電子病歷建設(shè)前途光明 道路曲折

我國是一個人口眾多，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在少數(shù)大城市的國家。面對日益嚴(yán)重的老齡化，醫(yī)療資源短缺，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，患者重復(fù)醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的現(xiàn)象屢見不鮮。如何讓百姓就醫(yī)更加順暢，不用重復(fù)做檢查，在臨近的醫(yī)院就可以得到大城市優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可以進(jìn)一步提升工作效率同時減少醫(yī)療差錯？也許建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，是打破醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)有窘態(tài)的不二的法門。

古語云：工欲善其事必先利其器。萬丈高樓平地起靠的就是堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。值得一提的是，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的核心基石就是電子健康檔案的共享與醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)與信息互通。那么，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加速推行電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)成了信息化建設(shè)的重要任務(wù)。

醫(yī)療改革的必由之路

曾有人用“倒三角”理論來形容我國目前的醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀：頂端是三級醫(yī)院，三級醫(yī)院接待病情輕重不一的各類患者、大量手術(shù)和門診病人，看診病人數(shù)量最多；中間是二級醫(yī)院，二級醫(yī)院接待門急診病人和住院病人，未被充分利用；底端是一級醫(yī)院，一級醫(yī)院主要接待門診病人，利用率很低。

理想的醫(yī)療資源分配狀況應(yīng)該是“正三角”：頂端是大型醫(yī)療中心專注于疑難病治療和研究，看診病人數(shù)量最少；中間是地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供常見、多發(fā)和普通醫(yī)療服務(wù)，看診病人數(shù)量居中；底部是社區(qū)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供社區(qū)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、私人診所和社區(qū)醫(yī)療中心的全面合作，主要接待門診病人，病人數(shù)量最多。

我國從2009年實(shí)行新醫(yī)改政策，提出通過信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，成為支撐新醫(yī)改的“四梁八柱”之一的一“柱”。 隨即國家從2010年3月1日開始實(shí)施的《病歷書寫基本規(guī)范》是新醫(yī)改眾多配套文件之一，認(rèn)可了電子病歷這一發(fā)展方向，開始了以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)試點(diǎn)工作。衛(wèi)生部也相繼于2010年10月14日發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》及《電子病歷試點(diǎn)工作方案》，《通知》指出，決定在北京市等22個省（區(qū)、市）部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)工作?！斗桨浮反_定了試點(diǎn)工作的目標(biāo)，即用1年左右的時間，通過開展電子病歷試點(diǎn)工作，探索建立適合中國國情的電子病歷系統(tǒng)。

目標(biāo)：提升服務(wù)與管理質(zhì)量

電子病歷指的是患者在醫(yī)院中接受的所有治療信息，如診斷、生化檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)治療、藥物、出院情況等，而非狹義的紙質(zhì)病歷的電子化。

“從我的角度理解，電子病歷不是單純把手寫的病歷電子化，其內(nèi)涵實(shí)質(zhì)上是把醫(yī)療行為用信息化手段，建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理機(jī)制，以幫助醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理新的模式，促進(jìn)醫(yī)療精細(xì)化管理?！?天壇醫(yī)院信息中心主任王韜曾在采訪中表示，醫(yī)療行為作為醫(yī)生一種相當(dāng)個性化的行為，沒有信息化手段之前很難進(jìn)行管理?！耙郧爸荒芄芙Y(jié)果，即從結(jié)果進(jìn)行分析評價，而電子病歷讓醫(yī)療行為更有章可循，把對結(jié)果的管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閷^程的管理，從而保證醫(yī)療質(zhì)量?！?/p>

一旦電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享，便可實(shí)現(xiàn)貫穿整個醫(yī)護(hù)過程，橫跨醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，跨越地理位置，從而達(dá)到有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長、減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療與服務(wù)質(zhì)量的目的。

“標(biāo)準(zhǔn)難統(tǒng)一”是重要挑戰(zhàn)

擁有電子病歷的醫(yī)療共享時代，醫(yī)生可以在任何醫(yī)院、任何時候獲取病人健康的相關(guān)信息，從而避免重復(fù)檢查、重復(fù)診斷、重復(fù)用藥，同時，系統(tǒng)可以根據(jù)病人的歷史信息，提示醫(yī)生臨床用藥和治療的合理性，提高醫(yī)療質(zhì)量，這是理想的數(shù)字醫(yī)療場景。然而，理想與現(xiàn)實(shí)終有差距。據(jù)記者調(diào)查了解，集成是電子病歷的成功關(guān)鍵。而要想很好的集成就需要解決電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化問題。

“電子病歷的復(fù)雜和難度遠(yuǎn)比預(yù)想中的要多，醫(yī)療信息共享不是容易事?！痹锥坚t(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院信息中心主任尚邦志告訴記者，“國外發(fā)達(dá)國家同樣如此，雖然這方面的建設(shè)時間上比我們早，力度上比我們大，但仍然有很多挑戰(zhàn)?！?/p>

“真正達(dá)到實(shí)施電子病歷，醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)共享病人數(shù)據(jù)、記錄都是挑戰(zhàn)。電子病歷建設(shè)的一大挑戰(zhàn)就是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一?！蓖梳t(yī)院信息中心主任潘登也這樣認(rèn)為。同仁醫(yī)院本身有三個區(qū)，三個區(qū)以前各自有三套HIS系統(tǒng)，后來出于提高就診效率整合為兩套。就醫(yī)療信息的互連互通而言，南區(qū)醫(yī)院HIS系統(tǒng)有20至30個模塊，不同模塊分別由不同廠商提供，目前只有少數(shù)幾個模塊與其他兩區(qū)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)。

可以看出，醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)的互聯(lián)互通尚且如此，又何況要在不同醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。

有專家呼吁，目前醫(yī)院信息化迫切需要國家從整體上來扶持、規(guī)范、引導(dǎo)，包括像醫(yī)生的行為、醫(yī)院的流程、醫(yī)院的運(yùn)作模式、醫(yī)院間的關(guān)系等等，從根本上為技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)打下基礎(chǔ)。

因?yàn)椋t(yī)療信息共享在國內(nèi)的發(fā)展還處于討論技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的階段，具體的技術(shù)實(shí)踐并沒有大規(guī)模的開始，其中的技術(shù)難度也就無從真實(shí)感受了。

“目前，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生工作站還沒做好，大城市的三級醫(yī)院做的好的電子病歷已經(jīng)推廣一段時間，這本來就是基礎(chǔ)不對等的，再加上政府又沒有立法支持，電子病例沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，想要互通互聯(lián)，恐怕還要一段路要走。”潘登表示。

據(jù)了解，現(xiàn)在國外有一些標(biāo)準(zhǔn)也在制定中，美國總統(tǒng)奧巴馬上任伊始在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域頒布的第一個政策就是要推行電子病歷建設(shè)，好多國家對電子病歷的施行建設(shè)都仍在摸索中前行?！半m然國外沒有成功的電子病歷建設(shè)經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒，但國外成功的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體系對我們有很好的借鑒意義，但要遵從不要盲從，還是要根據(jù)我國的國情進(jìn)行建設(shè)推廣?！?09醫(yī)院信息中心主任楊宏橋?qū)τ浾哒f。

“醫(yī)院之間的互聯(lián)互通一定是未來的發(fā)展方向，但需要一段時間。首先醫(yī)院內(nèi)部之間必須實(shí)現(xiàn)互聯(lián)。另外就是安全、電子病歷授權(quán)以及相關(guān)管理上的問題，這些都意味著實(shí)施電子病歷是很漫長的一個過程，但一定是未來趨勢?！倍诳傖t(yī)院信息中心主任盧敬泰表示。

專家觀點(diǎn)

解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息研究所

副所長 薛萬國

電子病歷是對人的整個生命周期的健康情況的記錄。電子病歷不只是一個記錄，而是一個主動地幫助醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯，覆蓋醫(yī)療每個環(huán)節(jié)，歷史的外來的信息都要覆蓋的潛力無限的一個系統(tǒng)。真正的電子病歷的優(yōu)勢不光是展現(xiàn)，還能幫助醫(yī)生做出判斷。比如醫(yī)生開處方時，會告訴病人某個藥是否合理、是否對癥、藥品之間是否有相互判斷，即合理用藥的問題。

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院信息中心

主任 陳金雄

電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細(xì)的臨床信息資源，它可在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中作為主要的信息源，取代紙張病歷，并提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、管理和法律的需求。

中國衛(wèi)生信息學(xué)會

副會長 李包羅

電子病歷在我國很多地區(qū)和醫(yī)院都已經(jīng)得到應(yīng)用，但是應(yīng)用情況并不平衡。在一些發(fā)達(dá)地區(qū)和大型醫(yī)院應(yīng)用比較成熟，而落后地區(qū)可能還在使用紙質(zhì)病歷。目前很多醫(yī)院上電子病歷都是從自身需求出發(fā)上的，這就造成電子病歷管理方面缺乏規(guī)范性，將電子病歷納入規(guī)范化管理軌道，這點(diǎn)很重要。