高齡急性冠脈綜合癥患者急診介入治療對(duì)臨床預(yù)后的影響

趙然尊, 劉志江, 沈長(zhǎng)銀, 許官學(xué), 龍仙萍, 王冬梅, 石 蓓

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高齡急性冠脈綜合癥患者急診介入治療對(duì)臨床預(yù)后的影響

趙然尊, 劉志江, 沈長(zhǎng)銀, 許官學(xué), 龍仙萍, 王冬梅, 石 蓓*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 遵義 563000）

研究高齡老年急性冠脈綜合征患者（ACS）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的安全性和有效性。高齡老年（≥80歲）ACS患者37例，分為PCI組（＝16）和對(duì)照組（＝21），比較兩組患者基本臨床情況和住院期間及隨訪(fǎng)30d時(shí)主要不良心腦血管事件（MACCEs）的發(fā)生率。兩組患者基線(xiàn)特征無(wú)差異；冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示PCI組患者完全閉塞病變占50%以上，幾乎所有患者均成功植入支架治療。住院期間，PCI組和對(duì)照組患者M(jìn)ACCEs發(fā)生率分別為37.50%和28.57%（＝0.682），主要為死亡、心力衰竭和非致命性出血；隨訪(fǎng)30d時(shí)，PCI組和對(duì)照組MACCEs發(fā)生率分別為15.79%和13.33%（＝0.578），主要包括死亡和因心力衰竭或上消化道出血而再住院?！?0歲的高齡ACS患者行PCI治療是安全有效的，且并不增加MACCEs發(fā)生率；同時(shí)支架選擇宜個(gè)體化。

老年人, 80以上; 急性冠脈綜合征; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

隨著人口進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡老年人成為臨床急性心肌梗死的常見(jiàn)人群[1]。但許多臨床試驗(yàn)排除＞75歲的患者，因?yàn)檫@類(lèi)人群具有較低的總體生命預(yù)期，且許多合并疾病增加與治療不相關(guān)的不良事件發(fā)生。因此，對(duì)于急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的高齡患者是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及其效果，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究以高齡老年ACS的患者（≥80歲）為研究對(duì)象，觀(guān)察了急診PCI治療對(duì)其臨床預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2009年1月至2012年6月于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的高齡ACS患者41例，除4例患者住院24h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院外，其余37例患者根據(jù)患者是否接受急診PCI治療分為兩組。（1）PCI組16例，男性10例，女性6例，年齡（85.0±3.6）歲；（2）對(duì)照組21例，男性14例，女性7例，年齡（86.0±4.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲且伴有缺血性胸痛、心肌損傷標(biāo)志物和（或）心電圖檢查確診ACS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜80歲、臨床診斷穩(wěn)定型心絞痛、既往曾行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）、嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)以及3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死或腦出血的患者等。

1.2 方法

按照《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》（2009版和2012年版），入院確診ACS患者，與患者本人及家屬溝通，同意行急診直接PCI者，納入PCI組；未行直接PCI者納入對(duì)照組。PCI時(shí)原則上只干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)罪犯病變植入支架，支架植入后無(wú)明顯殘余狹窄（＜20%）及術(shù)中無(wú)嚴(yán)重心臟不良事件認(rèn)為PCI成功。所有患者入院后無(wú)論是否行急診PCI，均立即給予嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他汀60～80mg。PCI患者術(shù)中靜脈注射肝素（按100U/kg體質(zhì)量計(jì)算），術(shù)中見(jiàn)血栓征象患者，術(shù)后給予替羅非班（tirofiban）持續(xù)泵入24～48h。兩組患者住院期間給予低分子肝素皮下注射（部分患者停用替羅非班后應(yīng)用），1次/12h，使用3～5d；氯吡格雷75mg，1次/d，推薦PCI患者至少1年，未PCI患者至少1個(gè)月；長(zhǎng)期服用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物。所有患者均按指南要求嚴(yán)格進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。

1.3 觀(guān)察內(nèi)容和隨訪(fǎng)

（1）記錄住院期間患者基本臨床情況、合并疾病和用藥情況。（2）記錄PCI組患者血管病變情況和手術(shù)情況。（3）記錄住院期間和隨訪(fǎng)30d時(shí)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCEs；包括任何原因死亡、心肌梗死、心力衰竭、再住院率和各種出血事件）發(fā)生率。出血事件包括需要輸血治療的消化道出血或圍手術(shù)期出血并發(fā)癥等。出院后隨訪(fǎng)方式為電話(huà)詢(xún)問(wèn)以及門(mén)診復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基線(xiàn)特征

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，PCI組和對(duì)照組之間的基線(xiàn)特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1）。

表1 兩組患者基線(xiàn)特征比較

ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin receptor blockers; PCI: percutaneous coronary intervention

2.2 PCI治療患者血管病變和手術(shù)情況回顧分析

16例患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，單支血管病變3例（18.75%），雙支血管病變7例（43.75%），三支血管病變6例（37.50%），其中完全閉塞病變9例（56.30%），其余為次全閉塞或高度狹窄病變。罪犯血管中，前降支病變8例（50.0%），回旋支病變2例（12.5%），右冠狀動(dòng)脈病變6例（37.5%），無(wú)左主干病變患者。所有患者均即刻恢復(fù)罪犯血管前向血流，除1例患者因血栓負(fù)荷重而擇期植入支架外，其余患者均常規(guī)于罪犯血管植入藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES），其中13例患者植入1枚支架，占86.67%，另2例患者植入2枚支架，占13.33%，手術(shù)即刻成功率100%。3例患者合并心源性休克，于主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)（intra-aortic balloon pumping，IABP）支持下完成手術(shù)。

2.3 住院期間和隨訪(fǎng)30d時(shí)MACCEs發(fā)生率比較

住院期間，PCI組和對(duì)照組患者M(jìn)ACCEs發(fā)生率分別為37.50%和28.57%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.682）；其中對(duì)照組包括死亡2例（9.52%）、心力衰竭3例（14.29%）和上消化道出血1例（4.65%），其中心力衰竭和消化道出血患者經(jīng)積極治療后病情穩(wěn)定；PCI組包括死亡1例（6.25%）、心力衰竭1例（6.25%）、腦梗死1例（6.25%）和出血事件3例（18.75%），其中出血事件均為圍術(shù)期出血并發(fā)癥（1例肱動(dòng)脈血腫和2例股動(dòng)脈血腫），出血原因考慮與動(dòng)脈穿刺及壓迫止血不當(dāng)有關(guān)，而非替羅非班使用；除死亡患者外，其余患者均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。兩組死亡患者均為合并心源性休克患者，因合并持續(xù)低血壓或并發(fā)惡性心律失常而猝死（表2）。

隨訪(fǎng)30d時(shí)，PCI組和對(duì)照組MACCEs發(fā)生率分別為15.79%和13.33%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.578）。其中對(duì)照組包括死亡1例（5.26%）和再次住院2例（10.53%），再次住院原因分別為上消化道出血和心力衰竭；PCI組包括死亡1例（6.67%）和再住院1例（6.67%），再次住院原因?yàn)樯舷莱鲅ū?）。

表2 兩組患者住院和隨訪(fǎng)30d主要不良心腦血管事件發(fā)生率比較

MACCEs: major adverse cardiovascular and cerebrovascular events; PCI: percutaneous coronary intervention

3 討 論

高齡老年人常合并多種疾病，預(yù)期壽命較短，因此ACS的高齡患者是否行PCI治療以及PCI治療的安全性和經(jīng)濟(jì)效益比一直是心血管介入醫(yī)師關(guān)注的重要問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧比較分析了ACS高齡患者行直接PCI治療和藥物保守治療的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)住院期間和隨訪(fǎng)30d的MACCEs發(fā)生率無(wú)明顯差異，這提示在ACS高齡患者中，直接PCI治療是安全的。

臨床實(shí)踐中，由于高齡老年人冠狀動(dòng)脈病變程度更趨嚴(yán)重，表現(xiàn)多支血管病變和（或）慢性閉塞病變比例增多，且急診狀態(tài)下不能達(dá)到完全血運(yùn)重建，這進(jìn)一步限制了直接PCI的療效和應(yīng)用。隨著PCI技術(shù)進(jìn)步，盡管ACS的高齡患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，但其直接PCI的成功率逐步提高。臨床研究報(bào)道，ACS的高齡患者行直接PCI即刻血管造影成功率高，且PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量提高，死亡率和致殘率較低[2-5]。Moreno等[3]報(bào)道，一組＞90歲高齡冠心病人群中PCI治療成功率達(dá)92%，住院死亡率為7.8%，2年和3年平均生存率分別為61.5%和31.6%，且生活質(zhì)量提高[2]。Shelton等[6]研究也顯示，在“真實(shí)世界”中，直接PCI能有效地用于高齡急性心肌梗死患者，與溶栓治療相比可以顯著降低死亡率。

由于年齡是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此高齡ACS患者更趨向于合并多器官疾病，如原發(fā)性高血壓、腦梗死或腦出血、糖尿病、外周動(dòng)脈疾病、心房纖顫和慢性腎功能不全等[7]。同時(shí)，ACS本身也易引起多種并發(fā)癥，如持續(xù)低血壓和心源性休克、急性心力衰竭、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，其中心源性休克是影響PCI治療及預(yù)后的最重要因素之一[3,4]。本研究也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是PCI治療還是保守治療，死亡患者均合并心源性休克，這可能與這類(lèi)患者梗死面積較大有關(guān)。最近Gunn等[8]研究比較了冠心病高齡患者的PCI和CABG治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多因素矯正后兩者具有相似的中期結(jié)果。因此，在高齡ACS人群中，高齡因素已不再是PCI治療禁忌證[9]，且患者臨床特征可能是決定短期和長(zhǎng)期死亡率的主要因素，而不是支架植入治療本身[10]。

但在高齡患者直接PCI治療中，植入DES還是金屬裸支架（bare metal stent，BMS）可能是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。理論上，由于高齡患者更趨向于復(fù)雜血管病變和合并糖尿病，因此這類(lèi)人群更能從DES應(yīng)用中獲益，包括再狹窄率和靶病變血運(yùn)重建率降低[11]。Cheng等[12]報(bào)道，在行PCI治療的80～90歲老年患者中，應(yīng)用DES具有良好的安全性，且較BMS減少靶血管血運(yùn)重建等不良心臟事件發(fā)生率。同時(shí)，植入DES后長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是消化道出血。因此，對(duì)于ACS高齡患者植入支架需要個(gè)體化選擇[13]。Behan等[14]報(bào)道一組335例行PCI治療的高齡患者，其中240例植入BMS，僅95例植入DES，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的住院出血并發(fā)癥發(fā)生率均不高，約為0.6%，30d和1年的隨訪(fǎng)結(jié)果比較無(wú)差異。這表明，無(wú)論是選擇DES還是BMS，對(duì)于高齡患者可能均有同等程度的獲益。由于國(guó)內(nèi)可選擇的BMS極少，因此本組研究中所有患者均植入DES支架。應(yīng)當(dāng)指出，對(duì)于預(yù)期再狹窄率低的簡(jiǎn)單單支血管病變，選擇性植入BMS進(jìn)而減少雙聯(lián)抗血小板治療療程可能減少出血并發(fā)癥，并具有更高的經(jīng)濟(jì)效益比。

總之，對(duì)于高齡ACS患者，直接PCI并植入DES治療是安全有效的，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化選擇。本研究也存在一些局限性，如總體樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且未與同期的非高齡患者比較等。因此，可能需要大規(guī)模、前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探討DES治療高齡冠心病患者的長(zhǎng)期安全性和有效性。

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（編輯: 周宇紅）

Effect of emergency percutaneous coronary intervention on prognosis in the very elderly with acute coronary syndrome

ZHAO Ran-Zun, LIU Zhi-Jiang, SHEN Chang-Yin, XU Guan-Xue, LONG Xian-Ping, WANG Dong-Mei, SHI Bei*

(Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi 563000, China)

To investigate the safety and efficacy of emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in the very elderly with acute coronary syndrome (ACS).A total of 37 patients (≥80 years) who were diagnosed as ACS after admission in our department from January 2009 to June 2012 were subjected in this study. They were divided into two groups according to undergoing emergency PCI or not: PCI (＝16) and control (＝21) groups. The general clinical conditions and the incidence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCEs) in hospitalization duration and during the 30 days follow-up were compared between the two groups.No significant difference was seen with respect to baseline characteristics. Coronary arteriography indicated that more than 50% patients had lesions of chronic total occlusion, all patients of this group underwent PCI with drug eluting stenting. During hospitalization, the incidences of MACCEs including all-cause death, heart failure and nonfatal bleeding in PCI and control groups was 37.50% and 28.57%, respectively(＝0.682). In 30 days follow-up, there was also no significant difference in the incidences of MACCEs between the two groups (15.79%13.33%,＝0.578), including death and rehospitalization due to heart failure or upper gastrointestinal hemorrhage.For the very elderly with ACS, PCI with stenting is safe and efficient, and does not increase MACCEs incidence. Furthermore, the choice of stent should be individualized.

elderly, over 80 years old; acute coronary syndrome; percutaneous coronary intervention

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00213

2013?03?27;

2013?06?16

石 蓓, E-mail: shibei2147@163.com