兒科學(xué)新進展和發(fā)展方向

黃建萍

兒科學(xué)是一門研究自胎兒至青少年時期生長發(fā)育、身心健康和疾病防治的醫(yī)學(xué)科學(xué)［1］。研究對象是胎兒至青春期(18歲)的兒童。研究內(nèi)容包括:兒童生長發(fā)育的規(guī)律及其影響因素，不斷提高兒童體格、智力發(fā)育水平和社會適應(yīng)能力;研究兒童各種疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論和技術(shù)，不斷降低疾病的發(fā)生率和病死率，提高疾病的治愈率;研究各種疾病的預(yù)防措施，包括免疫接種、先天遺傳性疾病的篩查、科學(xué)知識普及教育等;研究兒童各種疾病的康復(fù)可能性及具體方法，盡可能幫助其提高生活質(zhì)量乃至完全恢復(fù)健康。兒科學(xué)研究目的是保障兒童健康，提高生命質(zhì)量。近年來兒科學(xué)完成了從單純臨床兒科到兒童醫(yī)學(xué)(廣義兒科學(xué))的歷史演變。兒童醫(yī)學(xué)不再是以成人醫(yī)學(xué)為主的醫(yī)學(xué)架構(gòu)中的一個小小的年齡分支，它是以生長發(fā)育為主線的生命過程的醫(yī)學(xué)。

1 國內(nèi)外兒科學(xué)專業(yè)新進展

上世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)的應(yīng)用、人類基因組計劃的實現(xiàn)等高科技成果相繼呈現(xiàn)，展示了人類科研思路的發(fā)展和方法學(xué)上的開拓進取，也預(yù)示新世紀(jì)兒科學(xué)大發(fā)展的美好前景。當(dāng)前兒科學(xué)發(fā)展面臨新挑戰(zhàn)、新機遇，也迎來了深化、提升、發(fā)展的大好局面。保障兒童生活質(zhì)量與生命質(zhì)量是全社會對兒科學(xué)的基本要求，也是未來兒科工作的價值取向和學(xué)術(shù)取向。

1.1 新診斷技術(shù)的涌現(xiàn)

1.1.1 代謝組學(xué)的應(yīng)用:隨著生物技術(shù)發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)生物學(xué)科給醫(yī)學(xué)診斷領(lǐng)域帶來新的曙光。進入新世紀(jì)，分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生物化學(xué)等遺傳生物學(xué)相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用對兒科領(lǐng)域疑難雜癥的診斷更加深入，成為兒科學(xué)研究的有力工具。近年來，人們已經(jīng)意識到生物學(xué)的整體復(fù)雜性以及基因構(gòu)成與環(huán)境因素之間的復(fù)雜交互作用，而對這些交互作用的理解已經(jīng)不能單從基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)或轉(zhuǎn)錄組學(xué)水平去揭示。關(guān)注生物分子之間途徑及網(wǎng)絡(luò)的動態(tài)變化和關(guān)系的系統(tǒng)生物學(xué)(systems biology)或整體系統(tǒng)生物學(xué)(global systems biology)，則通過研究DNA、RNA、蛋白質(zhì)和代謝物之間的相互作用，整合各種生物信息，從全局反映遺傳背景和所處環(huán)境對生物個體的作用和影響。代謝組學(xué)是系統(tǒng)生物學(xué)重要的組成部分，由 Nicholson等［2］于1999年提出以來，迅速發(fā)展并成為近年來的研究熱點，已廣泛應(yīng)用于疾病的早期診斷、藥物開發(fā)、毒性評價、環(huán)境評價、生理學(xué)、功能基因組學(xué)、個性化治療、營養(yǎng)學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域。目前代謝組學(xué)在臨床的研究尚未大量開展，特別是在兒科領(lǐng)域。盡管目前代謝組學(xué)在臨床研究不多，但在疾病診斷及治療策略發(fā)展方面均有很廣闊的應(yīng)用前景，可以貫穿于近乎所有的兒科疾病研究領(lǐng)域［3］，從飲食的影響、早期診斷、生物標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)、疾病分型及嚴(yán)重程度的判斷、疾病的預(yù)后、療效的評價到疾病分子機制的探尋。

1.1.2 分子影像學(xué)的發(fā)展:電子學(xué)與計算機技術(shù)驅(qū)動著自然科學(xué)的迅速發(fā)展，兒科醫(yī)學(xué)影像技術(shù)步入一個日新月異的發(fā)展階段，由單純反映宏觀結(jié)構(gòu)向功能成像、分子成像、基因成像等多領(lǐng)域擴展，在某種意義上其發(fā)展趨勢代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展潮流中的熱點問題，對兒科疾病診斷起到至關(guān)重要的作用［4］。分子影像學(xué)是運用影像學(xué)手段顯示組織水平、細(xì)胞和亞細(xì)胞水平的特定分子，反映活體狀態(tài)下分子水平變化。因此分子影像學(xué)是把分子生物學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，在探索疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中起著橋梁作用。近年分子影像學(xué)的利用促進了干細(xì)胞移植治療疾病的發(fā)展。

1.2 治療方式的突破

1.2.1 干細(xì)胞移植:近年來，干細(xì)胞移植技術(shù)在兒科疾病治療中發(fā)揮著重要的作用，研究結(jié)果顯示，干細(xì)胞在治療許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病中顯示了良好的效果和應(yīng)用前景［5］。其中，神經(jīng)干細(xì)胞(NSCs)移植已經(jīng)在動物實驗中顯示出對兒童缺血缺氧性腦病、脊髓損傷、腦癱等的良好療效，但仍有一些爭議［6］:①NSCs來源:主要由人胚腦分離或胚胎干細(xì)胞分化而來，存在倫理學(xué)爭議;②NSCs定向分化調(diào)控問題:如何控制其定向分化為所需的功能細(xì)胞，而不是其他無效細(xì)胞或無序生長的腫瘤組織，從此角度考慮，目前投入臨床應(yīng)用尚須慎重。

1.2.2 兒童微創(chuàng)診療:纖維支氣管鏡和鼻咽喉纖維鏡安全、直觀使兒科呼吸系統(tǒng)疾病特別是對X線胸片提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、吸入性肺炎、疑有食管氣管瘺、支氣管異物等疾病的診斷和治療水平明顯提高［7］。國內(nèi)消化內(nèi)鏡和呼吸道內(nèi)鏡受檢者范圍已經(jīng)擴大到新生兒，其中，纖維支氣管鏡受檢者最小體重僅為900 g。消化內(nèi)鏡極大地提高了消化道黏膜病變的確診率，一些患胃腸道息肉、胃腸道出血、腔內(nèi)狹窄等疾病的患兒不僅解除了病痛也避免了手術(shù)之苦。腦室鏡下腦室造瘺術(shù)借助腦室鏡在內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)下腦室造瘺，疏通堵塞的腦脊液循環(huán)通路，為腦積水致殘的患兒帶來福音。微創(chuàng)外科技術(shù)是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的新的里程碑［8］。兒童腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展雖然只有近20年的歷史，但其發(fā)展極為迅速。隨著臨床醫(yī)師經(jīng)驗的積累，微創(chuàng)器械和技術(shù)的改進，兒童微創(chuàng)手術(shù)被證明是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、住院天數(shù)少的先進技術(shù)。如今，是否開展兒童微創(chuàng)手術(shù)已作為衡量兒童外科水準(zhǔn)的指標(biāo)之一。

1.2.3 兒童介入治療:數(shù)字減影設(shè)備催生了介入診療技術(shù)，兒科介入診療涉及到機體的每一個區(qū)域，尤其是在實體瘤和心、腦血管病的診療領(lǐng)域成績斐然。兒童先天性或后天性的心血管疾病介入性治療技術(shù)飛速發(fā)展［9］。尤其在許多心血管畸形的治療，如心房交通的開放術(shù)、異常心血管交通的關(guān)閉術(shù)、球囊瓣膜成形術(shù)、球囊擴張血管成形術(shù)、支架植入術(shù)等，已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的手術(shù)。腦血管介入診療拓開了兒童腦血管病變的廣闊視野，從認(rèn)識論的根本上更新了許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療策略。但目前兒童介入診療仍存在很多問題，如:缺乏新的統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn);在中長期的效果方面與外科相比尚缺乏足夠的資料，特別是尚無多中心、隨機的、長期的臨床病例對照研究結(jié)果;在器械方面型號較少且固定，根據(jù)患兒自身情況進行調(diào)整的余地較小。

1.3 兒童保健的興起 兒童保健是兒童醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個重要的學(xué)科，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)兒科學(xué)、前瞻兒科學(xué)、社會兒科學(xué)、兒童心理學(xué)、兒童行為學(xué)等理論研究，也包括個體疾病診治、人群疾病控制、人群健康促進等臨床實踐［10］。軀體疾病雖然仍是保健臨床門診的常規(guī)內(nèi)容，但有了新的要求和任務(wù)。在這個領(lǐng)域急需啟動基因多態(tài)性研究，基因多態(tài)性研究將為保健臨床提供更有針對性的危險因素識別參數(shù)，使精確診斷、治療干預(yù)更加個體化。心理－行為發(fā)育和問題在我國已成為兒童保健日常處理的課題，但有關(guān)性格塑造、氣質(zhì)養(yǎng)成、能力培養(yǎng)、品德教育、潛能開發(fā)等許多基礎(chǔ)課題亟待認(rèn)真開展。有關(guān)兒童營養(yǎng)－喂養(yǎng)、早期適宜刺激訓(xùn)練、精神－心理衛(wèi)生的知識、適宜技術(shù)需要多學(xué)科深入研究。我們生活其中的外環(huán)境，充滿了越來越多的危險因素(如意外傷害、環(huán)境污染、兒童生活重負(fù)、不良生活方式等)，如何識別、預(yù)防這些危險因素，如何防止它們卷入兒童生活中去，如何阻斷它們延續(xù)到成人期都是必須予以解決的重大課題。環(huán)境基因組規(guī)劃為兒童保健研究和臨床實踐提供了廣闊天地和巨大的機遇，使得我們增加了對這些危險因素預(yù)防干預(yù)的準(zhǔn)確性、有效性。在兒童保健領(lǐng)域內(nèi)開展環(huán)境基因組計劃和基因多態(tài)性研究是新世紀(jì)對兒童保健將理論研究與醫(yī)學(xué)實踐結(jié)合提出的新挑戰(zhàn)，也提供了兒童保健大發(fā)展難得的機遇。隨著我國人民生活水平的不斷提高，人民對保持健康水平的需求越來越大，更凸顯兒童保健的重要性。兒童保健研究和工作中，生長發(fā)育是一個經(jīng)久不衰的主題，生長發(fā)育和老化過程有許多相似但又相反的進程，如在骨結(jié)構(gòu)與鈣營養(yǎng)、味覺的發(fā)育與衰退、認(rèn)知與人際交流、行走與跌落、情緒控制與表達等。

2 我軍兒科學(xué)新成果

在全軍及總后對兒科發(fā)展的支持和幫助下，通過全軍廣大兒科工作者艱苦奮斗，開拓進取，我軍兒科的發(fā)展取得了豐碩的成果，涌現(xiàn)出一大批在國內(nèi)外有影響力的學(xué)科、研究人員和知名專家。

2.1 建立了我軍第一所兒科?？漆t(yī)院 北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院于2007年建立，如今已經(jīng)發(fā)展為一所集臨床、科研及教學(xué)為一體的大型兒童?？漆t(yī)院，其專業(yè)范圍覆蓋基礎(chǔ)兒科、兒科重病領(lǐng)域、兒童發(fā)育領(lǐng)域、造血干細(xì)胞移植領(lǐng)域、臨床遺傳學(xué)領(lǐng)域。開展了16個特色專業(yè)，整體實力已經(jīng)躋身國內(nèi)兒童專科醫(yī)院前列，尤其是在危重新生兒救治方面，已建立起國內(nèi)乃至全球最大的NICU，擁有生命島300個。在早產(chǎn)兒救治、肺發(fā)育及肺損傷修復(fù)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變防治及腦損傷干預(yù)等方面均取得了可喜的成績［11-13］。此外，在兒童生命支持、PICU介入肺科、兒童微創(chuàng)外科手術(shù)、兒童腎臟免疫及遺傳代謝病篩查方面均已居國內(nèi)前列［14-16］。

2.2 全軍兒科取得的主要成果 在國內(nèi)率先開展新生兒重癥轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，全面開展了發(fā)達國家III級C(頂級)NICU技術(shù)項目，國內(nèi)首例應(yīng)用體外膜肺氧合成功救治暴發(fā)性心肌炎、重癥肺炎呼吸衰竭患兒生命［17］，開展連續(xù)血液凈化技術(shù)成功救治中毒、代謝性腦病、膿毒癥、免疫性疾病及肝腎衰竭［18］，在國內(nèi)率先應(yīng)用氣管支架成功矯治兒童氣道狹窄［19］，率先開展腹腔鏡成功治療嬰兒膽道阻塞、兒童單孔腹腔鏡技術(shù)治療泌尿系統(tǒng)疾?。?0］，率先開展了兒童遺傳性腎小管疾病的臨床和基礎(chǔ)研究(如以腎小管性蛋白尿為主要表現(xiàn)的小兒Dent病的研究)［21］，以及異基因骨髓移植、外周血造血干細(xì)胞移植、臍血干細(xì)胞移植治療各種血液疾病，神經(jīng)干細(xì)胞治療兒童腦損傷的基礎(chǔ)和臨床研究［22］，此外，在兒童感染免疫、兒童哮喘、兒童癲癇等方面都具有鮮明的特色，得到國內(nèi)同行的肯定。

3 軍隊兒科學(xué)專業(yè)發(fā)展方向

軍隊兒科學(xué)專業(yè)要繼續(xù)發(fā)展壯大，需要全軍兒科工作者付出更多的努力。

3.1 健全管理體系，加強隊伍建設(shè) 近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的改善，軍隊兒科專業(yè)發(fā)展較快，診治水平不斷提高。但要實現(xiàn)軍隊兒科的大發(fā)展，就要建立健全我軍兒科管理體系，加強我軍兒科人才隊伍建設(shè)，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的人才隊伍。要優(yōu)化結(jié)構(gòu)，注重人才的全面素質(zhì)和提高，創(chuàng)造人才成長的良好環(huán)境，使之早日成才，要關(guān)心照顧、保護好他們的積極性，發(fā)揮他們在學(xué)科建設(shè)的科研教學(xué)中的重要作用，鼓勵學(xué)科與學(xué)科間的交叉、碰撞和融合。通過學(xué)術(shù)交流，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，帶動人才成長，強化學(xué)科內(nèi)涵，從而不斷提高兒科專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量，更好地為軍地兒童健康服務(wù)。

3.2 注重基礎(chǔ)研究，跟蹤國際前沿 基礎(chǔ)教育和科研水平是代表一個學(xué)科發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，也是國外發(fā)達國家地區(qū)努力打造科研型醫(yī)院的原因。注重兒科基礎(chǔ)研究對提高醫(yī)院在該領(lǐng)域的整體水平和知名度有著舉足輕重的作用。只有及時跟蹤學(xué)科前沿，才能站在學(xué)科發(fā)展的前列，在激烈的競爭中處于不敗之地。目前在遺傳兒科學(xué)、內(nèi)鏡治療、兒童危重病救治、新生兒醫(yī)學(xué)等前沿技術(shù)領(lǐng)域，軍隊兒科界已經(jīng)具有良好的基礎(chǔ)［23］，應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷開展基礎(chǔ)研究，跟蹤國際前沿，選準(zhǔn)熱點和難點，勇于開拓，為打造軍隊精品兒科努力貢獻。

3.3 建立軍事兒科學(xué)，形成軍隊特色 兒童作為一個特殊的弱勢群體，在戰(zhàn)爭、災(zāi)害以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件中更加容易受到傷害［24］。軍事兒科學(xué)是指在軍事活動條件下如何保障兒童和青少年生長發(fā)育、身心健康，防止損傷與疾病的醫(yī)學(xué)學(xué)科，是軍事醫(yī)學(xué)重要和不可或缺的部分［24］，也是目前我國軍事醫(yī)學(xué)的薄弱部分。軍隊兒科學(xué)除了兒科學(xué)的基本特征外，在國家最需要的時候挺身而出，“為部隊服務(wù)，為戰(zhàn)爭服務(wù)”，是軍隊兒科專業(yè)的鮮明特色。軍隊兒科專業(yè)的發(fā)展，應(yīng)始終牢記“姓軍為兵”的服務(wù)宗旨，除了大力發(fā)展兒科先進診治技術(shù)外，重視加強戰(zhàn)時以及重大突發(fā)事件中的征集、組織、管理和展開等軍事衛(wèi)勤學(xué)的訓(xùn)練，形成軍隊兒科專業(yè)獨有的特色。

近年來，全球范圍的軍事活動及自然災(zāi)害比較頻繁，在這種條件下兒童健康越來越受到重視，因此，迫切需要建立軍事兒科使我軍未來的醫(yī)務(wù)人員增強在戰(zhàn)爭及災(zāi)害條件下救治少年兒童的能力，這是當(dāng)今國際形勢下，世界和平與發(fā)展的主題。

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