肝癌術后肺部并發(fā)癥危險因素分析

王東 曹利平

肝癌術后肺部并發(fā)癥危險因素分析

王東 曹利平

目的 探討肝癌術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關因素分析，以期為減少或避免術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供思路。方法選取行肝癌根治術的肝癌患者105例，其中22例（觀察組）術后發(fā)生肺部并發(fā)癥，83例（對照組）術后未發(fā)生肺部并發(fā)癥。比較兩組患者的一般資料（性別、年齡、吸煙指數(shù)、高血壓病史、呼吸系統(tǒng)病史、糖尿病史、術前2周呼吸道感染史、肺部聽診情況）、術前檢查結果（腫瘤位置、腫瘤大小、侵犯門靜脈、侵犯肝靜脈、門靜脈癌栓、門靜脈寬度、膽紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時間、腹水、Child評分、Child分級、ALT、AST、GPT、AFP、血紅蛋白水平、血小板、血氧飽和度、ASA分級）以及手術信息（手術切口、手術方式、手術時間、麻醉時間、術中輸血量）。對上述比較差異有統(tǒng)計學意義的相關因素，采用非條件二元多因素Logistic回歸分析其與肝癌術后肺部并發(fā)癥的相關性。結果單因素分析顯示：低蛋白血癥、手術時間、麻醉時間及術中輸血量是肝癌術后發(fā)生肺部并發(fā)癥（胸腔積液、肺炎）的危險因素（P＜0.05或0.01）。多因素Logistic回歸分析結果顯示術前白蛋白水平是發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）。結論術前白蛋白水平是肝癌術后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。

肝癌 肝切除術 肺 并發(fā)癥 危險因素

肝癌是全世界常見的惡性疾病，同時也是成人肝臟最常見的腫瘤。早期手術切除是目前對原發(fā)性肝癌首選及最有效的治療方法。肝癌術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，國內文獻報道肝癌肝切除術后胸腔積液發(fā)生率為16.1%，肺炎發(fā)生率為6.5%，肺不張發(fā)生率為1.0%，支氣管炎發(fā)生率為4.9%，呼吸衰竭發(fā)生率為3.0%，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為36.9%[1-2]。術后多種肺部并發(fā)癥常合并存在，且常合并肝腎功能不全等術后并發(fā)癥，臨床診療難度增加，病死率升高。本文旨在探討肝癌術后肺部并發(fā)癥的相關危險因素，以期為減少或避免術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供研究思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008-01—2009-12在浙江大學附屬第二醫(yī)院行肝癌根治術的肝癌患者106例，手術切除方式包括左肝癌切除術、左肝癌切除+膽囊切除術、右肝癌切除術、右肝癌切除術+膽囊切除術、左肝癌切除+膽管外引流等。術后共發(fā)生肺部并發(fā)癥22例（觀察組），男16例，女6例，年齡42～72（52.90±9.84）歲。其中并發(fā)胸腔積液22例，肺炎6例。所有肺部并發(fā)癥經抗炎、胸腔穿刺引流等治療后好轉。未發(fā)生肺部并發(fā)癥者84例（對照組），男78例，女6例，年齡36～75（53.98±10.97）歲。

1.2 觀察指標 一般資料：患者性別、年齡、慢性咳嗽病史，呼吸系統(tǒng)病史，高血壓病史、乙肝病史、糖尿病病史，術前2周呼吸道感染史。術前檢查：肝臟影像學檢查（肝臟增強CT或磁共振），包括腫瘤位置、大小、是否侵犯門靜脈、是否存在門靜脈癌栓、是否侵犯肝靜脈、（肝臟超聲）門靜脈寬度、術前膽紅素水平、白蛋白、凝血酶原時間、腹水情況、Child評分、Child分級、ALT、AST、GPT、AFP、術前Hb、術前PLT、術前SpO2和（ASA）分級。手術信息：手術切口，手術方式，手術時間（劃開皮膚時間點至關腹結束時間點），手術麻醉時間（注射靜脈麻醉時間點至撤除靜脈麻醉時間點），術中輸血量。

1.3 診斷標準 肝癌術后肺部并發(fā)癥主要包括并發(fā)支氣管炎、肺炎、胸腔積液、肺不張、急性呼吸窘迫和呼吸衰竭。其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、檢驗指標及檢查結果。

1.3.1 臨床表現(xiàn) （1）咳嗽、咳痰；（2）發(fā)熱：術后30d內體溫退而復升，或體溫持續(xù)不降；（3）肺部聽診提示濕啰音或呼吸音減低。

1.3.2 檢驗指標 血常規(guī)，CRP，血氣分析；胸部X線片，胸部CT，胸水超聲。

1.3.3 支氣管炎診斷標準 由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥，表現(xiàn)為干咳或少量黏液痰，可有發(fā)熱，全身癥狀較輕。滿足

1.3.1中（1）并且合并或不合并（2）、（3）、血常規(guī)白細胞增多、中性粒細胞百分比增高等。

1.3.4 肺炎診斷標準 終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱。體征表現(xiàn)為肺部聽診呼吸音改變（減低、胸膜摩擦音或濕啰音）[滿足1.3.1中（1）、（2）并且合并或不合并（3）]，同時影像學提示肺紋理改變。

1.3.5 胸腔積液診斷標準 胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，產生胸腔積液?？梢杂煞?、胸膜和肺外疾病均可引起。積液少于0.3～0.5L癥狀多不明顯，大量積液時表現(xiàn)為心悸及呼吸困難。滿足影像學改變（CT、X線片、B超）伴或不伴有心悸或呼吸困難。

1.3.6 肺不張診斷標準 肺的部分或完全無氣，體積萎陷。肺不張緩慢發(fā)生者，表現(xiàn)輕微呼吸困難。中葉綜合征患者無癥狀或干咳。較大區(qū)域的肺組織迅速發(fā)生不張，患者可出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白，患側銳痛和呼吸困難。滿足胸部X線片檢查顯示局部肺組織無氣體。

1.3.7 急性呼吸窘迫診斷標準 急性呼吸窘迫綜合征是指肺內、外嚴重疾病導致以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。滿足（1）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；（2）低氧血癥：ALI時PaO2/吸入氧分數(shù)值（FiO2）≤300;（3）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。

1.3.8 呼吸衰竭診斷標準 各種因素引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙以致靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。滿足：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，血氣分析動脈血氧分壓＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓＞50mmHg，排除心內解剖分流和心排出量降低等因素。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，肝癌術后肺部并發(fā)癥與各項危險因素之間的相關性采用單一變量分析（χ2或t檢驗），肝癌術后肺部并發(fā)癥與獨立危險因素的相關性采用非條件二元多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、術前檢查結果及手術信息的比較 見表1～3。

由表1～3可見，肺部聽診是否聞及濕啰音、術前白蛋白水平、手術時間、麻醉時間及術中輸血量是肝癌術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關危險因素（P＜0.05或0.01）。

2.2 多因素logistic回歸分析 見表4。

由表4可見，術前白蛋白水平是肝癌術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

由于肝臟的解剖位置及重要的合成、轉化、分解、滅活激素和解毒等功能，同時大部分肝癌患者合并有肝硬化，肝臟儲備功能差，因此肝切除術后可能出現(xiàn)多種術后并發(fā)癥，包括肝功能衰竭、腹腔出血、上消化道出血、膽瘺、膈下膿腫、頑固性腹水、肝斷面出血和肺部并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥包括肺炎、胸腔積液、肺不張、肺栓塞、氣液胸、急性呼吸窘迫綜合征。國外研究報道，555例肝切除術患者術后病死率為3.6%，肺炎及呼吸窘迫病死率為0.36%，占總體死因的10%[3]。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

表2 兩組患者術前檢查結果的比較

表3 兩組患者手術信息的比較

表4 多因素logistic回歸分析

全身麻醉手術由于氣管插管及機械通氣等因素對呼吸道有刺激作用，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為4%，而上腹部手術由于鼻胃管使用、肋下肌肉橫向離斷的手術切口選擇，其術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高（約30%）[4]。肝切除手術特點是術中血流阻斷，橫膈面附近進行手術操作，以及手術后肝臟功能下降造成體液中蛋白水平失衡等。肝癌患者通常合并有肝硬化，肝臟儲備功能較差等，因此肝癌術后胸腔積液、肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率更高（約44.5%），住院時間相對延長3.7d[3]。有學者對擇期肝切除患者是否應用鼻胃管進行隨機對照試驗，證明常規(guī)胃腸減壓與肺部并發(fā)癥呈正相關[5]。這一觀點也被多個Meta分析報道所肯定[4，6-8]。其機制可能是鼻胃管會干擾咳嗽的機制，引起支氣管分泌物的堆積，從而為細菌增殖提供了場所；同時，鼻胃管的存在會引起患者不自覺地減少胸廓運動，不利于氣道分泌物排出。

本研究結果顯示，肺部聽診異常、術前白蛋白水平較低、手術時間長、手術麻醉時間長、術中輸血量多與術后肺部并發(fā)癥是否發(fā)生明顯相關。其中肺部聽診聞及濕啰音是術后并發(fā)癥的危險因素。肺部聽診陽性患者結合病史考慮慢性肺部疾病或感染可能。譚淑芳等[1]指出，術前感染病史是肝癌術后肺部并發(fā)癥的危險因素之一，可能與肺部纖毛功能下降、術前使用抗生素導致宿主菌群失調等因素有關。肺部聽診陽性患者均合并有低蛋白血癥，且腫瘤分期較高，X線胸片提示存在慢性感染或胸腔積液等可能。有報道指出，嚴重肝病患者往往伴有肺動脈高壓及肝肺綜合征，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高[9]。

單因素分析結果顯示，手術時間、手術麻醉時間與術后肺部并發(fā)癥發(fā)生明顯相關。有文獻報道，手術時間與術后感染明顯相關，而且認為手術時間每延長1h，術后感染風險加倍[10]。同時有數(shù)據證明，全身麻醉時間的延長對呼吸功能具有負面作用，其原因是全身麻醉氣管插管過程中橫膈膜運動和黏膜纖毛清除功能較弱[7，11-12]。通過術前制定手術方案、改進手術方法、改良手術器械、提高外科技術等方法可以縮短手術時間，從而減少肝癌術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術中輸血量與肝癌患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生呈明顯正相關。眾多研究證實，術中輸血量和手術后并發(fā)癥發(fā)生率有明顯的相關性，特別是術后感染[13-14]。在美國，輸液相關性急性肺損傷已被認為是引起輸液相關性疾病和病死率的首要因素[15]。輸血會抑制自然殺傷細胞的功能，降低殺傷性T細胞的功能，增加抑制性T淋巴細胞的數(shù)量，同時削弱巨噬細胞和單核細胞的細胞免疫功能。肝癌肝切除術中輸液量和輸血量均較多[15]。一項多因素回歸分析指出，術中輸血是肝癌術后并發(fā)癥的獨立危險因素[16]。趙祎莉等[17]指出，術中大量輸血增加了肝癌術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，臨床工作中應該改進手術方式、嚴格掌握輸血指征，盡可能減少術時出血和不必要的手術期間輸血。

術前白蛋白水平偏低與術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關，并被確認為獨立危險因素。既往研究顯示，白蛋白水平在預測腹部術后肺部并發(fā)癥是否發(fā)生有肯定的作用。Smetana等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術前低蛋白血癥與術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關。血清白蛋白水平能一定程度代表患者當前的一般營養(yǎng)狀況和肝臟儲備功能，可以作為肝癌術后肺部并發(fā)癥的較強的危險因素[19]。本研究結果與上述研究結果一致。低蛋白血癥是手術后重癥患者預后的預測因素，有報道指出，低蛋白血癥與肝臟術后病死率有明顯的相關性[15]。諸多學者認為，術前肝功能受損（尤其血清白蛋白水平已受損）患者應該在術后適當應用白蛋白制劑。同時有研究提出，術前肝功能正?；蜉p度異常的肝癌患者，行中小范圍的肝臟切除術后白蛋白較術前下降，而且不受補充白蛋白的影響[20]。目前，臨床上關于肝癌合并低蛋白血癥患者術前應用白蛋白能否降低肝癌術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，以及如何制定恰當?shù)男g前補充白蛋白方案，尚需進一步研究證實。

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Risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatic resection

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with hepatocellar carcinoma undergoing hepatic resection.MethodsOne hundred and six patients with hepatocellar carcinoma undergoing hepatectomy were included in the study.Postoperative pulmonary complications were identified in 22 patients(Observation group),84 patients(Control group)did not have postoperative pulmonary complications.The clinical data of two group was compared,including general information(sex,age,history of hypertension,respiratory system and diabetes,respiratory tract infection in 2 weeks before surgery,auscultation of lung),preoperative examination results(tumor location,tumor size,portal vein invasion, invasion of hepatic vein,portal vein thrombosis,portal vein width,bilirubin levels,albumin levels,prothrombin time,ascites,Child score,Child classification,ALT,AST,GPT,AFP,hemoglobin levels,platelets,blood oxygen saturation and ASA classification)and surgical information (incision,operation time,anesthesia time,and intraoperative blood transfusion).Non-conditional binary Logistic regression was used to analyze the correlation of those factors with pulmonary complications following operation of hepatocellar carcinoma.ResultsUnivariate analysis showed that hypoproteinemia,operation time，anesthesia time and intraoperative blood transfusion were the risk factors of postoperative pulmonary complications(pleural effusion,pneumonia)(P＜0.05 or 0.01). The multivariate logistic regression analysis identified preoperative albumin level as an independent risk factor for postoperative pulmonary complications(P＜0.05).ConclusionPreoperative albumin level is an independent risk factor for postoperative pulmonary complications after hepatocellular carcinoma radical surgery.

Hepatocellular carcinoma Hepatectomy Lung Complication Risk factor

2012-06-02）

（本文編輯：歐陽卿）

310006 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外科（王東現(xiàn)在浙江醫(yī)院普外科工作）

曹利平，E-mail：cao@zju.edu.cn