腹膜透析聯(lián)合血液透析治療終末期腎病

腹膜透析(PD)是以腹膜充當透析膜清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的腎臟替代治療方法。PD雖早期療效突出，但腹膜本身系生物膜，極易受損。PD患者多因腹膜功能減退而放棄PD治療轉為血液透析(HD)。如何處置有PD適應證但腹膜溶質清除功能下降的患者，是臨床關注的熱點問題?；颊吒鼓ひ后w超濾正常，透析液出超量多，但溶質清除明顯下降，常伴皮膚瘙癢、頑固性高血壓、心功能不全、不安腿綜合征及貧血等一系列的透析不充分癥狀，此時大多數(shù)轉為HD，但部分患者一時無法適應，或由于種種原因難以接受HD。本研究通過回顧性分析長期行PD治療的患者，其透析效能下降后改用PD聯(lián)合HD(PHD)模式治療，觀察其臨床癥狀及相關指標的變化，探討PHD臨床效能及相關適應證，旨在為PD透析效能下降的患者提供新的治療模式。

對象和方法

研究對象2002年8月至2011年5月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所行PD治療后轉為維持性PHD治療的患者11例?；颊呔哂幸韵绿攸c：(1)溶質清除不充分。尿素清除指數(shù)(Kt/V)≤1.7，每周肌酐清除率(Ccr) ≤50 L/1.73m2；(2)臨床合并以下癥狀：水腫、皮膚瘙癢、頑固性高血壓、心功能不全、不寧腿綜合征、失眠，惡心、嘔吐及納差等消化道癥狀；(3)行動障礙(3例因高齡、1例合并有膀胱癌活動障礙)；(4)有強烈的PD愿望。所有患者均采用規(guī)范化透析劑量，即根據(jù)患者體表面積及殘余腎腎小球濾過率計算透析劑量(PDV)[1]。所有患者均使用美國Baxter公司生產(chǎn)的葡萄糖透析液。

處方方法

透析 PD：5～6 d/周的腹膜透析，換液2～4次/d，PDV 4 000～8 000 ml/d；HD：1～2次/周，其中4例患者2次/周，1例患者血液透析濾過(HDF)1次/周，4 h/次(表2)。血管通路采用動靜脈內(nèi)瘺。

輔助治療 根據(jù)患者的血紅蛋白(Hb)情況和是否鐵缺乏常規(guī)應用促紅素和鐵劑，維持Hb 100～110 g/L。根據(jù)鈣磷、全段甲狀旁腺素(iPTH)水平常規(guī)應用碳酸鈣和骨化三醇調(diào)整鈣磷代謝紊亂。

臨床觀察指標按照標準公式計算Kt/VPD和Ccr及Kt/VHD(按Daugirdas 公式計算)?？侹t/V的計算公式：根據(jù)每周HD的次數(shù)不同采用不同的公式計算[2]；監(jiān)測患者的血壓、體重、Hb、白蛋白(Alb)、甲狀旁腺素。HD前、后的尿素氮、血清肌酐，超濾量，透析后體重，HD尿素下降率。

統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者的一般情況本組患者中男性8例(72.7%)，女性3例(27.3%)。年齡50.6±16.5歲(23～74歲)；持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)的時間3.1±1.2(1.2～4.4)年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎9例(81.8%)，糖尿病腎病2例(18.2%)。所有患者PHD前均未發(fā)生過腹膜炎。PHD前的尿量286.4±419.6 ml/d(0～1 200 ml/d)，其中4例無尿、5例少尿、2例尿量正常。采用PHD的原因有溶質清除不充分、容量超負荷及高齡且行動不便。PHD前的每周Kt/V 1.54±0.2，Ccr 40.9±11.1 L/(Week·1.73m2)(表1)。

表1 11例患者的一般情況

PHD預后1例患者因高齡同時行動不便經(jīng)PHD治療36月后死于肺部感染，1例患者因PD管破裂改成HD，其余9例患者繼續(xù)維持性PHD。PHD持續(xù)治療6～12月的患者3例(27.2%)，13～36月4例(36.4%)，>36月的4例(36.4%)(表2)。

PHD療效分析本組患者經(jīng)PHD治療后食欲改善，飲食限制減少，所有患者的不寧腿癥狀得以改善，皮膚瘙癢不同程度減輕，1例心功能不全的患者經(jīng)PHD治療后心功能得以改善。表3示本組患者PHD治療前后臨床狀態(tài)改變，除透析狀況明顯改善外，貧血及血漿蛋白均呈上升趨勢。

表2 11例患者的透析狀況及預后

表3 PHD治療前后的臨床表現(xiàn)、實驗室指標及用藥

討 論

隨著生活條件不斷改善，醫(yī)保政策的放寬和普及，ESRD患者治療的目標不單單是延長患者的生命，而是進一步提高患者的生活質量(QOL)，達到回歸社會之目的。由于PD具有保護殘余腎功能(RRF)優(yōu)點，可以居家治療，所以患者的QOL較HD高，但當PD患者的RRF逐漸減少或喪失后，透析充分性也明顯下降，出現(xiàn)透析不充分的癥狀。此時如何調(diào)整透析處方及選擇適當?shù)耐肝龇绞绞俏覀兣R床上常需要面臨的棘手問題。

PHD的臨床適應證Fukui等[3]將PHD主要用于由于RRF喪失后導致溶質和水分清除不足的PD患者。PHD的適應證包括透析劑量不足、容量超負荷、蛋白質丟失導致的低蛋白血癥等。對于需要≥2次/周的HD患者；腹膜平衡試驗為高轉運的患者；或者將來可能由于包裹性腹膜硬化導致腹膜失功的患者不適合PHD。但隨著PHD的廣泛應用，其適應證也有進一步擴大趨勢。PHD可以作為PD和HD的一種過渡橋梁。常用的PHD起始治療標準是每周Ccr≤50 L/1.73m2，每周Kt/V≤1.7(K/DOQI 2006指南)[4]。指南指出如患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、貧血、高鉀血癥或容量負荷過多，需考慮調(diào)整透析劑量和選擇PHD治療模式。本文通過總結本中心的PHD患者臨床特點，指出其具體適合的人群。

本組患者具有以下特點：(1)3例為高齡患者，因居住樓層較高，且行動不便，因此無法接受3次/周的常規(guī)HD治療，同時高齡患者每次HD需2～3名家屬陪同及照顧，而PHD每周僅一次HD，同時聯(lián)合PD，既達到了充分透析，同時僅需往返醫(yī)院一次，從而減輕了家屬的護理負擔。(2)本組中的部分患者仍在工作，這部分患者可每周末行HD一次，PHD既不影響其日常生活和工作，也增加透析充分性。(3)多數(shù)患者喜歡飲水，日間難以自如的控制攝入的水分量，這部分患者可每日繼續(xù)行PD超濾脫水，同時1次/周HD增加小分子物質的清除。本組患者的PD超濾良好，在PHD后液體的出超量仍有1 150.0±384.7 ml/d。(4)多數(shù)患者因為已經(jīng)習慣了PD的居家生活模式，不愿意完全更換為HD，此時可以采用PHD治療。對于長期自我管理的PD患者，可每周停止PD換液一天，提高QOL。Hashimoto等[5]參照Laupacis等[6]QOL評分方法比較6例患者PHD治療前后的QOL變化，由PHD前的124.2±26.1升至PHD后的141.7±20.1(P<0.01)。另外PHD患者有一天不進行透析換液操作、同時尿毒癥癥狀也得以控制、溶質清除率的增加等均有助于提高患者的QOL[6]。隨著生活水平的提高，ESRD患者不再單純追求生存下去，而是追求更高QOL，甚至可以回歸社會工作。而PHD將兩種治療模式的優(yōu)點有機地結合起來，發(fā)揮了更大的作用。所以我們認為PHD更適合于高齡患者，透析不充分者尤其是溶質清除不佳者，有強烈的PD愿望且腹膜超濾良好的患者。

PHD的臨床療效PHD治療模式于1996年首次提出。該治療模式的患者可以繼續(xù)CAPD，維持日常生活，同時聯(lián)合1次/周的HD來增加溶質和水分的清除[7，8]。最常用的PHD模式是5～6 d/周的PD，同時聯(lián)合1次/周的HD或HDF。HD的時間是4～5 h/次，多采用高通量透析濾器[3]。2003年3月在日本舉行的國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)會議討論了日本的PHD經(jīng)驗，提出“補充透析治療”和“PD+HD聯(lián)合治療”的概念。據(jù)日本資料統(tǒng)計，在2002年約有600例(5.5%)PHD患者，而截至2005年有近1 000例(10.5%)PHD患者[9]。但PHD治療的臨床療效如何及其臨床上更適合哪些患者，尚未見相關研究。

Kawanishi等[10，11]報道一組PHD患者14%～29%患者存在不寧腿、皮膚瘙癢、外周神經(jīng)病變等透析不充分的表現(xiàn)，在PHD治療3月后上述癥狀明顯改善。

本組患者在PHD治療后，食欲改善，飲食限制減少，可正常進水；所有患者的不寧腿癥狀得以改善，皮膚瘙癢不同程度減輕。文獻報道PHD治療可達到以下作用：(1)提高小分子物質的清除率；(2)穩(wěn)定容量負荷。Kawanishi等[12]報道12例患者的總每周Kt/V由最初的1.61±0.19增至PHD 6月時的2.05±0.25。Kawanishi等[13]再次報道23例PHD患者在治療6月后，每周Kt/V由1.55±0.4升至2.27±0.43，每周Ccr由42.0±7.7 L/1.73m2升至60.3±9.2 L/1.73m2(P<0.001)。Nakamoto等[14]報道了7例PHD治療患者，經(jīng)PHD治療后CCr 由 45±2 L/1.73m2升至66±7 L/1.73 m2，同時超濾率也有所增加，本組患者透析充分性得以明顯的改善。小分子物質清除率的指標明顯提高。每周Kt/V由1.54±0.2提高至1.96±0.4(P<0.05)；營養(yǎng)指標如Alb由39.4±4.1 g/L升至 40.7±3.8 g/L；Hb由86±10 g/L升至96±13 g/L(P<0.05)；患者的心血管系統(tǒng)功能得以改善：1例心功能不全的患者PHD后得以改善。PHD治療后高血壓更加容易控制，PHD前后收縮壓152.8±21.9 mmHgvs149.6±27.2 mmHg，舒張壓 96.6±16.3 mmHgvs88.6±10.0 mmHg(P>0.05)；且減少了降壓藥物的應用種類(3.2±1.5種vs2.2±1.5種，P>0.05)；Hoshi等[15]報道促紅細胞生成素(EPO)劑量由PHD前的5 500±600 IU減少到PHD后的5 000±600 IU。McIntyre[16]報道一組PHD患者經(jīng)過1年的治療后平均動脈壓無明顯變化，降壓藥的種類明顯減少，由3～5種減至1～2種(P<0.05)。本組患者EPO需要量在PHD后也明顯減少，但差異無統(tǒng)計學意義。

降低醫(yī)療費用ESRD患者不斷增加，給患者和政府帶來沉重的經(jīng)濟負擔，而PHD是既能保證透析質量又能減輕經(jīng)濟負擔的透析方式。文獻表明，PD可達到和HD相似的臨床效果、生命質量、生存率，且其醫(yī)療費用普遍低于HD[17]。在許多國家，2例PD患者的治療費用與1例HD患者的治療費用相當[18]。日本的PHD治療費用接近或低于HD，而我國HD費用略高于PD。根據(jù)國際標準透析劑量HD 145次/年和PD 1 376袋/年計算，HD和PD的人均直接醫(yī)療費用分別為8萬元和7萬元左右[19]。本組患者PHD前多為PD4次/d，按照PD液39.8元/袋計算，一年的PD費用約 58 108 元。而PHD治療后，患者PD 2～3次/d，一年的PD費用約29 504～43 581元，加上1次/周HD(按400元/次計算)的總費用約49 854～64 381元，這表明PHD治療并未增加患者的經(jīng)濟負擔。

結論：PHD是一種將PD和HD的優(yōu)勢有機結合的新型的治療方式。符合國情、具臨床應用推廣價值，PHD可達到增加溶質的清除和獲得良好的超濾的目標，從而改善患者的癥狀，提高QOL和生存率。我們認為PHD更適合于高齡患者、透析不充分尤其是溶質清除不佳者、有強烈的PD愿望且腹膜超濾良好的患者。

1 俞雨生,周巖,張炯,等.根據(jù)殘余腎功能狀態(tài)計算腹膜透析患者透析劑量的臨床研究.腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(2):115-120.

2 Agarwal M,Clinard P,Burkart JM.Combined peritoneal dialysis and hemodialysis:our experience compared to others.Perit Dial Int,2003,23(2):157-161.

3 Fukui H,Arizono K,Kimura Y，et al.Indication and application of PD+HD combination therapy from a survey of Japanese experts.Jin to Touseki 2002;53:20-24.(in Japanese).

4 Peritoneal Dialysis Adequacy Work Group.Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy.Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1):S98-S129.

5 Hashimoto Y,Matsubara T.Combined peritoneal dialysis and hemodialysis therapy improves quality of life in end-stage renal disease patients.Adv Perit Dial,2000,16:108-112.

6 Laupacis A,Muirhead N,Keown P,et al.A disease-specific questionnaire for assessing quality of life in patients on hemodialysis.Nephron,1992,60(3):302-306.

7 Ota K.Why is PD + HD combination therapy necessary?Touseki Care 2001;7:18-19.(in Japanese).

8 Arizono K,Matsuoka K,Miyamoto T，et al.Examination of the utility for PD+HD combination therapy.Jin to Touseki 1999;47:65-69.(in Japanese).

9 Kawanishi H,McIntyre C.Complementary use of peritoneal and hemodialysis:therapeutic synergies in the treatment of end-stage renal failure patients.Kidney Int,2008,Suppl(108):S63-S67.

10 Kawanishi H,Hashimoto Y,Nakamoto H,et al.Combination therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis.Perit Dial Int,2006,26(2):150-154.

11 Kawanishi H,Moriishi M.CClinical effects of combined therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis.Perit Dial Int,2007,27(Suppl 2):S126-S129.

12 Kawanishi H,Moriishi M,Katsutani S,et al.Hemodialysis together with peritoneal dialysis is one of the simplest ways to maintain adequacy in continuous ambulatory peritoneal dialysis.Adv Perit Dial,1999,15:127-131.

13 Kawanishi H,Moriishi M,Tsuchiya S.Evaluation of dialysis dose during combination therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis.Adv Perit Dial,2007,23:135-139.

14 Nakamoto H,Shimada Y,Kanno T,et al.Role of platelet factor 4-heparin complex antibody (HIT antibody) in the pathogenesis of thrombotic episodes in patients on hemodialysis.Hemodial Int,2005,9(Suppl 1):S2-S7.

15 Hoshi H,Nakamoto H,Kanno Y,et al.Long-term follow-up of patients treated with a combination of continuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis.Adv Perit Dial,2006,22:136-140.

16 McIntyre CW.Bimodal dialysis:an integrated approach to renal replacement therapy.Perit Dial Int,2004,24(6):547-553.

17 汪濤.第十一屆國際腹膜透析會議總結.中國血液凈化,2006:5(11):761.

18 Yu AW,Chau KF,Ho YW,et al.Development of the “peritoneal dialysis first” model in Hong Kong.Perit Dial Int,2007,27(Suppl 2):S53-S55.

19 肖月,隋賓艷,趙琨.我國終末期腎病現(xiàn)狀及透析技術的應用、費用及支付情況分析.中國衛(wèi)生政策研究,2011,5:(4)29-33.