血清白蛋白是良好的預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍截肢風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用的臨床指標(biāo)

石鴻雁，許樟榮*，姜玉峰，李 翔，王玉珍，蘭 穎，劉建琴

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血清白蛋白是良好的預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍截肢風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用的臨床指標(biāo)

石鴻雁1，許樟榮1*，姜玉峰2，李 翔2，王玉珍2，蘭 穎2，劉建琴2

（1安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍306臨床學(xué)院，北京 100101；2解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科、糖尿病中心，北京 100101）

回顧分析糖尿病足潰瘍（DFU）患者的臨床特點(diǎn)及治療結(jié)局，探討血清白蛋白（ALB）水平對(duì)DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用的影響。收集2008年1月1日至2012年12月31日收治的789例DFU患者，根據(jù)血清ALB水平分為3組：＜30g/L為中重度低蛋白血癥組（＝83）；30～35g/L為輕度低蛋白血癥組（＝163）；≥35g/L為ALB正常組（＝543）。按治療結(jié)局分為截肢組（＝171）、非截肢組（＝603）、死亡組（＝15）。比較不同ALB水平患者的臨床資料、截肢率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。DFU患者總截肢率為21.7%，死亡率為1.9%。在所有截肢中，大截肢（踝及踝以上截肢）占22.8%，小截肢（踝以下截肢占11.7%、截趾占65.5%）占77.2%。DFU患者平均住院時(shí)間30d，住院費(fèi)用26 610元。DFU截肢患者平均住院時(shí)間49d，住院費(fèi)用49456元。輕度低蛋白血癥和中重度低蛋白血癥患者的截肢率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別是ALB正常組的2.0，1.2，1.7倍和2.9，1.5，2.3倍。logistic回歸分析顯示，Wagner分級(jí)、重度感染是截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB是獨(dú)立保護(hù)因素。隨著ALB水平的升高，截肢率逐漸下降、住院天數(shù)逐漸縮短、住院費(fèi)用逐漸減少。ALB水平與DFU患者的截肢密切相關(guān)，是良好的預(yù)測(cè)DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用的臨床指標(biāo)。

糖尿??；截肢術(shù)；糖尿病足；血清白蛋白；醫(yī)療費(fèi)用

糖尿病足病患者截肢率高，住院時(shí)間長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。2010年中國糖尿病截肢率調(diào)查顯示，糖尿病足截肢占非創(chuàng)傷截肢的39.5%，截肢患者的平均住院日為33d，住院費(fèi)用26138元[1]。營養(yǎng)狀態(tài)作為疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，已被用于臨床工作中。文獻(xiàn)表明，營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致住院患者諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高[2]、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加[3]、生活質(zhì)量降低[4]。血清白蛋白（albumin，ALB）被認(rèn)為是反映營養(yǎng)狀況及慢性疾病危重程度的指標(biāo)之一，是臨床常用的營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，低蛋白血癥與患者的住院時(shí)間長短及病死率密切相關(guān)[5]。本文探討了不同ALB水平與糖尿病患者截肢率、住院天數(shù)及住院費(fèi)用的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2008年1月1日至2012年12月31日解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心的789例因糖尿病足病住院患者，男性496例（占62.9%），女性293例（占37.1%），年齡（65.7±11.2）歲。糖尿病病程中位數(shù)150（84～232）個(gè)月，足病病程中位數(shù)1（1～4）個(gè)月。糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）為（8.4%±2.2%），ALB為（36.7±5.2）g/L。按照患者治療結(jié)局分為非截肢組（＝603）、截肢組（＝171）和死亡組（＝15；因死亡組例數(shù)較少，本文未予以單獨(dú)分析）。

1.2 方法

1.2.1 檢查及治療 所有患者入院后接受詢問病史、體檢，臨床資料包括年齡、性別、糖尿病病程、足病病程；次日空腹抽取肘靜脈血，測(cè)定血常規(guī)、血脂、血糖、HbA1c、肝功能、腎功能等。采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）等指標(biāo)。HbA1c測(cè)定采用美國普萊莫斯PDQ PLUS全自動(dòng)HbA1c分析儀；所有的生化指標(biāo)都參加了原國家衛(wèi)生部常規(guī)生化室間質(zhì)評(píng)。根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估結(jié)果，制定降糖、改善循環(huán)、血管重建、抗感染和創(chuàng)面換藥清創(chuàng)等診治方案。

1.2.2 疾病分級(jí) 糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers，DFU）分級(jí)按照Wagner分級(jí)。感染嚴(yán)重程度分級(jí)采用美國感染學(xué)協(xié)會(huì)的DFU感染分級(jí)。以上均由解放軍第306醫(yī)院糖尿病足病?？漆t(yī)師判斷、分級(jí)。

1.2.3 ALB分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ALB水平，將患者分為3組：ALB＜30g/L為中重度低蛋白血癥組（＝83）；30～35g/L為輕度低蛋白血癥組（＝163）；≥35g/L為ALB正常組（＝543）。比較各組DFU患者的截肢率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 糖尿病足病住院時(shí)間及費(fèi)用情況

平均住院時(shí)間30.0（17.5?40.0）d，平均住院費(fèi)用26 610（15 202?58 686）元。非截肢組住院時(shí)間24.5（14.0?40.0）d，住院費(fèi)用21 434（12 946?42 101）元。截肢組住院時(shí)間49.0（36.0?84.0）d，住院費(fèi)用49 456（37 659?99 614）元。

2.2 截肢及死亡情況

共171例截肢患者，占足病患者的21.7%，其中截趾112例（占14.2%），踝下截肢20例（占2.5%），踝及踝上截肢39例（占5.0%）。所有截肢患者中，截趾、踝下截肢、踝及踝上截肢分別占65.5%，11.7%和22.8%。死亡15例，占足病患者的1.9%。

2.3 截肢組和非截肢組的臨床特征及營養(yǎng)狀況比較

與非截肢組比較，截肢組白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（percentage of neutrophil，N）、HbA1c、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、TC、HDL-C、LDL-C、ALB、住院費(fèi)用更高，住院時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，表1）。

2.4 不同ALB水平的DFU患者臨床特征、住院情況及截肢率

不同ALB水平的糖尿病足病患者的年齡、糖尿病病程和足病病程無明顯差異（＞0.05），HGB、血脂和HbA1c水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001，表2）。各組的ALB水平與感染嚴(yán)重程度、截肢率和醫(yī)療費(fèi)用呈反比。隨著ALB的升高，總截肢率、小截肢（截趾及踝以下截肢）率及大截肢（踝及踝上截肢）率逐漸下降，住院天數(shù)及住院費(fèi)用逐漸減少。

表1 DFU患者臨床特征及住院情況

DM: diabetes mellitus; DFU: diabetic foot ulcer; WBC: white blood cell; HGB: hemoglobin; N: percentage of neutrophil; HbA1c: glycated hemoglobin A1c; ALB: albumin; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein-cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein-cholesterol; BUN: blood urea nitrogen; Cr: creatinine. Compared with amputation group,*＜0.05,**＜0.01,***＜0.001

表2 不同ALB水平的DFU患者臨床特征、住院情況及截肢率

ALB: albumin; DM: diabetes mellitus; DFU: diabetic foot ulcer; WBC: white blood cell; HGB: hemoglobin; N: percentage of neutrophil; HbA1c: glycated hemoglobin A1c; TC: total cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C: high-density lipoprotein-cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein-cholesterol; BUN: blood urea nitrogen: Cr: creatinine. Compared among three groups,***＜0.001

2.5 截肢與臨床資料的回歸分析

以截肢為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（年齡、WBC、HGB、N、HbA1c、ALB、TC、TG）進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示ALB（＝0.001，OR＝0.942，95% CI：0.908?0.977）是DFU患者截肢的獨(dú)立保護(hù)因素，Wagner4級(jí)（＜0.001，OR＝3.03，95%CI：2.06?4.46）、Wagner5級(jí)（＜0.032，OR＝4.6，95%CI：1.41?19.17）、重度感染（＜0.001，OR＝2.72，95% CI：1.812?4.07）是DFU患者截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.6 相同Wagner分級(jí)和感染程度下，不同ALB水平DFU患者的截肢率、住院費(fèi)用及住院天數(shù)

相同Wagner分級(jí)和感染程度下，隨著ALB水平增加，截肢率及住院費(fèi)用逐漸降低，住院天數(shù)縮短（表3，表4）。

表3 相同Wagner分級(jí)下不同ALB水平患者截肢率及住院情況

ALB: albumin

表4 相同感染程度下不同ALB水平患者截肢率及住院情況

ALB: albumin；DFU: diabetic foot ulcer

3 討 論

本研究DFU患者截肢率為21.7%，其中小截肢132例（77.2%），大截肢39例（22.8%），小截肢率高于2010年中國城市糖尿病截肢調(diào)查數(shù)據(jù)（65.7%），而大截肢率明顯低于2010年全國調(diào)查數(shù)據(jù)（34.3%）[1]。本研究中DFU患者低蛋白血癥的發(fā)生率為31.2%，其截肢率達(dá)35.8%，中重度低蛋白血癥患者的截肢率更是高達(dá)44.6%。輕度、中重度低蛋白血癥組患者截肢率分別是正常ALB組患者的2.0和2.9倍。DFU患者截肢后預(yù)后較差，英國對(duì)糖尿病足病的一項(xiàng)調(diào)查顯示，神經(jīng)性、缺血性及混合性潰瘍5年截肢率分別高達(dá)11%，29%及25%，5年病死率為55%，45%和18%[6]。ALB水平對(duì)患者截肢率影響大，ALB水平低的糖尿病足病患者截肢率高，預(yù)后差。

糖尿病足醫(yī)療費(fèi)用高，在美國、英國等西方國家是糖尿病住院的首要原因，給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來沉重的壓力。美國2007年糖尿病醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1 160億美元，其中DFU的花費(fèi)至少占到33%[7]。本研究DFU截肢患者平均住院日及醫(yī)療費(fèi)用高于2010年全國調(diào)查結(jié)果，輕度低蛋白血癥患者的住院日及住院費(fèi)用分別是正常ALB患者的1.2和1.7倍，中重度低蛋白血癥患者的住院日及住院費(fèi)用分別是正常ALB患者的1.5和2.3倍?？蓪?dǎo)致ALB水平降低的因素很多，如營養(yǎng)不良、腎病、重癥感染等，糖尿病足病患者往往合并這幾種情況。

本研究logistic回歸分析結(jié)果提示，ALB是截肢獨(dú)立保護(hù)因素，隨著ALB水平的升高，總截肢率、各平面截肢率逐漸下降，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少。為了進(jìn)一步排除感染因素和糖尿病足病嚴(yán)重程度的影響，筆者比較了在相同Wagner分級(jí)或感染程度基礎(chǔ)上不同ALB水平與DFU截肢率和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，結(jié)果證實(shí)，無論是在相同糖尿病足病嚴(yán)重程度還是感染的程度上，隨著ALB水平降低，截肢率和醫(yī)療費(fèi)用增加的趨勢(shì)是一致的。ALB易于檢測(cè)，可以作為DFU截肢風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素之一。

本研究截肢組患者的HGB，TC，TG，LDL-C，HDL-C均低于非截肢組，但HGB和血脂對(duì)DFU患者截肢的影響均低于ALB，這在logistic回歸分析結(jié)果中得到證實(shí)。該研究結(jié)果提示，在臨床對(duì)DFU進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)中，除血糖、血壓、血管、感染程度等危險(xiǎn)因素外，需要關(guān)注和糾正引起低蛋白血癥的相關(guān)因素，而有效的營養(yǎng)支持和糾正低蛋白血癥是否能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合、降低截肢率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、改善患者生活質(zhì)量、延長患者壽命，相關(guān)方面的研究有待進(jìn)一步深入進(jìn)行。

[1] 王愛紅, 許樟榮, 紀(jì)立農(nóng). 中國城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 94(4): 224?227.

[2] Arnaud-Battandier F, Malvy D, Jeandel C,. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a pharmaco-economic study[J]. Clin Nutr, 2004, 23(5): 1096?1103.

[3] Raja R, Lim AV, Lim YP,. Malnutrition screening in hospitalized patients and its implication on reimbursement[J]. Intern Med J, 2004, 34(4): 176?181.

[4] Fine JT, Colditz GA, Coakley EH,. A prospective study of weight change and health-related quality of life in women[J]. JAMA, 1999, 282(22): 2136?2142.

[5] Kung SP, Tang GJ, Wu CW,. Serum albumin concentration as a prognostic indicator for acute surgical patients[J]. Chin Med J(Taipei), 1999, 62(2): 61?67.

[6] Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology[J]. Diabetes Care, 2003, 26(3): 491?494.

[7] Driver VR, Fabbi M, Lavery LA,. The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team [J]. J Am Podiatr Med Assoc, 2010, 100(5): 335?341.

（編輯: 張青山）

Serum albumin is a good predictor of amputation risk and medical cost for diabetic foot ulcers: clinical analysis of 789 inpatients

SHI Hong-Yan1, XU Zhang-Rong1*, JIANG Yu-Feng2, LI Xiang2, WANG Yu-Zhen2, LAN Ying2, LIU Jian-Qin2

(1Teaching Hospital, Anhui Medical University,2Center of Diabetes, Department of Endocrinology, Chinese PLA Hospital No.306, Beijing 100101, China)

To retrospectively analyze the clinical features and outcomes of diabetic foot ulcers(DFU), and investigate the effect of serum albumin(ALB) level on the amputation risk and medical cost of the disease.A total of 789 inpatients with DFU in Center of Diabetes from January 2008 to December 2012 were enrolled and analyzed retrospectively in this study. They were divided into 3 groups based on their serum levels of ALB, moderate and severe hypoalbuminemia group (＜30g/L,＝83), mild hypoalbuminemia group(30 to 35g/L,＝163), and normal albumin group(≥35g/L,＝543). These patients were also assigned into amputation group(＝171), non-amputation group(＝603), and death group(=15) according to the clinical outcomes. Their clinical data, amputation rate, hospital days and medical cost were compared among those with different serum level of ALB.The total amputation rate was 21.7%, and the mortality was 1.9% in this cohort of patients. Of all these amputations, the major amputation rate(above-the-ankle amputation) was 22.8%, and the minor amputation rate was 77.2%(11.7% for below the ankle amputation and 65.5% for toe resection). For the patients without amputation, the average hospital stay was 30d and the medical cost was 26 610RMB, but for thepatients with amputation, the stay was 49d and the cost was 49 456 RMB. The amputation rate, hospital stay, and medical cost in patients with mild, and moderate and severe hypoalbuminemia were 2.0-, 1.2- and 1.7-folds higher, and 2.9-, 1.5- and 2.3-folds higher, respectively, than those in patients with normal ALB level. Logistic regression analysis showed that the Wagner stage and severe infection were independent risk factors for amputation and the serum level of ALB was an independent protective factor. With the increase in serum ALB level, the amputation rate was lower, the hospital stay was shorter, and the medical cost decreased.Serum ALB level is closely associated with amputation of DFU patients, and is a good predictor for the risk of amputation and medical cost.

diabetes mellitus; amputation; diabetic foot; serum albumin; medical cost

R587.2

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00232

2013?05?30;

2013?08?20

許樟榮, E-mail: xzr1021@vip.sina.com