社區(qū)門診處方點評與分析*

崔雨靜

(天津市濱海新區(qū)社區(qū)醫(yī)院，天津　300480)

處方是醫(yī)生為預(yù)防和治療疾病而給患者開寫的取藥憑證，是藥師為患者調(diào)配和發(fā)藥的依據(jù) ，是患者進(jìn)行藥物治療和藥品流向的原始記錄 ，也是醫(yī)療活動中具有法律效力重要的醫(yī)療文書 ，其書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與生命安全[1]，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義。根據(jù)衛(wèi)生部2007年5月1日頒發(fā)的《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定及規(guī)范的要求，本院制定了處方點評制度，定期對處方進(jìn)行綜合評價。本文就2012年6—12月本院社區(qū)門診處方點評分析結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取2012年6—12月4個社區(qū)門診處方各500張，共計2000張。

1.2分析方法依據(jù)《處方管理辦法》中的各項指標(biāo)內(nèi)容，填寫處方評定表，按要求進(jìn)行綜合評定，重點評價抗菌藥物、注射劑和基本藥物的使用情況，以及患者年齡、藥品品種數(shù)、處方金額及藥物名稱是否規(guī)范，對其中不合理處方類型和處方張數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析。

2　結(jié)果

在抽查2000張?zhí)幏街?，合理處?758張(占87.9%)，不合理處方242張(占12.1%)。2012年6—12月本院社區(qū)門診處方平均藥品品種數(shù)1.4種，患者平均年齡58.2歲，平均處方金額54.8元，抗生素使用率11.5%，注射劑使用率10.0%，藥物通用名使用率100%，基本藥物使用率100%。不合理處方情況見表1～表3。

3　處方分析

3.1處方用藥情況分析本文資料結(jié)果顯示，本院社區(qū)門診處方平均藥品品種數(shù)1.46種，符合《處方管理辦法》每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的規(guī)定，抗生素使用率11.5%，注射劑使用率10% ，平均處方金額54.78元。世界衛(wèi)生組織在發(fā)展中國家通過專家論證法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用制訂了標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N應(yīng)在1.6～2.8種，抗生素的使用率20.0%～26.8%，注射劑使用率13.4%～24.1%[2]。按此標(biāo)準(zhǔn)，本院這幾項指標(biāo)均符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定。

3.2典型用藥不適合處方分析

3.2.1不規(guī)范處方占不合格處方數(shù)的17.36%具體為：①無臨床診斷或診斷書寫不規(guī)范:如“心悸”、“腰痛”、“憋氣”等，不能成為臨床診斷。②藥品的用法、單次劑量及用藥頻率錯誤，如醋酸曲安奈德乳膏1支，10 mg,外用，3次/d,按規(guī)定應(yīng)寫明用藥部位，每次的劑量。 ③年齡不詳或缺失，個別處方未按規(guī)定填寫患者的年齡，嬰幼兒未寫日、月齡。④個別處方無藥師審核記錄。

表1　不規(guī)范處方分類及所占比例

表2　用藥不適合處方分類及所占比例

表3　超常處方分類及所占比例

3.2.2抗菌藥物處方未按抗菌藥物管理規(guī)定 ①規(guī)定做皮試的處方上未注明：主要是口服阿莫西林膠囊劑，2005版《中國藥典臨床用藥須知》中明確規(guī)定，該藥屬于青霉素類，用藥前必須做青霉素皮試，陽性者禁用。如果不做皮試直接用藥，對該類藥物過敏的患者容易出現(xiàn)過敏性休克，嚴(yán)重者可致死亡。②未按藥動學(xué)特點給藥：克林霉素和頭孢霉素都是時間依賴性且半衰期短的藥物，然而處方中1次/d的給藥方法占95%。臨床療效的關(guān)鍵是延長和維持藥物濃度在病原菌的MIC的時間，其合理給藥原則是低劑量多次給藥。

3.2.3藥品使用方法不當(dāng)緩釋片、控釋片、膠囊劑服用半片或半粒；藥物使用次數(shù)不正確。實例1：拜新同(30 mg硝苯地平控釋片)，口服，10 mg，bid；波依定(5mg非洛地平緩釋片)口服，2.5 mg，qd；倍順(500 mg二甲雙掛胍緩釋片)口服，250 mg，tid等。目前臨床使用的藥物劑型很多，特別是用于治療一些慢性病和老年病的藥物，為了維持患者的血藥濃度平穩(wěn)，減少峰濃度、谷濃度的波動引起的不良反應(yīng)，提高患者的依從性，許多藥物制成緩釋劑或控釋劑；本院使用的拜新同為控釋片，波依定、倍順為緩釋片。由于醫(yī)生對藥物劑型和含量記不清，按普通片劑量給藥，使緩釋片、控釋片藥物結(jié)構(gòu)在服藥過程中遭到破壞，導(dǎo)致過量藥物立即釋放、吸收入血，藥物濃度大幅升高，不良反應(yīng)增加。實例2：羅紅霉素，口服，2片，tid；阿奇霉素，口服,100 mg,bid等。羅紅霉素半衰期8.4～15.5 h，2次/d給藥即可；阿奇霉素半衰期為41 h，1次/d給藥即可。給藥次數(shù)過多容易造成藥物在體內(nèi)蓄積。

3.2.4遴選藥物不適宜包括不對癥，未根據(jù)藥代動力學(xué)特點選藥，如10個月的嬰兒使用左氧氟沙星滴眼液，左氧氟沙星可致關(guān)節(jié)軟骨病變，18歲以下的未成年人應(yīng)避免使用。左氧氟沙星滴眼液中明確寫明兒童禁用。此次調(diào)查中有1例將喹諾酮類抗菌藥物用于10歲的青少年。屬于未根據(jù)患者的生理狀況選藥，應(yīng)選用三代頭孢抗菌素。

3.2.5抗菌素聯(lián)合不合理主要有抑菌劑+抗菌劑，使用劑量不足，療程不足和競爭性拮抗劑。例如：頭孢菌素類+克林霉素聯(lián)用，屬繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用，臨床產(chǎn)生拮抗作用。但大量臨床經(jīng)驗表明，若先用繁殖期殺菌劑，后用速效抑菌劑，則不會發(fā)生拮抗?？肆置顾赜陬^孢菌素類用藥后2～3 h使用，可獲得更好的療效[3]。

3.3.6藥物配伍不合理1例患者在中西醫(yī)處方中同時使用左氧氟沙星片和牛黃上清丸，因牛黃上清丸含多價陽離子，和左氧氟沙星片同服易形成不溶解的螯合物，減少吸收的同時，也增加了胃腸道反應(yīng)。

3.3.7超常處方超常處方主要問題是無適應(yīng)證用藥，主要無指證使用抗生素、鈣劑、維生素、中成藥、心血管輔助用藥，以及慢性病患者順帶開藥、搭車開藥等，如上感患者處方出現(xiàn)六味地黃丸，診斷與用藥無相關(guān)性。

4　討論

處方點評是控制處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的有效手段。處方點評制度是一個對醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度[4]。處方點評及相關(guān)措施的執(zhí)行迅速、有效，有利于臨床藥師的培養(yǎng)，提高合理用藥水平[5]。只有充分有效地發(fā)揮這個制度的應(yīng)有的作用，才能提高處方質(zhì)量和臨床用藥水平。通過處方點評，可及時了解處方中不合理的情況，發(fā)現(xiàn)存在問題，合理干預(yù)，有效監(jiān)督，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥[6]。對藥物進(jìn)行限制性使用，對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論知識教育，切實加強(qiáng)處方管理，才能提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全。

1吳蓬.藥事管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:275

2傅衛(wèi)，孫奕，孫軍安，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004,23(6)：25

3王小燕，周文，李慧.兒童醫(yī)院門診處方抗生素利用分析[J].中國藥房，2006，17(18):1392

4杜廣清.處方點評與藥師職責(zé)[J].首都醫(yī)藥，2009(6)：26

5邱雄泉，梅全喜，鈡希文.“處方點評”制度淺議[J].中國藥師，2008,17(14)：56

6張建瑋.合理用藥情況分析和典型處方點評[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009,9(6):78