睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者QT離散度及心律失常臨床研究

朱凌霞，佟光明，尤 濤，朱心怡，沈久成，趙良平，江建良，陳 銳，陳建昌

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)可引起嚴(yán)重的低氧血癥及睡眠紊亂，與高血壓、心律失常、心腦血管疾病及呼吸衰竭等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，甚至可致夜間猝死[1-2]。QT離散度(QTd)指心電圖12導(dǎo)聯(lián)中最長與最短QT間期之差，是反映心室肌區(qū)域性復(fù)極差異的定量指標(biāo)，可預(yù)測惡性心律失常及猝死危險性[3]。目前，關(guān)于SAHS患者心電圖QTd的研究資料尚少，本研究旨在探索SAHS患者QTd變化及心律失常的發(fā)生情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2011年12月—2012年12月因疑有睡眠通氣障礙而在我院使用多導(dǎo)睡眠儀(polysomography， PSG)進(jìn)行睡眠監(jiān)測并同步行動態(tài)心電圖監(jiān)測的患者132例為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生SAHS分為：SAHS組98例，非SAHS組34例，兩組患者高血壓檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 SAHS組與非SAHS組患者的臨床資料比較

Table1 Comparison of the clinical data between the SAHS group and the non-SAHS group

組別例數(shù)年齡(歲)男/女體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)高血壓〔n(%)〕SAHS組9848.7±11.287/1143.9±5.852(57.2)非SAHS組3430.4±17.023/1128.9±4.918(51.9)檢驗統(tǒng)計量值5.884*8.1135.802*0.000P值0.000 0.0040.000 0.990

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

1.2 研究方法

1.2.1 PSG指標(biāo)及SAHS診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選者行整夜(>7 h)PSG監(jiān)測，采用美國Sandman Elite及澳大利亞Compumedics E series多導(dǎo)睡眠采集分析系統(tǒng)，監(jiān)測腦電圖、眼動圖、肌電圖、鼻氣流、鼾聲指數(shù)、心電圖、胸部及腹部呼吸運(yùn)動、血氧飽和度等指標(biāo)。SAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：每晚7 h睡眠中，呼吸暫停和(或)低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸暫?；虻屯庵笖?shù)(AHI)≥5次/h。

1.2.2 動態(tài)心電圖監(jiān)測及分析 入選者做PSG監(jiān)測同時使用由迪姆北京有限公司(DMS)生產(chǎn)的12導(dǎo)動態(tài)心電圖儀做24 h檢查。動態(tài)心電圖儀自動測量得出QT、QT間期校正值(QTc)、QT間期預(yù)計值(QTp)，通過人機(jī)對話去除偽差及干擾，選取全天QT、QTc、QTp最大值與最小值，計算差值得出QTd、校正QT離散度(QTcd)、QTpeak離散度(QTpd)。

心律失常的評價方法：(1)24 h出現(xiàn)房性期前收縮及室性期前收縮個數(shù)≥100個；(2)出現(xiàn)成對房性期前收縮或室性期前收縮，房性心動過速或室性心動過速；(3)出現(xiàn)竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯；(4)陣發(fā)性房撲、心房纖顫。

2 結(jié)果

2.1 兩組間QTd、QTcd、QTpd比較 SAHS組QTd、QTcd、QTpd均高于非SAHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of QTd，QTcd，QTpd between the SAHS group and the non-SAHS group

組別例數(shù)QTdQTcdQTpdSAHS組98163±23153±23144±23非SAHS組34109±24117±23 76±15 t值11.4920.2819.53P值<0.01<0.01<0.01

注：QTd= QT離散度，QTcd=校正QT離散度，QTpd= QTpeak離散度

2.2 兩組心律失常發(fā)生率比較 SAHS組患者發(fā)生心律失常40例(40.8%)，高于非SAHS組的8例(23.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.606，P<0.05)。

2.3 QTd、QTcd、QTpd 相關(guān)性分析 QTd與QTcd、QTd與QTpd、QTcd與QTpd均呈正相關(guān)(r值分別為0.799、0.690和0.705，P<0.05，見圖1～3)。

圖1 QTd與QTcd相關(guān)性

圖2 QTd與QTpd相關(guān)性

3 討論

SAHS是一種臨床常見疾病，據(jù)報道，成人SAHS發(fā)生率為2%～4%[4]，男女比例為(2～4)∶1。眾多研究表明，SAHS是多種心血管疾病的一個獨(dú)立危險因素。Somers[5]認(rèn)為，58%的SAHS患者合并心律失常，也是此類患者發(fā)生夜間猝死的主要原因。本研究也觀察到SAHS患者心律失常的發(fā)生率高于非SAHS患者。

圖3 QTcd與QTpd相關(guān)性

QTd、QTcd是一種反映心室肌復(fù)極不均一性的心電學(xué)指標(biāo)，而心室肌復(fù)極不一致是發(fā)生室性心律失常的重要電生理基礎(chǔ)，故QTd被認(rèn)為具有預(yù)測惡性心律失常及猝死風(fēng)險的意義[6-7]。但QTd測量終點(diǎn)為T波終點(diǎn)，臨床上部分患者體表心電圖的T波終點(diǎn)難以確定，測量方法復(fù)雜，影響其測量準(zhǔn)確性及重復(fù)性，導(dǎo)致測量誤差增大，從而限制QTd的臨床應(yīng)用。QTpd作為QTd的一項相關(guān)檢測項目，測量終點(diǎn)選擇T波頂部，測量的是自QRS波群起點(diǎn)至T波頂點(diǎn)(peak)之間的距離即QTpeak間期離散度，T波頂點(diǎn)較易確定， 因此，QTpd的測量具有方法簡便、結(jié)果準(zhǔn)確、誤差小等優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)SAHS組QTd及其相關(guān)測量指標(biāo)QTcd、QTpd均高于非SAHS組，且SAHS組心律失常發(fā)生率高于非SAHS組。表明SAHS患者發(fā)生心律失?？赡芘c心室肌復(fù)極離散度增大有關(guān)，QTd增大可能提示SAHS患者夜間發(fā)生心臟性猝死風(fēng)險增加。本研究同時發(fā)現(xiàn)QTd與QTcd、QTd與QTpd、QTcd與QTpd均呈正相關(guān)，QTpd有望成為臨床上有用的監(jiān)測指標(biāo)。本組資料得出QTd、QTcd、及QTpd與文獻(xiàn)對比偏高[6]，與取值時限較寬有關(guān)(全天24 h)，僅供臨床參考。

SAHS患者由于夜間頻繁出現(xiàn)呼吸暫停或低通氣，導(dǎo)致嚴(yán)重的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，同時SAHS患者夜間低氧及高二氧化碳血癥可誘發(fā)冠狀動脈痙攣引起心肌缺血[8]，這兩種原因可引起心肌區(qū)域性復(fù)極差異，在體表心電圖可表現(xiàn)出QTd、QTcd、QTpd增加。SAHS患者發(fā)生呼吸暫停時迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，醒后交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可以引起心率變異性、心率震蕩、QT間期動態(tài)演變，QTd可用來評價SAHS患者自主神經(jīng)功能及心室的易損性，預(yù)防猝死發(fā)生。

目前對QTd及其相關(guān)測量指標(biāo)的研究結(jié)果還不肯定，需要大樣本觀察與研究，QTpd有望成為更簡便、實用的指標(biāo)，QTd增大可能預(yù)示SAHS患者發(fā)生心律失常及心臟性猝死風(fēng)險增加，及早發(fā)現(xiàn)高危患者并給予干預(yù)，可以延長SAHS患者壽命。

1 Ludka O,Konecny T,Somers V.Sleep apnea,cardiac arrhythmias,and sudden death[J].Texas Heart Institute Journal,2011,38(4):340-343.

2 Zhang M,Li L,Fowler D，et al.Causes of sudden death in patients with obstructive sleep apnea[J].J Forensic Sci,2013，58(5):1171-1174.

3 李軍，劉培良.老年急性心肌梗死QT離散度變化的臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(6)：883.

4 Riha RL,Diefenbach K,Jennum P,et al.Genetic aspects of hypertension and metabolic disease in the obstructive sleep apnoea-hypopnoea syndrome[J].Sleep Med Rev,2008,12 (1):49-63.

5 Somers MD.Sleep apnea and cardiovascular disease[J].Journal of the American College of Cardiology,2008,52(8):1217-1239.

6 趙慧艷，張福全.曲美他嗪對不穩(wěn)定型心絞痛患者療效及校正QT離散度的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6)：1836.

7 梁碧榮，陳斌，周林海.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的QT離散度對早期心臟受累的檢測意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9)：2980.

8 Monahan K,Storfer-Isser A,Mehra R,et al.Triggering of nocturnal arrhythmias by sleep-disordered breathing events[J].J Am Coll Cardiol,2009,54(19):1797-1804.