老年急性心力衰竭住院患者近期預(yù)后的影響因素分析

李小宇，楊淑芳，秦 儉，華 琦

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老年急性心力衰竭住院患者近期預(yù)后的影響因素分析

李小宇1，楊淑芳1，秦 儉1，華 琦2*

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：1急診科，2心臟中心，北京 100053）

對(duì)急性失代償心力衰竭老年住院患者臨床特點(diǎn)及檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析，評(píng)估影響近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素?；仡櫺缘胤治?012年1月至2012年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診病房收治的417例急性失代償心力衰竭老年患者的臨床資料，對(duì)基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、NYHA分級(jí)、器官衰竭數(shù)目等因素以及氨基端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平及其變化趨勢(shì)對(duì)預(yù)后的影響進(jìn)行比較；采用logistic回歸方法分析住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。417例，年齡60～95（78.7±6.6）歲，男性190例，女性227例；其中≥80歲占50.6%；住院天數(shù)（12.4±8.6）d，≥2個(gè)器官功能障礙患者占86.8%。住院期間死亡74例，病死率為17.7%；隨合并器官功能障礙數(shù)目增加，病死率顯著增加（＝0.001）。入院前NT-proBNP的水平及住院期間最高值在死亡組顯著高于存活組（＝0.001）；根據(jù)NT-proBNP水平的變化趨勢(shì)分組，與入院前比較，NT-proBNP水平增高的患者組較該值下降或穩(wěn)定的患者組住院病死率明顯增高，分別為43.2%（35/81）與11.6%（39/336；＝0.000）。logistic回歸分析顯示，影響住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素依次為：合并器官功能障礙數(shù)目、合并呼吸衰竭、NYHA分級(jí)、NT-proBNP變化趨勢(shì)、NT-proBNP住院期間最高水平、急性心肌梗死、低蛋白血癥。老年心力衰竭患者病因復(fù)雜，病情重，易合并器官功能障礙，預(yù)后差，應(yīng)盡早明確診斷，盡早實(shí)施臟器保護(hù)。

老年人；急性心力衰竭；多器官功能障礙；氨基末端B型尿鈉肽前體

老年人心力衰竭常常是多種病因共存的結(jié)果，它們互相協(xié)同導(dǎo)致心力衰竭，常同時(shí)合并諸多疾病，具有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制、病理生理及臨床特點(diǎn)。2012年歐洲心臟病學(xué)協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭指南將治療大體分為緊急治療期、院內(nèi)治療穩(wěn)定期和長(zhǎng)期治療期3期[1]。筆者對(duì)住院的老年急性心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解老年患者的病因構(gòu)成、并發(fā)癥、合并多器官功能障礙等情況及臨床轉(zhuǎn)歸，判斷影響老年急性心力衰竭患者近期預(yù)后的重要因素，為進(jìn)一步提高老年心力衰竭患者的生存率提供臨床思路和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2012年1月至2012年12月急診病房及急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的年齡≥60歲的老年心力衰竭患者，共計(jì)417例，占當(dāng)年收治老年患者的61.7%，其中男性190例，女性227例，年齡60～95（78.7±6.6）歲；納入對(duì)象均經(jīng)急診住院，包括：（1）以急性心力衰竭為主要診斷；（2）住院后隨病情發(fā)展，表現(xiàn)為慢性失代償心力衰竭急性加重者。診斷依據(jù)：根據(jù)癥狀、體征、胸片及氨基端B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）＞400pg/L；篩除對(duì)象：住院時(shí)間＜48h的患者。

1.2 方法

對(duì)研究對(duì)象的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，記錄其基礎(chǔ)疾病、臨床并發(fā)癥、合并器官功能障礙的情況及臨床轉(zhuǎn)歸。器官功能不全的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)王士雯等[2]制定的老年多器官功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案2003）。低蛋白血癥診斷以血清白蛋白＜30g/L為標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)紐約心臟病學(xué)聯(lián)合會(huì)（New York Heart Association，NYHA）進(jìn)行心功能分級(jí)。對(duì)研究對(duì)象住院期間動(dòng)態(tài)檢測(cè)NT-proBNP水平，分析住院時(shí)水平、住院期間最高水平及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)對(duì)住院期間死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用檢驗(yàn)；單因素與住院死亡的相關(guān)分析采用兩兩相關(guān)分析，影響住院死亡的多因素分析采用logistic回歸方法。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果

患者的年齡分布顯示，60～69歲42例，占10.1%；70～79歲164例，占39.3%；≥80歲211例，占50.6%。住院天數(shù)（12.4±8.6）d，住院期間死亡74例，病死率為17.7%。

2.2 老年急性心力衰竭的病因分析

冠心病患者325例，占77.9%，急性心肌梗死54例，占12.9%，高血壓患者271例，占65.0%；房顫148例，占35.5%；心臟瓣膜病49例，占11.8%；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)100例，占24.0%；Ⅲ級(jí)152例，占36.5%；Ⅳ級(jí)164例，占39.3%。合并糖尿病124例，占29.7%。

2.3 合并多器官功能障礙的分析

合并呼吸衰竭患者92例，占22.1%；腎功能不全88例，占21.1%；消化功能障礙40例，占9.6%；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙93例，占22.3%；根據(jù)患者器官功能障礙的數(shù)目分組。其中≥2個(gè)器官功能障礙患者共362例，占86.8%：2個(gè)器官障礙199例，占47.7%；3個(gè)器官障礙136例，占32.6%；4個(gè)器官障礙22例，占5.3%；5個(gè)器官障礙5例，占1.2%；隨合并器官功能障礙數(shù)目增加，病死率顯著增加，除1、2器官障礙組外，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.001；表1）。

表1 不同器官功能障礙數(shù)目患者住院死亡率的比較

There was statistical significance between patients with different numbers of dysfunctioned organs, except between patients with 1 and 2 dysfunctioned organs,＝0.001

2.4 NT-proBNP水平及動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系

根據(jù)住院轉(zhuǎn)歸分組，死亡組與存活組的NT-proBNP水平比較，入院時(shí)NT-proBNP的水平及住院期間最高值在死亡組均顯著高于存活組（表2）；根據(jù)住院期間NT-proBNP水平的變化趨勢(shì)分組，與入院時(shí)比較，NT-proBNP水平增高的患者組較該值下降或穩(wěn)定的患者組住院期間病死率明顯增高，分別為43.2%（35/81）與11.6%（39/336；＝0.000）。

2.5 影響心力衰竭患者住院病死率的logistic回歸分析

影響心力衰竭患者住院病死率獨(dú)立的危險(xiǎn)因素依次為器官功能障礙數(shù)目、呼吸衰竭、NYHA分級(jí)、NT-proBNP變化趨勢(shì)、住院期間NT-proBNP最高值、急性心肌梗死、低蛋白血癥（表3）。

表2 死亡與存活組NT-proBNP水平的比較

Compared with survival group,**＝0.001

3 討 論

目前認(rèn)為預(yù)測(cè)急性心力衰竭預(yù)后不良的指標(biāo)包括：血尿素氮和肌酐水平增高、低鈉血癥、缺血性心電圖變化、BNP水平升高，心肌肌鈣蛋白升高、收縮壓降低等。但這些指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)惡性事件的發(fā)生特異性均不高。

我們研究的老年心力衰竭患者中，＞80歲占50.6%。有研究顯示，80～89歲高齡老人心力衰竭的發(fā)病率是50～59歲人的10倍[3]。老年人心力衰竭的特點(diǎn)如下。（1）多病因，常同時(shí)存在冠心病、高血壓、心臟瓣膜病變、糖尿病等。（2）癥狀多不典型，部分已處于中度心力衰竭的患者可以完全無(wú)癥狀，可能僅表現(xiàn)為疲勞、精神差。但很輕微的誘因即可發(fā)生重度急性心力衰竭。（3）常有多種疾病共存，互相影響，掩蓋病情，導(dǎo)致診斷困難?；颊咄喜⒙苑尾考膊?，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽加重和呼吸困難，可能是多器官功能衰竭的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，預(yù)后差，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣。此外，心力衰竭易合并腎功能障礙，代謝性酸中毒，電解質(zhì)紊亂。張健等[4]對(duì)阜外醫(yī)院30例急性心力衰竭死亡患者的回顧性分析顯示，患者在心力衰竭惡化到死亡的過(guò)程中，普遍發(fā)生了多器官病變，以肺部感染、腎功能不全、呼吸衰竭的增加最顯著，與我們的結(jié)果一致，均認(rèn)為多器官病變?cè)诩毙允Т鷥斝牧λソ呋颊呒膊夯衅鹬匾饔?。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，30%的慢性心力衰竭患者存在慢性腎功能不全，目前認(rèn)為慢性腎功能不全是心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。在前瞻性氨氯地平存活隨機(jī)評(píng)估（Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation，PRAISE）研究中，有利尿藥抵抗和腎病綜合征的患者死亡、猝死和泵衰竭的比率均升高[5?7]。我們的結(jié)果也顯示，心力衰竭合并腎、腦、呼吸、消化系統(tǒng)等功能障礙均與住院死亡密切相關(guān)，隨著心力衰竭合并器官障礙數(shù)目的增加，病死率顯著增加。

低蛋白血癥在老年患者中較為常見，原因主要有老年人多器官功能減退，攝入不足，胃腸道吸收進(jìn)一步減少。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)情況[8]，應(yīng)采取措施和注意氮平衡。

目前認(rèn)為BNP/NT-proBNP有助于急性心力衰竭嚴(yán)重程度的評(píng)估，但單次的BNP或NT-proBNP水平升高對(duì)個(gè)體心力衰竭的程度難以進(jìn)行判斷，而連續(xù)動(dòng)態(tài)的觀察以及其變化趨勢(shì)對(duì)于心力衰竭個(gè)體情況評(píng)估有很大幫助[9?11]。大宗人群研究證實(shí)，BNP/NT-proBNP是急性失代償心力衰竭患者住院死亡的預(yù)測(cè)因素，獨(dú)立于其他臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[12?14]。

我們的結(jié)果顯示，影響老年心力衰竭患者住院死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)因素依次為：合并多器官功能障礙的數(shù)目、呼吸衰竭、心功能分級(jí)（NYHA Ⅳ級(jí)）、NT-proBNP變化趨勢(shì)、住院期間NT-proBNP最高值、急性心肌梗死及低蛋白血癥。由此可見，老年心力衰竭患者多因病因復(fù)雜，心臟基礎(chǔ)功能差、合并器官功能障礙及營(yíng)養(yǎng)狀況差等，死亡率高，動(dòng)態(tài)觀察BNP/NT-proBNP的變化，有助于評(píng)估病情，盡早實(shí)施臟器保護(hù)。對(duì)于誘因和基礎(chǔ)疾病明確的急性心力衰竭患者，還需要積極治療基礎(chǔ)疾病，急性心肌梗死患者應(yīng)盡早溶栓，對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭的患者應(yīng)積極控制心室率及抗凝，對(duì)于肺淤血或肺水腫的患者應(yīng)盡快改善呼吸困難癥狀。對(duì)于老年患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)重癥心力衰竭治療的整體概念，特別關(guān)注預(yù)防和治療合并的多器官功能損害，如強(qiáng)調(diào)心腎綜合征，注重感染的控制，強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的支持。

表3 影響住院死亡率的逐步logistic回歸分析

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（編輯: 周宇紅）

Impact factors on short-term prognosis in senile inpatients with acute heart failure

LI Xiao-Yu1, YANG Shu-Fang1, QIN Jian1, HUA Qi2*

(1Department of Emergency,2Center of Heart, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)

To investigate the clinical characteristics of acute decompensated heart failure in elderly inpatients and analyze the related clinical data in order to predict the factors influencing the short-term prognosis.A total of 417 inpatients with acute decompensated heart failure admitted in our department from January to December of 2012 were enrolled in this study. There were 190 males and 227 females, with an age of (78.7±6.6)years, and 50.6% of them were over 80 years. Their clinical data, such as underlying diseases, complications, New York Heart Association (NYHA) classification, number of dysfunctioned organs, and serum level of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) were collected and retrospectively analyzed. Logistic regression analysis was performed to identify independent predictors of in-hospital mortality.The length of hospital stay of the cohort was (12.4±8.6)d. The patients having more than 2 dysfunction organs accounted for 86.8%. There were 74 cases died in hospital, with a mortality of 17.7%. The mortality was increased with the increased number of dysfunctioned organs (＝0.001). Serum level of NT-proBNP before hospitalization and the highest level during hospitalization were significantly higher in the death group than in the survival group (＝0.001). The patients (43.2%, 35/81) with their serum NT-proBNP level in an increased trend after hospitalization had significantly higher mortality than those (11.6%, 39/336) with the level decreased or in a stable status (＝0.000). Logistic regression analysis indicated that the independent predictors of mortality were the number of dysfunctioned organs, respiratory failure, NYHA grade, change trend of NT-proBNP, the highest level of NT-proBNP during hospitalization, acute myocardial infarction, and hypoproteinemia in turn.Acute congestive heart failure in elderly patients is characterized with complicated causes, severe status, and is commonly associated with multiple organ dysfunction and poor prognosis. It is essential to diagnose the disease quickly and protect the organs function as early as possible.

elderly; acute heart failure; multiple organ dysfunction; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

(2009-1054).

R541.6

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00229

2013?05?30;

2013?09?05

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金（2009-1054）

華 琦, E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn