者之間的關(guān)系，才是最重要的。

2.3對社保誠信體系的建立

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的第七條原則規(guī)定：要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)工作。筆者認(rèn)為建立起社保誠信體系需要各個(gè)監(jiān)管部門的共同努力，是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)工作的具體表現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種互助共濟(jì)的人道主義，更是我國傳遞社會(huì)主義精神文明的一扇窗口，對于社會(huì)保險(xiǎn)誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預(yù)防欺詐行為的發(fā)生，對于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完善具有重要意義。

3.結(jié)語

本研究主要針對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中的問題和對策方面的相關(guān)問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當(dāng)?shù)靥峒傲艘恍┳约旱闹饔^看法。筆者認(rèn)為在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，監(jiān)管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監(jiān)管體制，不斷完善監(jiān)管條理對于整個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邢麗君.淺談定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)管[J].新疆農(nóng)墾經(jīng)濟(jì)，2011，12（08）：3214-3615.

[2]吳國揚(yáng).完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法[J].勝利油田黨校學(xué)報(bào)，2013，05（03）：2143-2144.

[3]陳偉.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的混合博弈[J].管理科學(xué)文摘，2012，24（05）：3258-3259.

[4]王小麗，范陽東.論醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2011，54（04）：6142-6143.