早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時機的研究進展

姜長麗（天津市寧河縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 寧河 301500）

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特發(fā)的威脅母嬰健康的嚴(yán)重病癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。而早發(fā)型重度子癇前期（Early onset Severe preeclampsia，ES-PE）發(fā)病早、進展快、病情嚴(yán)重，母兒并發(fā)癥發(fā)生率高，是產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的較為棘手的問題。國外報道早發(fā)型子癇前期占所有妊娠高血壓疾病的20.4%，而國內(nèi)報道為11.09%[1-3]。子癇前期是妊娠期特有的疾病，適時終止妊娠，去除病因，是治療重度子癇前期的有效措施。但早發(fā)型重度子癇前期，胎兒尚未足月，是否進行期待治療、期待治療的時限、終止妊娠的時機及方式都是困擾產(chǎn)科醫(yī)師的問題。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、患者的意愿、經(jīng)濟狀況亦是重要影響因素[4]。早發(fā)型重度子癇前期是指發(fā)生于32～34周之前的重度子癇前期，因其有較高的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒病死率，一些患者主動或被動地選擇了終止妊娠[5]。因此，何時終止妊娠成為世界范圍內(nèi)產(chǎn)科臨床醫(yī)生研究和探索的熱點?，F(xiàn)報告如下。

1 早發(fā)型重度子癇前期的概念及臨床特點

近年來，早發(fā)型重度子癇前期的研究受到國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注，但迄今為止仍無統(tǒng)一界定范圍。目前基本分為兩派意見，一派以楊玫為代表，以孕32周為界定劃分為早發(fā)型重度子癇前期，它能準(zhǔn)確地反映發(fā)病孕周與分娩結(jié)局的關(guān)系[6]。另一派基于圍生兒結(jié)局的考慮，更多的學(xué)者界定為34周，許多研究顯示孕34周的早產(chǎn)兒的存活率與37周相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），持這種觀點的有Friedman等學(xué)者。

早發(fā)型重度子癇前期的臨床特點是妊娠20周即可發(fā)生高血壓、蛋白尿，隨妊娠的進展血壓升高幅度大。尿蛋白出現(xiàn)早且含量較高，常＞5 g/24 h；更易出現(xiàn)自覺癥狀；易發(fā)生低蛋白血癥、肝、腎功能損害、HELLP綜合征、肺水腫、心力衰竭、胎盤早剝等；圍生兒結(jié)局差，F(xiàn)GR、新生兒重度窒息和病死率明顯高于晚發(fā)型；下次妊娠時再發(fā)風(fēng)險高。

2 發(fā)病孕周、終止妊娠孕周與母兒預(yù)后的關(guān)系

有研究表明，早發(fā)型重度子癇前期期待治療的主要目的是改善圍生兒預(yù)后，從隨訪結(jié)局來看，大多數(shù)新生兒預(yù)后良好。因此認(rèn)為早發(fā)型子癇前期雖有較高的母嬰并發(fā)癥，早治療，盡量延長孕周，分娩前給予促胎肺成熟治療，選擇理想的終止妊娠時機和方式，分娩后得到NICU的及時幫助治療，是保證母兒獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[7]。有文獻(xiàn)報道，重度子癇前期發(fā)病越早，預(yù)后越差[8]。近年來的研究顯示，發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕32周前與32周后圍生兒的存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而發(fā)病孕周及終止妊娠孕周在孕34周前與34周后的患者并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。有文獻(xiàn)報道，此類患者孕23周胎兒出生后死亡率為100%，孕26周前超過75%，孕30周時小于10%，以后每增加1周下降1%，直至孕34周才有所改善[9]。陳蕾等的研究顯示，胎齡和新生兒窒息是影響早發(fā)型重度子癇前期早產(chǎn)兒生存率的主要因素[10]?？梢姡g不但影響圍生兒結(jié)局，也是影響出生后1年內(nèi)嬰兒期預(yù)后的主要因素。

3 早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠的最佳時機

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以34周左右為宜，應(yīng)豪認(rèn)為孕34周后，如果胎肺成熟期待治療對改善母兒結(jié)局意義不大，過長的期待治療并不能改善新生兒結(jié)局，反而會增加胎兒窘迫的發(fā)生率，且患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率也大。隨著新生兒監(jiān)護條件的提高，有學(xué)者提出，對于早發(fā)型重度子癇前期患者，病情不穩(wěn)定，在兒科醫(yī)生的共同參與下，終止妊娠的時機可提前至32周。有文獻(xiàn)報道，30～34孕周早發(fā)型重度子癇前期孕婦終止妊娠后，我國圍生兒死亡率為47.37%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外同期的圍生兒死亡率[11]。對于發(fā)病孕周小于31周距32～34周為時較遠(yuǎn)的患者來說，期待療法成為目前產(chǎn)科醫(yī)生探索的熱點。有研究表明發(fā)病孕齡為28～31+6周的早發(fā)型重度子癇前期患者，經(jīng)對癥處理、密切觀察病情、積極期待治療，可有效改善圍生兒結(jié)局而不增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，應(yīng)盡可能延長孕周[12]。

4 早發(fā)型重度子癇前期期待療法的時限

大多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為早發(fā)型重度子癇前期使用期待療法，平均延長妊娠期10～15 d。隨著新生兒急救、監(jiān)護技術(shù)水平的提高，有較好NICU條件的醫(yī)院，當(dāng)孕齡達(dá)到32周后，臨床醫(yī)師不愿意再讓孕婦承擔(dān)未可知的風(fēng)險而選擇盡早終止妊娠。也有學(xué)者主張孕齡小于34周的患者期待療法時，用地塞米松6 mg，肌內(nèi)注射，1次/12 h，共用2次，促胎肺成熟1個療程后24 h可終止妊娠。對于孕齡小于28周的患者，大多數(shù)學(xué)者主張盡早終止妊娠，是居于胎兒孕齡小，期待治療時間必然更長，容易出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥且新生兒預(yù)后差，盡早終止妊娠以避免進一步危及母體健康。因此對早發(fā)型重度子癇前期的治療，需要綜合分析孕婦及胎兒兩方面的因素，選擇合適的病例，依據(jù)個體化治療的原則，適當(dāng)進行期待治療，并應(yīng)密切監(jiān)測孕婦的全身狀況，一旦出現(xiàn)重要臟器功能損害及并發(fā)癥傾向即應(yīng)終止妊娠。在保證母親安全的前提下，盡量提高胎兒的生存能力[13]。早發(fā)型重度子癇前期患者終止妊娠的指征：經(jīng)治療病情穩(wěn)定者盡量延長至34周后。如病情進展出現(xiàn)血壓不能控制，舒張壓持續(xù)大于110 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），伴有肺水腫；或HELLP伴消化道癥狀；嚴(yán)重心、肝、腎功能損害；出現(xiàn)持續(xù)頭痛、視覺障礙：胎盤早剝；胎心監(jiān)護呈反復(fù)晚減或者重度變異減速：B超評估胎兒1～2周無生長；胎兒臍血流出現(xiàn)舒張末期血流缺失或反流；羊水指數(shù)≤2者需及時終止妊娠[14]。

5 早發(fā)型重度子癇前期患者終止妊娠的方式

目前尚無統(tǒng)一意見。重度子癇前期不是剖宮產(chǎn)的指征近年來有學(xué)者探討引產(chǎn)對重度子癇前期的影響發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)格選擇病例，引產(chǎn)和陰道分娩并不影響圍生兒結(jié)局。但陰道分娩無疑加重了孕產(chǎn)婦及胎兒的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致原有疾病的加重，使母嬰缺氧狀態(tài)更加危險。因此，對于短期難以陰道分娩的孕婦多采用剖宮產(chǎn)，防止母嬰在產(chǎn)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述，對早發(fā)型子癇前期的處理應(yīng)采取個體化原則，應(yīng)仔細(xì)平衡母兒兩方面的利益。對孕齡28周以上患者可選擇期待治療，必須與患者進行充分溝通，講明目的、預(yù)后，嚴(yán)密監(jiān)測下進行治療，盡可能地維持妊娠到34孕周，若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥，則應(yīng)及時終止妊娠；對孕周＞29～30周，已行促肺成熟處理，胎兒存活的可能性大時，若宮頸已成熟，無嚴(yán)重并發(fā)癥，可行陰道分娩；對初產(chǎn)婦、宮頸條件不成熟、產(chǎn)前子癇、胎盤早剝、胎兒窘迫及HELLP綜合征等母兒嚴(yán)重并發(fā)癥時，采用剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠是一種較為安全的選擇[15]。

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