肝脾相關(guān)理論的闡發(fā)探微

丁站新，宋雅芳，劉友章

（1.廣東省佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院，廣東 佛山 528315；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405）

肝脾相關(guān)理論源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，應(yīng)用發(fā)展于《傷寒論》。傷寒以降，眾醫(yī)家對(duì)肝脾相關(guān)理論亦進(jìn)行了深入發(fā)揮。

1 宋元明清肝脾相關(guān)名方層出不斷，肝脾相關(guān)理論更為明晰

其中將肝脾相關(guān)理論應(yīng)用發(fā)揮的最為廣泛的是宋朝時(shí)創(chuàng)立的逍遙散。本方首見于《太平惠民和劑局方》。由柴胡（去苗）一兩，芍藥（白）一兩，甘草（微炙炒）半兩，當(dāng)歸一兩（去苗，銼，微炒），茯苓一兩（去皮，白者），白術(shù)一兩組成。用法：燒生姜一塊，薄荷少許。本方是由四逆散去枳實(shí)，加白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、薄荷、生姜組成。原書用治“肝郁血虛，兩脅疼痛，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，往來寒熱，婦人月水不調(diào)”，為肝郁血虛脾弱的代表方劑。以疏肝解郁為主，配合養(yǎng)血健脾之法。方中柴胡疏肝解郁為君；臣以當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血，三藥合用，既調(diào)肝用又養(yǎng)肝體，相得益彰：又佐以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，非但扶土以抑木，且使?fàn)I血生化有源，以增歸、芍養(yǎng)血之功；加薄荷少許，疏散透達(dá)肝經(jīng)之郁滯；燒生姜降逆和中，且能辛散達(dá)郁，亦為佐藥。諸藥合用，可使肝郁得疏，肝血得養(yǎng)，脾氣得健。除逍遙散外，宋朝的《濟(jì)生方》中的平肝飲子也為調(diào)和肝脾的方子，原方用治息怒不節(jié)，肝氣不平，邪乘脾胃，心脾脹滿，頭眩嘔逆。

金元時(shí)期醫(yī)學(xué)界學(xué)術(shù)氣氛活躍，學(xué)術(shù)競相爭鳴。受理學(xué)影響，一些醫(yī)家興起學(xué)術(shù)研究之風(fēng)，而且不拘泥于舊說，敢于據(jù)己意發(fā)揮經(jīng)旨，使肝脾相關(guān)理論有了進(jìn)一步的發(fā)展。對(duì)肝脾相關(guān)理論發(fā)展最有貢獻(xiàn)的當(dāng)屬金元四大家之一的朱丹溪。朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立的 “六郁”學(xué)說和越鞠丸，將肝脾相關(guān)理論再一次以理論和方藥形式提出來?！兜は姆āち簟罚?］指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”這一段名言強(qiáng)調(diào)了郁在疾病發(fā)病中的作用。藺煥萍［2］理解為郁以氣郁為先，其他郁證相因?yàn)椴。瑲狻⒀挠魷菍?dǎo)致發(fā)病的重要因素。人以氣和為本，氣和則病無由生。若喜怒無常，憂思過度，或飲食失節(jié)，寒溫不適等因素，均可引起氣機(jī)郁滯。氣滯則肝氣不舒，肝病及脾，脾胃氣滯，升降失常，運(yùn)化不行。癥見胸膈痞悶，脘腹脹痛，吞酸嘔吐，飲食不消等。肝郁氣滯，氣滯則血行不暢，或郁久化火。脾運(yùn)失司，聚濕生痰，或食滯不化。故氣、血、火郁責(zé)在肝（膽）；濕、痰、食郁責(zé)在脾（胃）。由此可以推出，氣滯首先影響肝膽和脾胃的功能，是人體的氣機(jī)運(yùn)行是否正常的關(guān)鍵，從而也可看出，肝脾之間的病理關(guān)系是引起病變的基礎(chǔ)。

相應(yīng)于“六郁”學(xué)說，朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立了越鞠丸，方中以香附入肝經(jīng)以解氣郁。丹溪云：“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、川芎開提其氣以升之。假如食在氣上，提其氣則食自降矣?！睆闹锌梢钥闯?，丹溪認(rèn)為郁的本原在中焦，當(dāng)以蒼術(shù)、川芎之辛，開提升之，氣升則食自降。同時(shí)認(rèn)為“蒼術(shù)為足太陰脾經(jīng)藥，氣味辛烈，強(qiáng)味健脾，發(fā)谷之氣，能經(jīng)諸經(jīng)，疏陽明之濕”，另香附與蒼術(shù)配合“一升一降，故散郁而平”（《醫(yī)方集解》）。從藥物分析中可以得出，越鞠丸是以調(diào)和肝脾為主來治療郁證。故可以說朱丹溪通過六郁學(xué)說將肝脾相關(guān)理論再一次發(fā)揮和應(yīng)用。

痛瀉要方源于《丹溪心法》，《景岳全書》取名曰“白術(shù)芍藥散”，因主治痛瀉，《醫(yī)方考》稱之為痛瀉要方?！夺t(yī)方考》進(jìn)一步分析其機(jī)理曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”?！稌r(shí)病論》將白術(shù)芍藥散作為培土瀉木法的基礎(chǔ)方，認(rèn)為其“培土而益木”，“主治木乘土位”之瀉。所以本方屬調(diào)和肝脾之和陣之法。溯本求源，本方病機(jī)是秉承《素問·氣交變化大論》［1］“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減，體重?zé)?，腸鳴，腹支滿”及《素問·舉痛論》［1］中“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。該方雖經(jīng)歷幾百年應(yīng)用，方名、用量也有很多變化，但病機(jī)均未離肝旺脾虛，為我們研究該方藥理機(jī)制，進(jìn)而為肝脾相關(guān)理論提供了有力支撐。

明清以后，肝脾相關(guān)理論得到各醫(yī)家的廣泛關(guān)注、認(rèn)可與應(yīng)用，并在理論和臨床上均有發(fā)展。張景岳［1］以肝脾之間關(guān)系而言，認(rèn)為“肝邪之見，本由脾腎之虛，使脾胃不虛，則肝木雖強(qiáng)，必?zé)o乘脾之患”。明·趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》［1］曰：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟。脾能化食，全借少陽相火之無形者?！碧岢龈沃訇栂嗷?，可溫煦脾胃，使脾胃運(yùn)化功能得以正常發(fā)揮。這一理論是歷代醫(yī)家鮮有提出。但是更多的論述是從肝脾（胃）之間的病理角度來闡述，如王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·胃脘痛》［1］中指出胃脘痛“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，飲食不下，膈咽不通，食則為食痹者，謂食已心下痛，吐出乃止”。清·沈金鰲《沈氏遵生書·雜病源流犀燭》［1］云：“胃痛乃邪干胃脘也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！贝怂恼撸▏啔狻⑧须s、吞酸、惡心），皆胃家之病，而治之之法，故不離乎胃矣，而亦有時(shí)不專主胃者，蓋胃司納食，主乎通降，通降則無此四者之病，其所以不通降而生病之故，皆由肝氣逆沖，阻胃之降也”?！额愖C治裁·嘔吐》［1］曰：“夫胃司納食，主乎通降，其上逆而嘔吐者，乃肝邪犯胃，或胃虛肝乘。故治嘔吐，必泄肝安胃?！庇盟幹骺嘟敌镣?，佐以酸泄。清·葉天士在《臨證指南醫(yī)案》［1］中認(rèn)為，肝胃不和的治療應(yīng)“以泄肝安胃為綱領(lǐng)，用藥以苦辛為主，以酸佐之。如肝犯胃而胃陽不衰有火者，泄肝則用芩、連、楝之苦寒；如胃陽衰者，稍減苦寒，用苦辛酸熱，此其大旨也。若肝陰、胃汁皆虛，肝風(fēng)擾胃嘔吐者，則以柔劑滋液養(yǎng)胃，熄風(fēng)鎮(zhèn)逆；若胃陽虛，濁陰上逆者，用辛熱通之，微佐苦降；若但中陽虛而肝木不甚亢者，專理胃陽，或稍佐椒、梅；若因嘔傷，寒郁化熱，劫灼胃津，則用溫膽湯加減”，堪稱臨證經(jīng)驗(yàn)之談。李寇仙《知醫(yī)必辨·論肝氣》［1］則指出治療肝火犯胃從膽論治之理：“膽在肝葉之下，肝氣上逆，必挾膽火而來，其犯胃也，嘔吐夾酸、夾苦酸者肝火，苦則膽火，宜用溫膽法，平其膽火，則肝氣亦隨之而平，所謂平甲木以和乙木者”?！堆C論》［1］闡發(fā)則更為詳盡，認(rèn)為“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷。滲瀉中滿之證，在所不免”。

晚清名醫(yī)張錫純對(duì)肝脾相關(guān)理論也深有見解，他根據(jù)五行屬性，認(rèn)為肝屬木，應(yīng)時(shí)于春，內(nèi)寄相火，中見少陽，其性剛果，其氣條達(dá)，下連氣海，代元?dú)獠蓟?，資脾胃健運(yùn)、腐熟飲食。若調(diào)攝失宜，拂其條達(dá)之性，激發(fā)其剛果之性，則脾胃首當(dāng)其沖，出現(xiàn)飲食不消、滿悶脹痛、呃逆、噯氣、嘔吐、泄瀉等癥狀。此外，歷代醫(yī)家多認(rèn)為東方之木無虛，而張氏認(rèn)為肝氣有虛有實(shí)，若肝木過弱不能疏土，亦可出現(xiàn)上述癥狀。脾屬土，以升為健。張錫純認(rèn)為五行之土包括金、木、水、火四行，脾胃氣化之敷布亦包括金、木、水、火諸臟腑，脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火隨之下降，脾氣虧虛則肝氣條達(dá)無力容易抑郁，胃氣不降則膽火上炎。

2 現(xiàn)代臨床工作者不斷印證肝脾相關(guān)理論

隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，諸多臨床工作者從臨床上驗(yàn)證了肝脾相關(guān)理論，并在理論和臨床上不斷地總結(jié)。當(dāng)代著名中醫(yī)藥學(xué)家劉渡舟教授則提出了陰虛性肝胃不和的辨證及治療經(jīng)驗(yàn)，劉老認(rèn)為“肝胃之陰，原本相通。各種原因，或以傷肝陰為主，或以耗胃液為主。但一臟有虛，則兩臟俱病，所以不可截然分割”。另崔振生［3］認(rèn)為。肝和脾胃在生理上互相為用，在病理上相互影響，在證候上相互關(guān)聯(lián)，在治療上相互影響。劉家義［4］認(rèn)為，肝屬木.主疏泄而藏血，脾屬土，主運(yùn)化而生血，肝脾兩臟相互協(xié)調(diào)，相互為用。肝病可以傳脾，脾病也可及肝，形成肝脾失調(diào)；肝脾失調(diào)中肝病又有肝氣、肝郁之分，脾病也有脾虛、脾實(shí)之別，故肝脾失調(diào)所表現(xiàn)的病證有多種。劉超等［5］總結(jié)認(rèn)為，現(xiàn)今臨床中肝脾相關(guān)理論應(yīng)用相當(dāng)廣泛，包括內(nèi)科、婦科、兒科、外科、皮膚科，以及一些營養(yǎng)代謝類疾病均有應(yīng)用。更多的臨床醫(yī)生是將肝脾相關(guān)理論應(yīng)用于實(shí)際臨床中。僅就脾胃疾病舉例而言，有應(yīng)用于治療腹瀉型腸易激綜合征［7－9］、慢性胃炎［10－12］、肝炎［13－14］、脂肪肝［15－16］、結(jié)腸炎［17－18］、肝硬化腹水［19－20］、胃食管反流?。?1］、肝性腹脹［22］、慢性膽囊炎、膽石癥［23－24］以及功能性消化不良［25－26］。

3 鄧鐵濤的五臟相關(guān)學(xué)說明確提出肝脾相關(guān)理論

由以上的肝脾相關(guān)的源流分析可以看出，肝脾相關(guān)理論根基起源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》。后世醫(yī)家，從張仲景到現(xiàn)代的臨床工作者，都不斷地從理論與臨床上豐富、具體、發(fā)展、應(yīng)用著肝脾相關(guān)理論，但是對(duì)于肝脾相關(guān)理論的概念卻一直沒有被學(xué)者明確提出和系統(tǒng)整理，一直將肝脾相關(guān)理論混于臟象理論之中。直到二十世紀(jì)80年代著名中醫(yī)藥學(xué)家鄧鐵濤教授提出了“五臟相關(guān)學(xué)說”，中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說理論體系的構(gòu)建是中醫(yī)肝脾相關(guān)理論發(fā)展中的里程碑。中醫(yī)肝脾相關(guān)理論作為中醫(yī)五臟相關(guān)理論的一個(gè)子系統(tǒng)，至此始被正式明確提出。

“五臟相關(guān)學(xué)說”是鄧鐵濤教授長達(dá)60年醫(yī)療教學(xué)科研實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)匯聚?！拔迮K相關(guān)學(xué)說”把人體的功能歸納為五大臟腑系統(tǒng)，并將內(nèi)外環(huán)境與這五大系統(tǒng)聯(lián)系起來，生理、病理、診斷、治療、預(yù)防等均概括于五者之中。此后在長期的臨證及教學(xué)實(shí)踐中，鄧鐵濤教授及其學(xué)生對(duì)“五臟相關(guān)學(xué)說”進(jìn)行了持續(xù)的探討，他說：“事實(shí)上，近二三十年來，我一直在用五臟相關(guān)學(xué)說指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對(duì)于雜病之辨證論治尤其如此”。鄧?yán)蠈⒆约荷詈竦睦碚摴Φ缀团R床實(shí)踐結(jié)合起來，在1988年提出：“所謂‘五臟相關(guān)學(xué)說’，就是指在人體大系統(tǒng)中，心、肝、脾、肺、腎及其相應(yīng)的六腑、四肢、皮毛、筋、脈、肉、五官七竅等組織器官分別組成五個(gè)臟腑系統(tǒng)，在生理情況下，本臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與人體大系統(tǒng)之間、臟腑系統(tǒng)與自然界、社會(huì)之間，存在著橫向、縱向和交叉的多維聯(lián)系，相互促進(jìn)與制約，以發(fā)揮不同的功能，協(xié)調(diào)機(jī)體的正常活動(dòng)；在病理情況下，五臟系統(tǒng)又相互影響；簡而言之曰——五臟相關(guān)”［28］。在中醫(yī)理論發(fā)展史上首次明確提出了五臟相關(guān)學(xué)說。

肝脾相關(guān)理論是五臟相關(guān)學(xué)說的一個(gè)子系統(tǒng)，是對(duì)五臟相關(guān)學(xué)說的充實(shí)和豐富。是鄧鐵濤教授對(duì)歷代肝脾相關(guān)理論的升華，其理論的完整性及臨床應(yīng)用的廣泛性是隨著中醫(yī)五臟相關(guān)理論發(fā)展、完善而逐步形成的。近幾十年來，隨著中醫(yī)肝脾相關(guān)理論的正式提出及臨床病癥發(fā)展的復(fù)雜性，對(duì)此理論的研究日益深入。特別是20世紀(jì)80年代以來，鄧?yán)霞昂髮W(xué)者運(yùn)用此理論指導(dǎo)在肝胃病的診療過程中，取得了滿意的療效，引起了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科的極大興趣與關(guān)注，使得該理論在中醫(yī)學(xué)中占有越來越重要的地位，對(duì)該理論的研究也繁榮起來。

概括地說，中醫(yī)肝脾相關(guān)理論是在中醫(yī)經(jīng)典理論五行學(xué)說的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷代醫(yī)家不斷發(fā)揮發(fā)展而形成的學(xué)說性理論，是研究肝脾相關(guān)的理論源流、生理病理上的相關(guān)聯(lián)系及其臨床診療用藥的一種理論，是在歷代肝脾相關(guān)理論基礎(chǔ)上升華而來，對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說、臟腑辨證理論及現(xiàn)代各家學(xué)說的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的影響。

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