平鋪式無張力疝修補術(shù)治療成人嵌頓性腹股溝疝113例體會

朱寶書　申衛(wèi)紅

【摘要】 目的 評價無張力疝修補術(shù)在治療嵌頓性腹股溝疝的臨床效果。方法 回顧性分析2006年1月至2011年12月間用無張力疝修補術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝113例的臨床資料。結(jié)果 全組無一例因手術(shù)死亡。出現(xiàn)陰囊腫脹11例，予抬高陰囊及理療后好轉(zhuǎn)；切口淺層感染2例，經(jīng)抗感染及換藥后痊愈；排尿困難11例，予留置導(dǎo)尿管1-3d后好轉(zhuǎn)。隨訪15個月-7年，無疝復(fù)發(fā)，斜疝術(shù)后出現(xiàn)股疝1例，予再行無張力疝修補術(shù)。結(jié)論 對無腸管壞死、穿孔的嵌頓性腹股溝疝行無張力疝修補術(shù)是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝嵌頓疝；成年人；手術(shù)后并發(fā)癥 文章編號：1004-7484（2013）-09-4799-02

自Lichtenstein等于1989年提出無張力疝修補概念以來，無張力疝修補術(shù)逐漸成為國內(nèi)使用最多的術(shù)式，而對于腹股溝嵌頓疝是否適合無張力疝修補認(rèn)識不一。急性腹股溝嵌頓疝是外科常見病，且起病急，進展快，原則上需急診手術(shù)治療。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)具有術(shù)后局部疼痛、復(fù)發(fā)率高的缺點，而無張力疝修補術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，目前已成為腹股溝疝修補的首選術(shù)式。我院自2006年1月至2011年12月用平鋪式無張力疝修補術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝113例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組113例中，男性103例，女性10例；年齡22-87歲，平均59歲。其中右側(cè)78例，左側(cè)35例。嵌頓時間3-32h。內(nèi)容物：小腸85例，大網(wǎng)膜13例，乙狀結(jié)腸15例。并存其他疾病的病人共33例，包括高血壓、肥胖、腦梗死后遺癥、糖尿病、肝硬化、慢性支氣管炎及前列腺肥大等。

1.2 手術(shù)方法 確診后完成術(shù)前必要的檢查，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，給予抗生素預(yù)防性抗感染，有腸梗阻表現(xiàn)者給以胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管。采用腰硬聯(lián)合麻醉，均用德國蛇牌聚丙烯平鋪式補片。取平行于腹股溝韌帶上方1cm斜行切口，上端在腹股溝韌帶中點上方1cm，下端止于恥骨結(jié)節(jié)，切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口。在外環(huán)的頂端向上切開腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜下間隙，向內(nèi)達(dá)腹直肌鞘外側(cè)緣，向下顯露腹股溝韌帶，包括內(nèi)環(huán)口周圍2-3cm及恥骨結(jié)節(jié)下約2cm，以能容下補片。游離疝囊至內(nèi)環(huán)口并切開檢查內(nèi)容物有無壞死，切開疝囊時，注意疝囊內(nèi)液體的顏色，并用吸引器及時吸出，以免液體污染手術(shù)野，確認(rèn)疝內(nèi)容物無壞死后放回腹腔，注意檢查其遠(yuǎn)近端腸管有無壞死，仔細(xì)探查有無騎跨疝。如疝囊較小予以高位縫合結(jié)扎；如疝囊較大，則自中間離斷、近端疝囊游離至高位后縫合結(jié)扎，遠(yuǎn)端充分止血后曠置。游離精索，如內(nèi)環(huán)口較大，可結(jié)節(jié)縫合修復(fù)其周圍腹橫筋膜數(shù)針，使內(nèi)環(huán)口容納1指尖，于其后方置入補片，補片放置要平整，補片內(nèi)下方剪成與腹股溝管內(nèi)側(cè)腳一致的圓弧形，外上方剪成燕尾狀的兩尾頁，上方較寬（2/3），下方較?。?/3），周圍縫合固定。向下要超過恥骨結(jié)節(jié)1-2cm，向上超過腹橫肌、腹內(nèi)斜肌弓狀下緣4-5cm，精索處網(wǎng)片尾端交叉縫合固定于腹股溝韌帶，外下與腹股溝韌帶縫合。網(wǎng)片縫合固定后，必須保持松弛狀態(tài)，呈圓頂狀。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3-5d。切口用沙袋壓迫以減少滲血、滲液。抬高陰囊以減輕陰囊水腫。

2 結(jié)果

全組僅2例淺層切口感染，無一例因手術(shù)死亡。術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹11例（9.7%），予抬高陰囊、穿刺抽吸及理療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后排尿困難11例（9.7%），予留置導(dǎo)尿管1-3d后好轉(zhuǎn)；切口淺層感染2例（1.7%），經(jīng)抗感染及換藥后痊愈。本組病例隨訪15個月-7年，無復(fù)發(fā)病例，但1例斜疝術(shù)后1年出現(xiàn)股疝，予再行無張力疝修補術(shù)，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥之一，我院收治的所有疝患者中占6%.我院面對的是農(nóng)村基層，由于對腹股溝疝的認(rèn)識及經(jīng)濟條件的限制，相當(dāng)一部分病人是在疝發(fā)生嵌頓時才來醫(yī)院手術(shù)治療。對于嵌頓疝，如手法復(fù)位不能成功，必須急診手術(shù)，如果疝內(nèi)容物壞死，局部污染嚴(yán)重，僅行疝囊高位結(jié)扎，不強調(diào)做修補；如果疝內(nèi)容物無壞死，應(yīng)盡量行修補術(shù)，若不修補，很容易復(fù)發(fā)，增加患者的痛苦，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)疝修補術(shù)存在著一個共同缺陷，即修補部位的張力問題，把處于正常位置而又不是相同的組織結(jié)構(gòu)作強行拉攏、縫合，張力很大，除會導(dǎo)致病人局部不適外，更可怕的是造成局部組織缺血，膠原分解增加，導(dǎo)致腱膜韌帶的即時或延時撕裂，造成新的缺損，易導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，不符合外科手術(shù)的原則。而且當(dāng)疝發(fā)生嵌頓后，局部組織水腫明顯，解剖層次欠清；老年病人腹壁薄弱，后壁缺損大，特別是復(fù)發(fā)疝病人，進行組織修補是比較困難的。無張力疝修補術(shù)能做到正常解剖層次的對合，且對合不具有張力，符合機體生理。無張力疝修補術(shù)減少了疝的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率為7%-10%，而無張力疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率為0.15%-3.4%。目前無張力修補術(shù)已成為選擇性腹股溝疝修補的首選術(shù)式。急性嵌頓性腹股溝疝病人因局部組織水腫明顯，術(shù)后可能因水腫消退使補片皺縮、移位而致疝復(fù)發(fā)。切口中的滲出物污染疝囊，術(shù)后發(fā)生切口感染率較高，且一旦發(fā)生切口感染，有可能導(dǎo)致修補失敗，須再次手術(shù)。所以，有部分學(xué)者認(rèn)為對急性嵌頓性腹股溝疝病人慎用無張力修補術(shù)。但隨著對腹股溝區(qū)解剖及疝發(fā)生原理的深入認(rèn)識和醫(yī)學(xué)材料科學(xué)的不斷發(fā)展，目前無張力修補材料為聚丙烯單絲編織，具有良好的組織相容性、大孔性，其網(wǎng)孔大于10um，中性粒細(xì)胞能自由通過，具有較好的抗感染能力。目前無張力疝修補術(shù)已較廣泛應(yīng)用于無腸管壞死、穿孔的腹股溝嵌頓疝病人，可以避免復(fù)發(fā)和再次嵌頓的風(fēng)險。通過我們的觀察，無腸管壞死、穿孔的嵌頓疝行平鋪式無張力修補術(shù)與擇期手術(shù)相比，其出現(xiàn)并發(fā)癥的比例相當(dāng)，治療效果滿意。

對嵌頓疝行平鋪式無張力疝修補的直接并發(fā)血腫或水腫、精索靜脈曲張、缺血性睪丸炎或睪丸萎縮、腹股溝神經(jīng)損傷。為了減少切口感染、陰囊積液及術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，我們認(rèn)為以下手術(shù)要點可供參考：

3.1 積極術(shù)前準(zhǔn)備，糾正水、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后繼續(xù)維持3-5d。

3.2 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，用紗布保護疝囊周圍組織，用吸引器及時吸出疝囊內(nèi)液體，減少切口污染。

3.3 術(shù)中應(yīng)用電刀電凝止血，剝離疝囊、游離精索要輕柔、仔細(xì)，避免損傷精索血管；重建內(nèi)、外環(huán)時大小要合適，較大疝囊可予中間橫斷，遠(yuǎn)端充分止血后曠置，不做剝離，以減少創(chuàng)面，減少術(shù)后陰囊水腫。而一旦發(fā)生陰囊血腫，經(jīng)臥床抬高陰囊、局部抽吸或局部理療多可痊愈。手術(shù)中盡量避免神經(jīng)損傷，如果一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷，應(yīng)將其抽取至高位并完整切除，可避免術(shù)后局部疼痛。

3.4 術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫切口處6-8h是減輕陰囊水腫的必要預(yù)防措施。如果疝嵌頓時間久，切口水腫、滲出較多，可于腹外斜肌腱膜下放置乳膠引流條，1-2天后取出。

3.5 采用聚丙烯補片，因其具有良好的組織相容性和良好的抗感染性。我們均采用德國蛇牌聚丙烯平片。

3.6 補片放置要平整，要縫合在周圍堅韌、不水腫的健康的筋膜上，防止補片皺縮游走，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.7 補片的最下端縫合于恥骨結(jié)節(jié)上，并超過恥骨結(jié)節(jié)1-2cm。

3.8 術(shù)中必須正確判斷腸管的生機，對于腸管已壞死、穿孔的病例，僅行疝囊高位結(jié)扎，不主張做修補。

3.9 有報道認(rèn)為，無論急診手術(shù)還是擇期手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)的原因80%是腹內(nèi)壓增高引起的，術(shù)后要積極治療慢性咳嗽、便秘、前列腺增生及腹水等可能引起腹內(nèi)壓增高的疾病，減少復(fù)發(fā)機會。本組患者中，雖然部分患者有前列腺增生、慢性支氣管炎、糖尿病、肝硬化、便秘等病史，但術(shù)后積極請有關(guān)科室會診，積極治療相關(guān)疾病，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)者。僅1例斜疝術(shù)后1年出現(xiàn)股疝，予再行無張力疝修補術(shù)后痊愈。

目前我國疝外科技術(shù)規(guī)范化進程尚遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。城市和鄉(xiāng)村，相同級別的醫(yī)院之間，不同級別的醫(yī)院之間的外科技術(shù)操作方面還存在較大差異，對嵌頓疝是否行一期無張力疝修補也意見不一。通過本組資料顯示，對于無疝內(nèi)容物壞死的腹股溝嵌頓疝行平鋪式無張力疝修補術(shù)并不增加切口感染和手術(shù)死亡率，且具有術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點。平鋪式疝修補所用補片經(jīng)濟、實惠，價格較為便宜，操作方法較為簡單，容易接受并學(xué)會，其應(yīng)用于無內(nèi)容物壞死的嵌頓性腹股溝疝是安全、有效、可行的，特別適合基層醫(yī)院。當(dāng)然，也可能我們所做的例數(shù)太少，隨訪觀察的時間尚短，有待進一步隨訪和總結(jié)。

參考文獻

[1] Robbins AW，Rutkow IM.Mesh plugs repair and hernia surgery [J].Surg Clin North Am，1998，78：1007-1023.

[2] 王新宇，李曙光，董錫鈞.疝環(huán)充填式修補法在腹股溝疝的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2003，3（4）：341-342.

[3] 韋曉遠(yuǎn)，莫世園，等.成人嵌頓性腹股溝疝無張力修補術(shù)168例體會[J].腹部外科雜志，2010，23（6）：359-360.