超致死劑量百草枯中毒老年患者救治成功1例

袁發(fā)煥, 陳 楓, 王沂芹, 王代紅, 羅騰超, 郭 偉, 周 勁, 常金紅,唐 云, 周洪文, 梁 莉, 袁巧洪, 黃敬緣

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超致死劑量百草枯中毒老年患者救治成功1例

袁發(fā)煥1*, 陳 楓1, 王沂芹1, 王代紅1, 羅騰超2, 郭 偉3, 周 勁3, 常金紅2,唐 云3, 周洪文3, 梁 莉1, 袁巧洪1, 黃敬緣1

（1第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科, 重慶 400037;2重慶市梁平縣中醫(yī)院, 重慶 405211;3重慶市梁平縣人民醫(yī)院, 重慶 405211）

筆者成功搶救1例超致死劑量濃百草枯（20%的水劑原液50ml）中毒的83歲男性患者。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，百草枯中毒死亡率在90%以上，該例的救治成功，非常不易。臨床針對(duì)此類患者，應(yīng)盡早洗胃，應(yīng)用大劑量激素和氨溴索，盡早并長(zhǎng)程血液凈化。另外，患者家族均長(zhǎng)壽，是否對(duì)毒物有特殊耐受能力，有待進(jìn)一步研究。

百草枯; 中毒; 老年人; 治療

1 病例摘要

1.1 患者基本信息

患者謝某，男，1928年8月15日出生，重慶市梁平縣明達(dá)鎮(zhèn)新益村農(nóng)民。

1.2 中毒及其初步救治情況

2011年7月26日上午10時(shí)58分（監(jiān)控錄像顯示），患者因糾紛當(dāng)眾吞服市售50ml裝的20%濃百草枯原液（普朗克生化工業(yè)有限公司出品），隨即倒地，無昏迷、抽搐等癥狀。當(dāng)即被現(xiàn)場(chǎng)人員送往附近的梁平縣中醫(yī)院，在吞服百草枯20min后接受生理鹽水洗胃。當(dāng)時(shí)體檢無特殊情況，輔助檢查示尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、凝血指標(biāo)、電解質(zhì)、總CO2等指標(biāo)均正常，心電圖正常。洗胃液量總計(jì)約1.5L，洗胃結(jié)束后給予活性炭60g、硫酸鎂20g溶解后胃管注入。洗胃后隨即行右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管、血液透析（貝朗Lops15低通透析器）+血液灌流（珠海健帆HA130中性樹脂罐）治療。透析灌流4h后，于當(dāng)晚轉(zhuǎn)入第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

1.3 新橋醫(yī)院腎內(nèi)科救治情況

新橋醫(yī)院ID號(hào)03679470，住院號(hào)486873，入院時(shí)間2011年7月27日00∶19。入院時(shí)詢問病史，除前述事發(fā)和診治經(jīng)過外，患者感心悸、乏力，從服毒到入院14h內(nèi)尿量約600ml、未解大便。查體：體溫36.8℃，脈搏87次/min，呼吸20次/min，血壓139/87mmHg（1mmHg＝0.133kPa），患者神智清楚，問答切題，自主體位，駝背、老年貌，眼瞼無水腫，皮膚、鞏膜無黃染，瞳孔對(duì)稱、等大等圓、直徑4mm，聽力可，無頸靜脈怒張，心肺聽診無異常，肝、脾未捫及，腸鳴音正常，四肢無異常，神經(jīng)肌肉檢查無異常。進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，結(jié)果如下。血常規(guī)：白細(xì)胞11.98×109/L、中性粒細(xì)胞93.8%，余正常；尿常規(guī)：尿蛋白（+）、尿隱血（+）、尿糖（+）、尿比重1.010、尿pH7.5；大便常規(guī)正常；紅細(xì)胞沉降率、血糖、肝功能、血脂、乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒、凝血、總CO2等指標(biāo)正常；血肌酐76μmol/L、血尿素5.9mmol/L、胱抑素C1.59mg/L（正常值＜1.2mg/L）；血電解質(zhì)：血鈉129.6mmol/L，血鉀、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)正常；心肌酶譜：乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶輕度升高，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、缺血修飾性白蛋白均正常；心力衰竭標(biāo)志物B型促尿鈉排泄縮氨酸（BNP）和心臟肌鈣蛋白T（cTnT）顯著升高（表1）；心電圖：竇性心律、心率81次/min、左室高電壓；胸部X線片：心影飽滿、主動(dòng)脈增寬、雙肺無異常（圖1A）；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、腎正常。診斷：百草枯中毒。立即給予甲潑尼龍80mg/d、氨溴索1000mg/d等靜脈滴注，藥用活性炭9g每天3次、車前番瀉顆粒5g每天3次等口服，每天行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）[（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過，CVVHDF），金寶M100濾器，置換液前稀釋1500ml/h、后稀釋500ml/h，透析液2000ml/h）]12h+串聯(lián)血液灌流（珠海健帆HA130中性樹脂罐）2h，至8月16日。2011年7月28日（入院后第2天）血肌酐升高至188μmol/L，此后一直處于較高水平，直到2011年8月6日恢復(fù)正常。心肌酶譜2011年8月25日恢復(fù)正常。心力衰竭標(biāo)志物于2011年8月25日恢復(fù)正常。尿常規(guī)檢查結(jié)果2011年8月2日恢復(fù)正常。從2011年8月2日（中毒后第5天）出現(xiàn)雙上肺間質(zhì)性病變，呈毛玻璃樣改變，并有逐漸加重趨勢(shì)，至8月7日趨于穩(wěn)定，8月12日開始緩解，8月29日胸部X線片僅見兩肺少許纖維性病變（圖1）。

2 臨床病理討論

腎內(nèi)科監(jiān)護(hù)室陳楓副教授 因現(xiàn)場(chǎng)恰好有錄像監(jiān)控，本例患者口服百草枯的種類、劑量明確。百草枯（Paraquat），化學(xué)名稱1，1-二甲基-4，4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，有二氯化物和雙硫酸甲酯鹽兩種；其二氯化物的分子式：C12H14Cl2N2，分子量：257.2，是一種快速滅生性除草劑，能迅速被植物綠色組織吸收，使其枯死，對(duì)非綠色組織沒有作用，能與土壤迅速結(jié)合而鈍化。百草枯對(duì)人體毒性極大，且治療無特效藥，成人口服20%的水劑超過10ml中毒死亡率可達(dá)90%以上，目前已被20多個(gè)國(guó)家禁止或者嚴(yán)格限制使用，但仍有89個(gè)國(guó)家在注冊(cè)使用，百草枯在我國(guó)允許使用。百草枯可經(jīng)人體皮膚、呼吸道和消化道吸收，隨血液分布至全身各組織器官，尤其肺中含量甚高，高于血中含量十至數(shù)十倍。百草枯在體內(nèi)很少降解，常以原形隨糞、尿排出?？诜俨菘菘梢鹑矶嘞到y(tǒng)損害，尤以肺損害較嚴(yán)重，可引起肺充血、出血、水腫、增生，常于中毒后1～2周出現(xiàn)廣泛肺纖維化，類似于非典型性肺炎的白肺，是百草枯中毒導(dǎo)致死亡的最常見原因[1]。百草枯中毒也能導(dǎo)致肝、腎、心、腦等組織和器官損傷，從而出現(xiàn)多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[2-5]。百草枯中毒機(jī)制仍不十分清楚，可能與其導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)過度氧化應(yīng)激損傷某些基因有關(guān)[1,5]。因此，在處理上應(yīng)把好早期多器官功能衰竭和中后期肺纖維化治療這兩道關(guān)。

腎內(nèi)科血液凈化中心王沂芹副主任、副教授 百草枯中毒尚無特異解毒藥物?？诜俨菘葜卸镜木戎侮P(guān)鍵是盡早催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，盡可能早、盡可能多地清除進(jìn)入體內(nèi)的毒物[6]。本例患者中毒后20min即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了洗胃治療，為后續(xù)的救治提供了機(jī)會(huì)。接下來的重要任務(wù)是盡量排出已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的毒素，我們擬采用CRRT（血濾＋透析＋灌流），問題是每天治療多久？治療多長(zhǎng)時(shí)間？請(qǐng)?jiān)魅沃甘尽?/p>

腎內(nèi)科袁發(fā)煥主任 同意陳楓副教授和王沂芹副主任的意見。既往文獻(xiàn)尚未見口服5倍于致死劑量百草枯的老年人救治成功的報(bào)道，對(duì)其成功救治既有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值，也有重要的政治意義。治療中必須密切觀察病情發(fā)展，除了對(duì)患者的一般情況、生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)外，對(duì)患者的各種生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查等也應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在治療上注重兩點(diǎn)。（1）強(qiáng)化血液凈化治療，每天透析濾過12h、合并灌流2h。至于百草枯中毒到底應(yīng)該接受多久的血液凈化治療，未見文獻(xiàn)報(bào)道。從排出組織和血液中百草枯毒素的角度，最好能夠監(jiān)測(cè)血液中百草枯的濃度，但目前我院和重慶市尚不能進(jìn)行此項(xiàng)檢查，無法通過百草枯濃度測(cè)定來確定何時(shí)能停止血液凈化治療。患者中毒后第一次查尿常規(guī)、腎功能均正常，而14h后查血糖正常而尿糖陽性，并出現(xiàn)尿蛋白和尿隱血、血肌酐進(jìn)行性升高，說明患者中毒后出現(xiàn)了急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）；患者中毒后乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶、B型促尿鈉排泄縮氨酸和心臟肌鈣蛋白T顯著升高，說明患者出現(xiàn)了顯著的心肌損傷；因此，建議以患者腎、心肌損傷指標(biāo)恢復(fù)正常作為終止血液凈化治療的指征。（2）根據(jù)文獻(xiàn)和筆者以往救治百草枯中毒患者的經(jīng)驗(yàn)，救治能否成功的關(guān)鍵是能否防治肺纖維化。肺纖維化一般發(fā)生在1～2周，往往是不可逆、致死性的，因此，應(yīng)盡早采取強(qiáng)有力的措施進(jìn)行干預(yù)治療，除了現(xiàn)在已經(jīng)采用的抗氧化和活血化瘀治療外，還應(yīng)采用一些特殊的措施。百草枯中毒的肺纖維化與2003年冠狀病毒導(dǎo)致的非典型肺炎的肺纖維化十分類似，北京小湯山醫(yī)院采用大劑量激素治療非典型性肺炎的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。此外，文獻(xiàn)報(bào)道糖皮質(zhì)激素能夠顯著減輕百草枯導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肺損傷[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道，氨溴索與肺有特別的親和力，其在肺組織中的濃度高出血清20倍，氨溴索除了有傳統(tǒng)的祛痰作用外，還有很好的抗氧化、穩(wěn)定肺泡細(xì)胞的作用，大劑量（990mg/d）氨溴索能減輕頸段脊髓損傷患者的肺損傷，氨溴索還能減輕百草枯導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肺損傷[8,9]。因此，建議給患者每天80mg甲基強(qiáng)的松龍和1000mg氨溴索（超過常用劑量的30倍）靜脈滴注，至少3周。

表1 謝某住院期間主要檢驗(yàn)指標(biāo)演變

sBNP: B型促尿鈉排泄縮氨酸; cTnT: 心臟肌鈣蛋白T

圖1 患者胸部X線片改變

Figure 1 Patient’s chest X-ray performance

A: 2011-07-27, 肺部基本正常; B: 2011-07-29, 肺部基本正常; C: 2011-08-02, 雙肺出現(xiàn)間質(zhì)性病變; D: 2011-08-04, 雙肺間質(zhì)性病變加重; E: 2011-08-07, 雙肺間質(zhì)性病變同2011-08-04; F: 2011-08-12, 雙肺間質(zhì)性病變較2011-08-07減輕; G: 2011-08-20, 雙肺間質(zhì)性病變進(jìn)一步減輕; H: 2011-08-24, 雙肺間質(zhì)性病變顯著減輕; I: 2011-08-29, 兩肺僅見少許纖維性病變

3 總 結(jié)

本例的各種輔助檢查結(jié)果證實(shí)患者出現(xiàn)了百草枯中毒的典型臨床表現(xiàn)，既有AKI、心肌損傷，也有典型肺纖維化，加之患者當(dāng)時(shí)已83歲高齡，其救治成功，實(shí)屬不易。本例患者的救治成功可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)。（1）及時(shí)洗胃。（2）強(qiáng)有力的血液凈化。共對(duì)患者實(shí)施血液凈化治療20d，其治療力度和持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過筆者以往救治其他中毒性急性腎損傷的患者，是否一定需要這樣強(qiáng)的力度和這樣長(zhǎng)時(shí)間的血液凈化治療，還有待于進(jìn)一步的臨床研究，但至少本例救治是成功的。（3）應(yīng)用大劑量激素和氨溴索?；颊叩姆卫w維化病變?cè)谥卸竞蟮?0天即得到控制，第15天開始緩解，第30天基本恢復(fù)正常，說明大劑量激素和氨溴索防治百草枯中毒肺纖維化是有效的。至于大劑量激素和氨溴索治療百草枯中毒所致肺纖維化的機(jī)制，還有待于進(jìn)一步研究。（4）基因的作用。患者83歲，能下地干農(nóng)活，從各種檢查結(jié)果看，除了百草枯中毒的影響外，其他指標(biāo)均在正常范圍，患者還有1個(gè)姐姐，85歲，也健在，患者的父母均是九十多歲才過世的，提示患者體內(nèi)可能有長(zhǎng)壽基因，是否對(duì)百草枯有超乎尋常的耐受能力，也值得進(jìn)一步探討。

[1] Dong XS, Hu XB, Liu W,Effects of RNA interference-induced Smad3 gene silencing on pulmonary fibrosis caused by paraquat in mice[J]. Exp Biol Med, 2012, 237(5): 548-555.

[2] Li Q, Peng X, Yang H,Deficiency of multidrug and toxin extrusion 1 enhances renal accumulation of paraquat and deteriorates kidney injury in mice[J]. Mol Pharm, 2011, 8(6): 2476-2483.

[3] Mandel JS, Adami HO, Cole P. Paraquat and Parkinson’s disease: an overview of the epidemiology and a review of two recent studies[J]. Regul Toxicol Pharmacol, 2012, 62(2): 385-392.

[4] Litteljohn D, Nelson E, Bethune C,The effects of paraquat on regional brain neurotransmitter activity, hippocampal BDNF and behavioural function in female mice[J]. Neurosci Lett, 2011, 502(3): 186-191.

[5] Rappold PM, Cui M, Chesser AS,Paraquat neurotoxicity is mediated by the dopamine transporter and organic cation transporter-3[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2011, 108(51): 20766-20771.

[6] Gawarammana IB, Buckley NA. Medical management of paraquat ingestion[J]. Br J Clin Pharmacol, 2011, 72(5): 745-757.

[7] Zerin T, Kim YS, Hong SY,Protective effect of methylprednisolone on paraquat-induced A549 cell cytotoxicityinduction of efflux transporter, P-glycoprotein expression[J]. Toxicol Lett, 2012, 208(2): 101-107.

[8] Li Q, Yao G, Zhu X. High-dose ambroxol reduces pulmonary complications in patients with acute cervical spinal cord injury after surgery[J]. Neurocrit Care, 2012, 16(2): 267-272.

[9] Zhi QM, Yang LT, Sun HC. Protective effect of ambroxol against paraquat-induced pulmonary fibrosis in rats[J]. Intern Med, 2011, 50(18): 1879-1887.

（編輯: 張青山）

Successful treatment of an elderly after taking supralethal dose of paraquat

YUAN Fa-Huan1*, CHEN Feng1, WANG Yi-Qin1, WANG Dai-Hong1, LUO Teng-Chao2, GUO Wei3, ZHOU Jin3, CHANG Jin-Hong2, TANG Yun3, ZHOU Hong-Wen3, LIANG Li1, YUAN Qiao-Hong1, HUANG Jing-Yuan1

(1Department of Nephrology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China;2Liangping Hospital of Traditional Chinese Medicine, Chongqing 405211, China;3Liangping People’s Hospital, Chongqing 405211, China)

We report a successful rescue of an 83-year-old male patient who took a supralethal dose of paraquat (50ml, 20% aqueous solution). According to literature and our own clinical experience, if some one taking 10ml paraquat, the mortality would be more than 90%. Our experience was early gastric lavaging, large doses of steroid and ambroxol, early and long-time blood purification. In addition, the patient’s family members were longevous, so they might be tolerant to paraquat.

paraquat; poisoning; aged; treatment

R459.7; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00118

2013-04-27;

2013-05-15

袁發(fā)煥, Tel: 023-68774322, E-mail: yuanfh023@126.com