術(shù)前超聲雙重造影檢查對胃癌患者胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值

盧明東 俞耀軍 孫維建 李丕宏 游濤 何慧療 王飛海 鄭志強(qiáng)程建敏 祁旦巳

術(shù)前超聲雙重造影檢查對胃癌患者胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價(jià)值

盧明東 俞耀軍 孫維建 李丕宏 游濤 何慧療 王飛海 鄭志強(qiáng)程建敏 祁旦巳

目的 探討超聲雙重造影檢查（DCUS）在不同部位胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇180例胃癌患者，手術(shù)前3～5d內(nèi)均進(jìn)行DCUS及螺旋CT檢查，對不同部位的胃癌患者術(shù)前均進(jìn)行淋巴結(jié)分站評估，與術(shù)后病理檢查結(jié)果對照得出正確率，并進(jìn)行相互間比較。結(jié)果DCUS和螺旋CT檢查對遠(yuǎn)端胃切除患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷正確率分別為86.0%和83.9%，對全胃切除患者的判斷正確率分別為82.5%和85.0%，兩種檢查方法判斷準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DCUS對近端胃切除患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷正確率為66.0%，明顯低于螺旋CT檢查的85.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價(jià)中，超聲雙重造影檢查判斷正確率與螺旋CT相當(dāng)，僅對賁門胃底部癌判斷正確率略低。

胃腫瘤 超聲雙重造影 螺旋CT

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the application of double contrast enhanced ultrasound(DCUS)in preoperative assessment of lymph node metastasis of gastric cancer.MethodsOne hundred and eighty patients with gastric cancer,who underwent surgical resection as primary management were included in the study.DCUS and spiral CT examinations were performed in all patients 3～5d before surgical intervention.The diagnostic accuracy of ultrasound and CT findings was analyzed with pathological results of resected lymph nodes as gold standard.ResultsThe accuracy rate for lymph node metastasis of DCUS and spiral CT was 86.0%and 83.9%in gastric antrum and pyloric carcinoma,respectively(P＞0.05);that was 82.5%and 85.0%in overall gastric cancer or tumors located in stomach body,respectively(P＞0.05).However the diagnostic accuracy rate for lymph node metastasis of DCUS was lower than that of spiral CT in cardia or fundus gastric carcinoma (66.0% 、85.1%,P＜0.05).ConclusionDouble contrast-enhanced ultrasonography offers a high overall accuracy in preoperative lymph node evaluation of gastric cancer,which is similar to that of spiral CT,except for cardia or fundus gastric carcinoma.

胃癌是世界上發(fā)病率、病死率位居前列的惡性腫瘤[1]。目前，臨床上越來越注重個(gè)體化治療方案[2]，早期胃癌內(nèi)鏡下切除、腹腔鏡胃癌切除及新輔助化療等治療方法的出現(xiàn)，使得胃癌的術(shù)前分期顯得十分重要，尤其是淋巴分期（N）有助于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判斷[3]。本文旨在探討超聲雙重造影檢查（DCUS）在不同部位胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-01—2012-03在我院經(jīng)胃鏡證實(shí)并進(jìn)行手術(shù)治療的胃癌患者180例，術(shù)前均行DCUS及螺旋CT檢查，男134例，女46例；年齡35～85歲，平均57歲；腫瘤直徑1.8～8.4（4.46±3.23）cm。排除腫瘤侵犯周圍臟器、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。組織學(xué)分類：高分化腺癌33例，中分化腺癌34例，低分化腺癌85例，印戒細(xì)胞癌28例。腫瘤部位：胃竇及幽門癌93例，胃底賁門癌47例，胃體癌及皮革胃40例。手術(shù)方式：行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)93例，其中62例行畢Ⅰ式吻合，22例行畢Ⅱ式吻合，9例行roux-en-y吻合；行近端胃癌根治術(shù)47例；行全胃切除胃癌根治術(shù)40例。

1.2 方法

1.2.1 DCUS 采用Acuson Sequoia 512超聲儀，配備CPS造影成像技術(shù)，選擇 4V1探頭，頻率 2.0～5.0MHz。胃窗超聲對比劑選用心璋牌，杭州胡慶馀堂生產(chǎn)，48g/人，按說明書調(diào)制成600ml溶液；微泡對比劑采用意大利 Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑SonoVue，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫，微泡直徑平均2.5μm，pH值4.5～7.5。使用前注入0.9%氯化鈉溶液5ml，震蕩混勻后抽取2.4ml（濃度5mg/ml，SF6有效成分計(jì)12mg/人）經(jīng)前臂淺靜脈注射。于術(shù)前3～5d內(nèi)檢查，檢查前患者禁食6h，先服用胃窗造影劑進(jìn)行超聲檢查，探查完畢發(fā)現(xiàn)病灶后再進(jìn)行靜脈造影劑注射檢查。由2位資深的超聲醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析視頻結(jié)果，淋巴結(jié)直徑≥8mm判斷為轉(zhuǎn)移，如淋巴結(jié)直徑＜8mm，但局部淋巴結(jié)增強(qiáng)強(qiáng)度EI＞17.05dB，也判斷為陽性[4]。根據(jù)淋巴結(jié)分站不同，第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2，第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3。

1.2.2 螺旋CT 檢查前患者禁食6h，使用Philips Brilliance16MSCT機(jī)仰臥位進(jìn)行檢查，平掃后行動態(tài)三期增強(qiáng)。CT掃描準(zhǔn)直3mm×8mm，層厚2mm，螺距1，掃描參數(shù)為120kVp，250mAs。增強(qiáng)掃描運(yùn)用碘普羅胺注射液（Ultravist 300mgIU/ml），注射速率2.5～3.0ml/s，用量按1.5～2ml/kg計(jì)算，總量約80～100ml。肘靜脈注射開始后分別于28s（動脈期）、65～70s（實(shí)質(zhì)期或門靜脈期）、120～150s（平衡期）進(jìn)行三期掃描。檢查結(jié)果由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲判讀。結(jié)合平掃及增強(qiáng)分析每例患者的CT影像資料，單個(gè)淋巴結(jié)短軸直徑≥8mm判斷為轉(zhuǎn)移，淋巴分期記錄情況同DCUS檢查。

1.2.3 病理檢查 手術(shù)后即按照1～16組淋巴結(jié)進(jìn)行分組裝袋，并根據(jù)腫瘤部位不同標(biāo)注每組淋巴結(jié)所屬站別，送病理科檢查，根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行淋巴結(jié)分站記錄。淋巴結(jié)分站按第13版日本胃癌處理規(guī)約所規(guī)定的方法和原則進(jìn)行分站標(biāo)記。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

180例胃癌患者均行標(biāo)準(zhǔn)D2+根治術(shù)（由于目前取消D3、D4等術(shù)式名詞，本研究將超過D2術(shù)淋巴清掃范圍的手術(shù)統(tǒng)稱D2+根治術(shù)），未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡患者。術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果如下：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即N131例，第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即N235例，第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即N326例。

2.1 不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的情況 見表1～3。

表1 93例遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者術(shù)前DCUS與螺旋CT檢查淋巴結(jié)判斷結(jié)果對比（例）

表2 47例近端胃切除術(shù)患者術(shù)前DCUS與螺旋CT檢查淋巴結(jié)判斷結(jié)果對比（例）

2.2 不同部位胃癌患者陽性淋巴結(jié)判斷正確率對比 見表4。

由表4可見，DCUS對近端胃的檢查正確率明顯低于螺旋CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對遠(yuǎn)端胃及全胃的檢查正確率與螺旋CT檢查無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

胃癌術(shù)前淋巴結(jié)分期不僅可以指導(dǎo)治療方案的選擇，而且對預(yù)后判斷也有著重要的參考價(jià)值[5]。目前，臨床上用于術(shù)前淋巴結(jié)分期檢查方法主要有螺旋CT、超聲內(nèi)鏡（EUS）、超聲雙重造影（DCUS）等，其中應(yīng)用較多且得到廣泛認(rèn)可是螺旋CT分期，文獻(xiàn)報(bào)道其正確率為70%～84.2%[6-7]。本研究結(jié)果顯示，螺旋CT和DCUS檢查的正確率分別為84.4%和80.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

表3 40例全胃切除術(shù)患者術(shù)前DCUS與螺旋CT檢查淋巴結(jié)判斷結(jié)果對比（例）

表4 不同部位胃癌患者陽性淋巴結(jié)判斷正確率對比（例）

既往文獻(xiàn)報(bào)道的多是對胃癌患者總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷[3，6-7]，而很少根據(jù)腫瘤位置的不同對胃癌患者各站淋巴結(jié)進(jìn)行術(shù)前評估。本研究結(jié)果顯示，在近端胃（胃底、賁門部胃癌）中DCUS檢查的正確率明顯低于螺旋CT檢查，而在其它部位胃癌中兩者檢查的正確率無明顯差異，其原因可能為：（1）胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移方式中最重要的途徑，大多數(shù)情況下遵循從近到遠(yuǎn)的轉(zhuǎn)移模式，即首先出現(xiàn)腫瘤鄰居的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。當(dāng)賁門、胃底癌出現(xiàn)第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，由于此處位置較深，前面有左肝、膈肌及肺下緣等臟器的覆蓋，在進(jìn)行超聲檢查時(shí)有干擾作用，導(dǎo)致超聲探查的不準(zhǔn)確或不全面，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)判斷的正確率下降。（2）胃底通常情況下存在氣體，雖然在行DCUS檢查時(shí)口服了胃窗對比劑，驅(qū)除了胃內(nèi)的氣體，但仍有部分患者仍有少量氣體殘留，在行超聲檢查時(shí)反射超聲波，導(dǎo)致該部位成為盲區(qū)，影響檢查結(jié)果，導(dǎo)致正確率下降。（3）在行螺旋CT檢查時(shí)，由于CT進(jìn)行的是超薄斷層掃描，覆蓋在胃前方及胃底殘存的氣體對其圖像產(chǎn)生的影響不明顯，不會導(dǎo)致局部圖像缺失，因此不會導(dǎo)致局部正確率的下降。在胃竇、幽門部、胃體部癌及皮革胃中各站淋巴結(jié)兩種方法檢查結(jié)果均未出現(xiàn)明顯差異，其可能原因?yàn)椋荷鲜霾课话┠[，其腫大的淋巴結(jié)結(jié)（即轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)）大多不在賁門、胃底部，即使有患者出現(xiàn)此處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，因患者例數(shù)極少對總的統(tǒng)計(jì)結(jié)果未產(chǎn)生影響。本研究中賁門、胃底部腫瘤患者只占1/4左右，且DCUS檢查對其它部位胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷有較高的正確率，因此DCUS檢查和螺旋CT檢查總的正確率無明顯差異，這與筆者的前期研究結(jié)果[8-9]相符。

總之，DCUS檢查對胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷正確率較高，與螺旋CT檢查相仿，但其在賁門、胃底癌中正確率較低，在臨床應(yīng)用時(shí)須聯(lián)合其它檢查手段。

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Double contrast-enhanced ultrasonography in preoperative assessment of lymph node metastasis of gastric cancer

Stomach neoplasms Contrast-enhanced ultrasound Spiral CT

2012-08-10）

（本文編輯：歐陽卿）

溫州市科技局基金資助項(xiàng)目（Y20100122）

325003 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院胃腸外科（盧明東、俞耀軍、孫維建、李丕宏、游濤、王飛海、鄭志強(qiáng)），超聲科（何慧療），影像科（程建敏），病理科（祁旦巳）

鄭志強(qiáng)，Email:zhe_zhi2000@yahoo.com.cn