食指輔助第三代喉罩正中置入法應(yīng)用體會

蔡昀方 王理仁 林佳 連燕虹

食指輔助第三代喉罩正中置入法應(yīng)用體會

蔡昀方 王理仁 林佳 連燕虹

第三代喉罩（proseal laryngeal mask airway，PLMA）有通氣和引流管的雙管設(shè)計，是經(jīng)典喉罩的改良產(chǎn)品。使用PLMA通氣時，能防止胃內(nèi)容物的反流和誤吸[1]。但PLMA引流管的開口在其最前端，較為銳利，置入時易引起損傷，甚至出血。目前常用的喉罩置入方式主要有3種：（1）正中盲探徒手置入法；（2）側(cè)入法；（3）逆轉(zhuǎn)法。筆者在傳統(tǒng)正中盲探徒手置入時用右手食指挑起喉罩頭端輔助置入（簡稱食指輔助PLMA正中置入法），取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇浙江省腫瘤醫(yī)院2013-01—03擇期行乳腺癌改良根治術(shù)患者100例，均為女性，年齡20～60歲；體重42～69kg；ASAⅠ～Ⅱ級。既往無心、肺系統(tǒng)疾病，無張口困難，無咽喉痛史。采用抓鬮法分成兩組，正中盲探徒手置入法（A組）50例，食指輔助PLMA正中置入法（B組）50例。兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水8h，術(shù)前均無常規(guī)用藥。入手術(shù)室開放下肢靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液500ml，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電監(jiān)護（ECG）、血氧飽和度（SpO2），測量自主張口齒間距。麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈快速誘導(dǎo)，咪達唑侖0.08～0.10mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg、羅庫溴胺0.5～1.0mg/kg。所有操作由同1位麻醉醫(yī)師完成，男性，174cm，右手食指7.5cm。根據(jù)患者體重選擇PLMA型號3號（30～50kg）或4號（50～70kg）（廣州耀遠實業(yè)有限公司，產(chǎn)品注冊號YZB/粵0742-2011，批號1207034）。A組采用正中盲探徒手置入法：石蠟油少量涂于喉罩背面及頭端，患者去枕平臥，頭頸輕度后仰，左手將患者口張開，右手以執(zhí)筆式握住喉罩，其背面緊貼硬腭，沿硬腭、軟腭、咽后壁向下輕柔將喉罩滑送入喉咽部直至有阻力感。B組采用食指輔助PLMA正中置入法：在喉罩頭端滑過軟腭時右手食指沿喉罩體側(cè)邊向下至喉罩頭端將頭端向前方挑起，同時左手握住喉罩通氣管處繼續(xù)推送喉罩入咽部直至有阻力感。兩組喉罩置入到位后往氣囊注入5～10ml空氣，接上螺紋管。以胸廓抬動良好、聽診肺呼吸音正常、胃區(qū)無水泡音、口腔無漏氣聲、呼吸末CO2波形正常視為置入成功，并監(jiān)測間歇正壓通氣（IPPV）氣道壓。如未成功則輕度調(diào)整位置、改變充氣壓力或重新置入。術(shù)畢吸凈口腔分泌物，抽放氣囊，拔出喉罩，檢查有無血液殘留。術(shù)后隨訪患者有無咽痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者喉罩全部置入成功，成功率100%，無一例發(fā)生反流和誤吸、牙齒脫落、CO2蓄積、氣囊破裂。IPPV通氣氣道壓 A組（13.4±6.2）cmH2O，B組 (12.2±8.7) cmH2O，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

喉罩置入過程中A組有11例患者阻力較大，其中2例患者伴有咽部明顯出血，食指探查發(fā)現(xiàn)喉罩頭端向后反折入鼻咽部，取出喉罩再次置入后順利到位；拔出喉罩時發(fā)現(xiàn)喉罩頭端殘少量血液6例。B組患者喉罩置入過程阻力均不大，且無明顯出血，拔出喉罩時發(fā)現(xiàn)喉罩頭端殘留少量血液3例。A組喉罩1次置入成功38例，2次置入成功12例，其中9例患者因漏氣后調(diào)整仍不滿意重新置入，1例患者喉罩置入后胃部聽診有水泡音，經(jīng)調(diào)整后不滿意重新置入，2例患者因口腔出血，吸凈口腔血液后重新置入。B組1次置入成功48例，另2例患者因漏氣后調(diào)整不滿意重新置入。兩組患者1次置入成功率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。A組1次置入成功中有11例需要調(diào)整，2次置入成功中有8例需要調(diào)整，共19例；B組1次置入成功中有4例需要調(diào)整，2次置入成功中有2例需要調(diào)整，共6例，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。A組2例口腔出血較多的患者術(shù)后咽痛明顯，另10例患者咽部有輕度疼痛，B組4例咽部輕度疼痛，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者喉罩不同置入方式的比較[例（%）]

3 討論

PLMA于2000年由Brain設(shè)計并應(yīng)用于臨床，至今已有十幾年的臨床經(jīng)驗，相比第一代和第二代喉罩，其優(yōu)點有：（1）通氣和引流管的雙管設(shè)計，通氣的同時可插入胃管，引流胃液，防止胃脹氣和反流、誤吸，有Meta分析顯示在1 368例患者使用PLMA反流的發(fā)生率為0[1]；（2）喉罩與喉咽部解剖更匹配，密封性更好[2]。本研究中，A組有1例患者置入喉罩后胃部有水泡聲，但無一例發(fā)生反流和誤吸，說明PLMA不僅有第一、二代的操作容易性，而且更加安全。

有報道稱，麻醉醫(yī)師即使沒有實施過氣管插管或使用過喉罩，其喉罩置入成功率可以達到65%～100%，遠高于氣管插管[3]。喉罩置入過程是非直視性操作，如何順利置入喉罩并保持喉罩在最佳位置，是臨床麻醉醫(yī)師一直探討的問題。有報道應(yīng)用喉罩40例患者，標準正中盲探法20例第1次置入成功18例，逆轉(zhuǎn)法1次置入均成功，但兩者成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4]。趙國勝[5]報道側(cè)入法1次置入成功率較高，口腔出血、咽痛發(fā)生率均低于正中置入法，但目前文獻資料還沒有足夠證據(jù)證明哪種方法最好。

PLMA頭端引流管開口較為銳利，置入過程中容易引起咽部損傷。筆者根據(jù)PLMA的結(jié)構(gòu)特點，將目前臨床應(yīng)用最廣泛的標準正中徒手置入法加以改進，在喉罩頭端滑過軟腭時右手食指輔助，可以避免喉罩頭端碰到口咽部后壁，因此置入過程中不會出現(xiàn)喉罩頂住咽后壁，使置入的阻力減小。本研究中A組2例患者因喉罩頭端反折進入鼻咽部，插管阻力大，引起口腔較多出血；B組使用改進方法完全避免喉罩頭端反折進入鼻咽部，同時又能減少喉罩劃傷咽后壁引起的傷害和咽部疼痛。

本研究發(fā)現(xiàn)使用食指輔助PLMA正中置入法的患者仍會發(fā)生咽部出血和咽痛，可能是因在繼續(xù)推送喉罩時不能排除損傷喉咽部后壁，繼而引起出血；也有可能是氣囊壓力過高引起咽部黏膜損傷導(dǎo)致出血和咽痛。Brimacombe等[6]報道，高充氣量喉罩的術(shù)后咽痛發(fā)生率比低充氣量喉罩高，也有學(xué)者推薦喉罩的氣囊壓力要低于44cmH2O[7]。本研究中，B組出血、咽痛的發(fā)生率較A組低，B組患者的喉罩1次置入成功高達96%，遠高于A組的76%，A組置入成功中需要調(diào)整者占38%，遠高于B組（12%），說明食指輔助PLMA正中置入法更能讓喉罩較為準確進入合適位置。食指輔助PLMA正中置入法雖然有很大優(yōu)點，但也存在一定的不足。如果操作者手指偏短，就無法完成食指輔助操作過程；若患者張口度小、口腔偏小或有口腔畸形均會增加此方法應(yīng)用難度。因此食指輔助PLMA正中置入法適合手指較長的麻醉醫(yī)師。

綜上所述，在食指足夠伸入患者口腔咽部向前挑起喉罩頭端的情況下，食指輔助PLMA正中置入法顯著提高了PLMA的1次置入成功率，減少咽后壁損傷，降低術(shù)后咽痛發(fā)生率，但發(fā)生口腔出血的原因和改進還需進一步探討。

[1]Brimacombe J,Richardson C,Keller C,et al．Mechanical closure of the vocal cords with the laryngeal mask airway ProSeal[J]．Br J Anaesth,2002,88(2):296-297．

[2]周仁龍,杭燕南．第三代喉罩的臨床應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22 (11):880-882．

[3]李大航,賈瑞芳,段宏軍．SLPA喉罩用于全麻氣道管理的觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(6):528-529．

[4]韋戰(zhàn)紅,徐軍．喉罩盲探逆轉(zhuǎn)插法在全麻病人中的應(yīng)用[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(8):120-121．

[5]趙國勝．食管引流型喉罩兩種徒手置入方法的臨床效果比較[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(7):610-611．

[6] Brimacombe J,Holyoake L,Keller C,et al．Pharyngolaryngeal, neck,and jaw discomfort after anesthesia with the face mask and laryngeal mask airway at high and low cuff volumes in males and females[J]．Anesthesiology,2000,93(1):26-31．

[7] Seet E,Yousaf F,Gupta S,et al．Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events:a prospective,randomized trial[J]．Anesthesiology,2010, 112(3):652-657．

2013-04-24）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科（蔡昀方、王理仁、連燕虹）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)外科（林佳）

蔡昀方，E-mail：caiyunfang2001@163.com