肝癌TACE術(shù)中醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層的臨床分析

熊斌，闞雪峰，鄭傳勝，馮敢生，葉天和，李浩

TACE是肝癌主要的姑息性療法，可有效延長(zhǎng)患者的生存期，近數(shù)十年來(lái)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用［1-2］。然而，在TACE介入治療操作中可能出現(xiàn)肝動(dòng)脈夾層等少見(jiàn)并發(fā)癥，在一定程度影響療效及預(yù)后。本課題回顧性分析2011年1月至2012年6月我院12例肝癌患者行TACE出現(xiàn)肝動(dòng)脈夾層的臨床資料，以探討醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層的發(fā)生率、好發(fā)部位、原因、處理策略及轉(zhuǎn)歸等。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

我院2011年1月至2012年6月行TACE治療肝癌患者1 311例次，其中12例患者在TACE術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層。12例中男10例，女2例，年齡42～57歲，平均52歲。所有患者均采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈途徑行肝癌介入治療。所有患者采用5 F Yashiro導(dǎo)管作為工作導(dǎo)管，在完成常規(guī)腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影后，使用0.035英寸導(dǎo)絲（Terumo）配合Yashiro導(dǎo)管行超選擇插管，有12例出現(xiàn)前進(jìn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲有阻力，回撤導(dǎo)管造影證實(shí)出現(xiàn)肝動(dòng)脈夾層。12例肝動(dòng)脈夾層患者中，11例患者為第1次行TACE，1例患者為第2次行TACE。本組醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層患者術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月，統(tǒng)計(jì)肝動(dòng)脈夾層發(fā)生率、發(fā)生部位及轉(zhuǎn)歸，分析其原因及不良后果等。

1.2 處理方法

醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層發(fā)生后，退導(dǎo)管至上一支血管，通常是在肝總動(dòng)脈或腹腔干動(dòng)脈行血管造影，明確夾層的破口及真假腔等血管損傷情況。如果夾層假腔較小，范圍較局限，真腔血流尚通暢，可使用0.035英寸導(dǎo)絲嘗試超選過(guò)夾層段真腔；如果夾層假腔大、范圍廣泛或血管出現(xiàn)閉塞，可用3 F微導(dǎo)管導(dǎo)絲嘗試選進(jìn)真腔，并分段用對(duì)比劑“冒煙”證實(shí)微導(dǎo)管走行在真腔，最后通過(guò)夾層部位進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，繼續(xù)行化療栓塞治療。若導(dǎo)管導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)真腔，則實(shí)行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療術(shù)（transcatheter hepatic arterial infusion chemotherapy，TAI），術(shù)后可對(duì)腫瘤再實(shí)施局部消融等治療。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈夾層發(fā)生率、伴隨癥狀及發(fā)生部位

1 311例次TACE術(shù)，出現(xiàn)12例醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層，發(fā)生率為0.92%，均為醫(yī)師操作不慎所致。12例出現(xiàn)夾層患者中，10例出現(xiàn)夾層時(shí)伴有上腹部或肝區(qū)疼痛不適感，均在30 min后明顯好轉(zhuǎn)或消失，另2例出現(xiàn)夾層時(shí)無(wú)明顯異常伴隨癥狀。12例肝動(dòng)脈夾層，8例發(fā)生于肝固有動(dòng)脈起始處，3例位于肝右動(dòng)脈血管扭曲處，1例位于肝總動(dòng)脈，均為血管轉(zhuǎn)折或迂曲處。

2.2 肝動(dòng)脈夾層介入處理及轉(zhuǎn)歸

本組12例醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層患者，10例使用3 F微導(dǎo)管導(dǎo)絲（圖1）、1例使用0.035英寸導(dǎo)絲通過(guò)真腔到達(dá)肝動(dòng)脈靶部位（圖2），成功完成TACE；1例患者微導(dǎo)管導(dǎo)絲反復(fù)試探，仍無(wú)法通過(guò)，最后行TAI，該患者術(shù)后再行無(wú)水乙醇消融術(shù)（percutaneons ethanol injection，PEI）治療。在行下次血管內(nèi)介入治療的10例患者中，2例肝動(dòng)脈造影時(shí)未再見(jiàn)夾層，其余8例均見(jiàn)夾層較之前不同程度縮?。▓D1、2）。

3 討論

3.1 醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層發(fā)生原因

臨床上孤立性肝動(dòng)脈夾層常為醫(yī)源性操作所致，主要是肝動(dòng)脈的介入插管操作引起［3-5］，肝移植術(shù)后肝動(dòng)脈狹窄成形術(shù)是少見(jiàn)原因［6-7］。目前，TACE是中期肝癌患者的首選治療方法，部分晚期肝癌患者也可從TACE中獲益。通常肝癌患者要多次行TACE治療，雖然TACE術(shù)中合并醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生，將給下一步介入治療造成困難，影響療效。

本組出現(xiàn)12例醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層，夾層均是在TACE術(shù)中選擇性插管過(guò)程中由0.035英寸導(dǎo)絲損傷血管所致。12例夾層中，8例發(fā)生于肝固有動(dòng)脈起始處，該處血管與肝總動(dòng)脈呈垂直轉(zhuǎn)折；另4例夾層分別發(fā)生于肝右動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，夾層發(fā)生處血管轉(zhuǎn)折角較大或迂曲。有研究認(rèn)為，TACE治療中導(dǎo)管末端與內(nèi)膜接觸是靶血管早、中期發(fā)生狹窄、閉塞常見(jiàn)的重要因素［5］；另外，導(dǎo)管末端由于彈性記憶向上翹起導(dǎo)致端孔與血管內(nèi)膜接觸，在灌注藥物時(shí)容易刺激血管內(nèi)膜［3］；造影時(shí)不合適的造影參數(shù)也容易引起血管痙攣。通常在直徑較小血管微導(dǎo)管造影時(shí)，如果壓力較大、流速過(guò)快、流量過(guò)大而導(dǎo)管嵌合血管較緊密，容易引起血管撕裂，但本組病例均為導(dǎo)管導(dǎo)絲推進(jìn)過(guò)程中引起夾層。結(jié)合本組病例分析，其可能的發(fā)生原因有：①導(dǎo)管頭端距轉(zhuǎn)折血管較近，或者導(dǎo)管頭端頂住血管內(nèi)壁，導(dǎo)絲頭從導(dǎo)管出來(lái)后易直接刺入血管壁，損傷血管引起夾層等并發(fā)癥。②在血管轉(zhuǎn)折處導(dǎo)絲需要轉(zhuǎn)折，相對(duì)難以通過(guò)，導(dǎo)管及導(dǎo)絲需多次遞送，容易損傷血管內(nèi)膜。③操作者經(jīng)驗(yàn)不足，無(wú)技巧暴力操作。④患者血管條件欠佳。

3.2 TACE術(shù)中醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層介入處理

TACE術(shù)中發(fā)生肝動(dòng)脈夾層時(shí)進(jìn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲會(huì)感覺(jué)有阻力，患者同時(shí)可能出現(xiàn)上腹部或肝區(qū)疼痛等不適癥狀，推注對(duì)比劑“冒煙”有逆流或滯留現(xiàn)象，真腔受壓狹窄或完全不顯示。一旦“冒煙”發(fā)現(xiàn)夾層，通常應(yīng)先后撤導(dǎo)管至血管走行較平緩部位，對(duì)于夾層較小、真腔受壓狹窄的患者，普通0.035英寸導(dǎo)絲較易通過(guò)真腔，可繼續(xù)行TACE治療。對(duì)于夾層較嚴(yán)重、范圍較大、真腔狹窄嚴(yán)重或完全不顯示的患者，0.035英寸導(dǎo)絲通過(guò)有困難時(shí)，可使用3 F微導(dǎo)管導(dǎo)絲超選過(guò)真腔而完成血管內(nèi)介入治療；但通常需要多次反復(fù)嘗試，操作時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免夾層擴(kuò)大化，并逐步推進(jìn)，通過(guò)不斷“冒煙”確定每一步都是在真腔內(nèi)。本組中10例患者使用3 F微導(dǎo)管導(dǎo)絲及1例使用0.035英寸導(dǎo)絲通過(guò)真腔到達(dá)肝動(dòng)脈靶部位，成功完成TACE，1例患者上述2種導(dǎo)絲均無(wú)法通過(guò)，最后行TAI，術(shù)后結(jié)合局部PEI治療。陳光斌等［3］對(duì)肝動(dòng)脈夾層的處理是立即后撤導(dǎo)管，注入肝素鹽水，然后用微導(dǎo)管導(dǎo)絲超選過(guò)真腔，再行TACE，微導(dǎo)管導(dǎo)絲不能超選過(guò)的，行TAI治療。

3.3 TACE術(shù)中醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)歸

血管夾層通常是一類嚴(yán)重的急性疾病，無(wú)論是主動(dòng)脈夾層，還是腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，破裂出血和影響其他重要臟器血供都是最嚴(yán)重的后果。肝癌TACE合并醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層雖然給介入治療造成了困難，影響了患者的治療效果，但是這種夾層似乎不會(huì)破裂出血或?qū)е屡K器缺血，一般無(wú)需特殊處理。本組行下次血管內(nèi)介入治療的10例肝動(dòng)脈夾層患者，在TACE致夾層后25～74 d復(fù)查肝動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈夾層未破裂、范圍未增大，且較前有明顯好轉(zhuǎn)，其中2例夾層未再顯示。黃兆棟等［4］報(bào)道1例醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層，2周后行肝動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)夾層消失。所以，我們認(rèn)為TACE合并的醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)歸較好，分析可能的原因有：①肝動(dòng)脈夾層出現(xiàn)后，Glisson鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)及肝實(shí)質(zhì)包裹都限制了夾層繼續(xù)向血管外側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)發(fā)展，同時(shí)假腔內(nèi)會(huì)逐漸形成血栓并機(jī)化，使假腔逐漸縮小，真腔增大，從而使夾層逐漸穩(wěn)定或消失。②肝動(dòng)脈之間、肝內(nèi)外動(dòng)脈之間存在大量潛在吻合［5］，肝動(dòng)脈出現(xiàn)夾層通常并不會(huì)影響遠(yuǎn)側(cè)肝實(shí)質(zhì)血供，而且還有門靜脈系統(tǒng)供血，所以肝臟不會(huì)因?yàn)楦蝿?dòng)脈夾層而發(fā)生缺血；同時(shí)，潛在吻合血管的開放也減少流往夾層血管的血流，降低夾層假腔內(nèi)的壓力，避免假腔的進(jìn)一步擴(kuò)大和破裂。③這類醫(yī)源性?shī)A層通常由導(dǎo)絲操作損傷血管內(nèi)膜引起，內(nèi)膜破口通常較小，隨著內(nèi)膜的逐漸修復(fù)，夾層假腔有可能完全封閉。

3.4 醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層的不良后果及預(yù)防措施

雖然肝癌TACE合并肝動(dòng)脈夾層無(wú)需針對(duì)夾層做特別處理，但夾層會(huì)影響導(dǎo)管及導(dǎo)絲通過(guò)，一旦導(dǎo)管及導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，則無(wú)法行TACE，只能行TAI，在一定程度上影響肝癌患者的療效和預(yù)后。本組1例患者導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，最后只能行TAI，為提高其治療效果，術(shù)后第5天補(bǔ)充PEI治療，但其總體療效依然會(huì)降低。對(duì)于最終通過(guò)夾層部位完成TACE治療的病例，在其下次介入治療時(shí)，雖然夾層有縮小甚至消失，但往往還是需要利用微導(dǎo)管技術(shù)完成TACE，有些夾層血管也可能無(wú)法通過(guò)，這顯然增加了患者手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)難度。

為減少或避免肝動(dòng)脈夾層的發(fā)生，可考慮采取以下措施：①操作要熟練及輕柔，通過(guò)前期造影和參考像充分了解血管走行和分布，當(dāng)進(jìn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不能強(qiáng)行進(jìn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲，應(yīng)后退“冒煙”觀察。②若在進(jìn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲過(guò)程中，患者訴有肝區(qū)疼痛癥狀，應(yīng)立即停止操作，推注對(duì)比劑證實(shí)有無(wú)夾層發(fā)生。③前進(jìn)導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)管頭端與走行迂曲、轉(zhuǎn)折的血管應(yīng)有一定的距離，防止導(dǎo)絲出頭后直接刺入轉(zhuǎn)折血管。④對(duì)于血管有多處迂曲或轉(zhuǎn)折角較大的患者，可以使用微導(dǎo)管。

綜上所述，肝癌TACE中醫(yī)源性肝動(dòng)脈夾層多發(fā)生于血管走行迂曲、轉(zhuǎn)折角度垂直的部位，其發(fā)生主要與操作者經(jīng)驗(yàn)、肝動(dòng)脈走行迂曲等因素有關(guān)。其主要不良后果為影響TACE順利完成，從而影響肝癌患者的療效及預(yù)后。

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