心理情景劇對慢性精神分裂癥患者共情能力的影響

田紅梅，鈕偉芳，劉 平，王 娜，于慧靜，趙占宏

共情是指個體對他人情緒狀態(tài)進行辨識和區(qū)分,設(shè)身處地理解他人感受和需要,從而產(chǎn)生與他人一致的情感反應(yīng)和體驗,并準(zhǔn)確反饋給對方的能力。精神分裂癥是一組具有慢性化趨勢、社會功能嚴(yán)重受損的精神疾病,情緒處理加工障礙是其基本缺陷之一。Bora 等[1]認(rèn)為精神分裂癥患者存在共情能力障礙，這種缺陷可影響患者的人際交往和社會功能[2]。心理情景劇(psycho-scene-drama，PSD)是利用與生活相似的情景，通過行動表達的方法與技術(shù)，以舞臺表演的形式重現(xiàn)生活情境中的心理活動與沖突，促使參與者認(rèn)知領(lǐng)悟、情緒表達和行為改變[3]。情景劇在校園教育中已有所應(yīng)用，而對精神分裂癥患者共情能力的影響國內(nèi)研究較少。故本研究以慢性精神分裂癥患者為對象，探討PSD對其的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3—12月河北省榮軍醫(yī)院住院的男性精神分裂癥患者116例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)[4]精神和行為障礙中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～65歲；(3)小學(xué)以上文化，言語功能正常，可正常交流，能夠理解量表內(nèi)容；(4)住院時間>6個月，陽性癥狀緩解或消失，陽性癥狀量表[5](SAPS)各條目評分≤2分或總分≤6分；(5)病情穩(wěn)定3個月以上，愿意配合且能完成治療，簽署知情同意書。排除不符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的其他診斷及嚴(yán)重軀體疾病、不合作者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各58例。研究組年齡(49.6±8.2)歲，受教育年限(9.5±2.3)年，病程(28.1±7.6)個月，陰性癥狀量表(SANS)總分(49.0±20.8)分，中文版人際反應(yīng)指針量表[6](interpersona l reactivity index-C,IRI-C )總分(37.0±14.1)分；對照組年齡(48.4±7.5)歲，受教育年限(9.1±2.0)年，病程(27.6±7.2)個月，SANS總分(43.3±22.3)分，IRI-C總分(41.7±14.6)分。兩組患者的年齡(t=0.751,P>0.05)、受教育年限(t=1.004,P>0.05)、病程(t=0.339,P>0.05)、SANS總分(t=1.852,P>0.05)、IRI-C總分(t=1.698,P>0.05)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組均服用原有抗精神病藥。對照組給予常規(guī)手工、做操、娛樂療法，研究組在此基礎(chǔ)上給予PSD治療。心理情景劇由康復(fù)科心理治療師帶2名輔助治療師對患者進行治療。開始每周治療 2次，2 h/次；1個月后，1次/周，3個月為 1療程，1個療程后觀察近期效果。首先評估患者的興趣愛好、需求、接受能力，進行充分準(zhǔn)備，如將劇本創(chuàng)意、劇情策劃、道具、布景、場地等與治療目的緊密結(jié)合。具體操作步驟分3個階段：(1)暖身：以事先設(shè)計的心理劇演出為主，使團體成員加強了解和信任，鍛煉演出技巧，并給予患者鼓勵等正性刺激，放松身心，降低焦慮?？梢詰?yīng)用自我表達、替身、角色互換、鏡照等技術(shù)。(2)主角產(chǎn)生與演出階段：鼓勵患者表達自己的愿望和問題，引導(dǎo)患者積極參與，無論是主角、配角還是觀眾，參與其中就會有收獲，學(xué)習(xí)人際交往；應(yīng)用角色扮演、獨白、對話等技術(shù)。(3)分享與審視階段：分享是PSD非常重要的階段，是讓患者可以宣泄并且整合的階段?？梢詰?yīng)用束繩、雕塑技術(shù)、情緒紅綠燈等技術(shù)。具體操作由治療師制定每一次治療計劃，開始階段參與其中，引導(dǎo)患者進行正常的情感交流，調(diào)動患者的主動性，譬如言語眼神等協(xié)調(diào)表演，讓患者在模仿中感受到正常的行為模式。例如：從講述患者經(jīng)歷開始，逐漸過渡到成長過程中遇到的難題、迷茫，然后計劃將來的生活、人際交往。打開患者的心結(jié)，疏導(dǎo)患者情緒，教會患者路不止一條，解決問題的方法也不止一個?；颊哌€可以編寫住院生活片段、患者求職、家庭生活中遇到的問題和困惑。

1.2.2 評定工具 (1)中文版IRI-C評估患者的共情能力，該量表共22 個條目,采用0～4 五級評分法，得分范圍為0～88分。得分越高，表明共情能力越好。中文版IRI-C包括4 個因子:觀點采擇(PT) 、幻想力(FS) 、同情性關(guān)心(EC) 和個人痛苦(PD) 。張鳳鳳等[7]研究證實中文版IRI-C的Cronbach′s α系數(shù)為0.750，重測信度為0.737，結(jié)構(gòu)效度為0.833，說明中文版IRI-C具有良好的信效度，可應(yīng)用于中國人群。(2)情緒-社交孤獨問卷(emotional-social loneliness inventory,ESLI)包含15對條目[8]，情緒孤立與孤獨由8對條目組成，社交孤立與孤獨由7對條目組成，采用0～3四級評分，情緒/社交孤立得分<6分表示無或幾乎無孤立，6～8分表示一般孤立，9～12分表示高于一般人的孤立，≥13分表示孤立問題嚴(yán)重；情緒孤獨<6分表示無或幾乎無孤獨，6～10分表示一般孤獨，11～14分表示高于一般人的孤獨，≥15分表示孤獨問題嚴(yán)重；社交孤獨得分為0～4分表示無或幾乎無孤獨，5～9分表示一般孤獨,10～13分表示高于一般人的孤獨，≥14分表示孤獨問題嚴(yán)重。(3)得克薩斯社交行為問卷(texas social behavior inventory,TSBI)主要評價個體的自我價值感或社交能力，包括信心、支配性、社交能力、社會退縮或與權(quán)威人士的關(guān)系4個因子[8]，采用0～4五級評分，總分為0～64分，得分高表示在社交行為中有較高的自尊水平。(4)羅森伯格自尊量表(the self-esteem scale,SES)評定自我價值和自我接納的總體感受，其由10個條目組成，采用1～4四級評分，總分為10～40分，分值越高表明自尊程度越高[8]。(5)SANS由5個分量表24個條目組成，包括情感平淡或遲鈍、思維頻繁、意志缺乏、興趣/社交缺乏、注意障礙[5]，采用0～5六級評分，總分0～120分，得分越高表示陰性癥狀越嚴(yán)重。(6)SAPS包含35個條目，幻覺、妄想、怪異行為、陽性思維形式障礙和情感不協(xié)調(diào)5個因子[5]，采用0～5六級評分，得分范圍為0～175分，用于評定陽性癥狀是否存在或評定療效，得分越高說明陽性癥狀明顯。(7)住院精神病人社會功能評定量表(the scale of social-skills for psychiatric inpatients SSPI)包括12個條目，日常生活能力、動性和交往情況、社會性活動技能3個因子[5]，采用0～4五級評分，總分0～48分，用于評定患者近1個月的情況，得分越高說明社會功能保持良好。

1.2.3 資料收集方法 由2 名精神科醫(yī)生登記患者一般人口學(xué)資料，采用SAPS和SANS評定精神癥狀。然后由2 名心理治療師于干預(yù)前、后分別記錄兩組患者中文版IRI-C、ESLI、TSBI、SES得分等。量表評定者不參與治療，經(jīng)培訓(xùn)量表評定者內(nèi)部一致性>0.85。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后中文版IRI-C總分及各因子得分比較 組間比較：干預(yù)前兩組中文版IRI-C總分及PT、FS、EC、PD得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組中文版IRI-C總分及PT、FS、EC因子得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：兩組干預(yù)后中文版IRI-C總分及PT、FS、EC得分均較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 干預(yù)前后兩組SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較 組間比較：干預(yù)前兩組SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)比較：對照組干預(yù)前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組干預(yù)前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

當(dāng)精神分裂癥進入一個長期持續(xù)的過程時，意味著疾病發(fā)展至慢性階段，表現(xiàn)為陽性癥狀的嚴(yán)重程度下降，代之以陰性癥狀為主，思維貧乏，情感淡漠，意志缺乏，對周圍事物反應(yīng)減退，缺乏主動性，與人交往相處困難，難以適應(yīng)社會環(huán)境，不同嚴(yán)重程度的精神殘疾顯而易見[9-10]。共情能力在人際交往和社會互動中起著關(guān)鍵作用，共情能力缺陷可影響人際交往和社會功能[11]。Schneider等[12]證實情緒處理缺陷是精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害的突出表現(xiàn)，因此張鳳鳳等[11]提出高級情緒技能訓(xùn)練在精神分裂癥患者的社會功能康復(fù)護理方面具有重要意義。

學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，所有適應(yīng)不良行為和心理障礙均是學(xué)習(xí)所得，那么當(dāng)然也可以通過重新學(xué)習(xí)而加以消除[13]。PSD是一種讓人們練習(xí)怎樣過人生，且不會因為犯錯而被懲罰的方法[3]，其是以團體形式處理問題的方法。因此，將PSD作為一種康復(fù)訓(xùn)練手段，可以幫助患者化解情緒沖突，發(fā)掘個人潛能；透過“動作內(nèi)化”的表演，可以使患者重溫個人經(jīng)驗中許多內(nèi)心層面的東西，并從中學(xué)習(xí)處理人際關(guān)系的技巧和獲得處理問題的靈感，進而改善患者的心理狀態(tài)和行為。本研究結(jié)果顯示，兩組經(jīng)PSD干預(yù)后中文版IRI-C總分及PT、FS、EC因子得分均較干預(yù)前增加，干預(yù)后研究組中文版IRI-C總分及PT、FS、EC因子得分均高于對照組。PT因子測量共情能力的認(rèn)知成分，EC測量共情能力的情感成分，說明通過PSD干預(yù)后患者在識別自己和他人情緒，理解、關(guān)心他人上有很大進步；且干預(yù)后患者能通過生活事件、作品深刻理解人物情感和行為。而PD因子得分訓(xùn)練前后無變化，提示患者可能不能區(qū)分自己和他人的痛苦，常把他人痛苦當(dāng)做自己的痛苦。

表1 兩組干預(yù)前后中文版IRI-C總分及各因子得分比較分)Table 1 Comparison of the total score of IRI-C and each factors score between the two groups before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后SANS、SSPI、TSBI、SES、ESLI得分比較分)Table 2 Comparison of SANS，SSPI，TSBI，SES，ESLI score between the two groups before and after intervention

本研究結(jié)果顯示，研究組訓(xùn)練后陰性癥狀有明顯改善,社會功能與干預(yù)前以及對照組比較均明顯改善。張鳳鳳等[14]證實陰性癥狀已經(jīng)影響到患者對自己和他人情緒的理解及識別，對他人的關(guān)心、同情、分享能力較差。PSD通過模擬社會生活場景，運用演出的形式，使患者在凈化作用下解除緊張束縛，將壓抑的情緒表露出來，通過具體的行動將內(nèi)在心理轉(zhuǎn)化為外在行為[3]。因此,PSD可以通過改善陰性癥狀來提高共情能力。胡立紅等[15]研究證實，PSD可以提高社會功能，其研究結(jié)果與之一致。研究組自尊水平、社交孤獨與干預(yù)前以及對照組比較均有明顯差異。PSD以團體形式處理問題，增加了患者面對問題、解決問題的信心，因而可以增強自信，改善自尊水平，減輕社交孤獨，從而提高共情能力。

不自覺的行為模式往往是自動形成的,大多難以在短期內(nèi)徹底改變,即使在小組治療期間受到啟發(fā),人際交往能力有一定提高,情感和行為得到良性改善,離開治療活動能否堅持下來還有待追蹤。另外，本研究患者均為男性，缺乏女性患者，還有待進一步納入女性患者進行研究。綜上所述，本研究患者經(jīng)過3個月PSD治療,其行為模式、思維方式、交往能力、自卑心理均有不同程度的改善和提高。通過角色扮演,培養(yǎng)了人與人之間的一種真誠關(guān)系,使患者感到其是自由的,和他人一樣需要表達自己的情感,需要與人交往,不覺得自己是被迫扮演某個角色,而是積極扮演對自己有幫助的角色,培養(yǎng)出相互合作,相互依存的方式來對待他人,養(yǎng)成通過交流解決問題的能力。這也是PSD治療方法的充分體現(xiàn)。但是由于本研究治療時間尚短，并且缺乏女性患者，所以有待于進一步研究。

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鏡照技術(shù)：指心理情景劇在表演過程中當(dāng)主角阻抗無法表演時，心理治療師安排另外的扮演者模仿主角，讓主角有機會如同鏡子一樣看到自己的行為舉止和內(nèi)在心態(tài)。

束繩技術(shù)：束繩是利用繩索束縛主角的肢體，以象征心理無形的壓力，借此引導(dǎo)主角更能真實地進入情境中，說出心中壓抑的痛苦，然后鼓勵他從束繩中掙脫出來。

雕塑技術(shù)：又稱具象化，如同雕塑家將人的“肢體”雕塑成某種特殊的姿態(tài)，以表示特殊的意義。在劇情中把某一場景定格下來使之成為靜態(tài)，或是將個人的情感、心思具體呈現(xiàn)出來。

情緒紅綠燈：將團隊成員分為紅隊、綠隊、黃隊3組，紅隊代表矛盾沖突，黃隊代表理性思考，綠隊代表問題的解決。由紅隊通過演出呈現(xiàn)一個日常生活中的矛盾沖突，黃隊隊員分析矛盾和沖突，提出解決問題的可行性方案，綠隊成員聽取黃隊的想法，結(jié)合自己的經(jīng)驗和思考，演出解決方法。5 沈漁邨.精神病學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:248-250.

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