經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓上消化道出血的臨床療效

畢光榮，張勇，陳旭昇

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓患者致死的最主要原因。目前，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS）已成為缺乏外科手術(shù)指征且內(nèi)鏡治療不能控制的門靜脈高壓癥上消化道出血患者的重要、甚至唯一的治療選擇［1］。TIPS術(shù)聯(lián)合食管胃靜脈曲張栓塞術(shù)（gastric coronary vein embolization，GCVE）能同時起到分流和斷流的雙重效果，能有效控制食管靜脈曲張破裂出血、消除腹水和糾正脾功能亢進，提高患者的生活質(zhì)量并改善其生存率。本研究對54例行TIPS聯(lián)合GCVE治療肝硬化上消化道出血患者進行術(shù)后隨訪分析，并探討其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2005年1月至2012年6月收治的肝硬化門靜脈高壓所致上消化道出血，采用TIPS術(shù)聯(lián)合GCVE術(shù)治療患者54例資料，其中，男35例，女19例；年齡為44～75歲，平均58歲。術(shù)前CT和胃鏡檢查診斷為食管胃底靜脈曲張，其中42例有乙型肝炎病史，6例為血吸蟲性肝硬化，8例為酒精性肝硬化；6例曾行外科分流或斷流術(shù)；25例有腹水，8例為輕度，17例為中～重度。術(shù)前Child-Pugh評分：A級16例，B級28例，C級10例。39例為擇期手術(shù)，15例為急性出血，經(jīng)常規(guī)或內(nèi)鏡下治療出血未得到有效控制而行急癥TIPS聯(lián)合GCVE術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法采用通用電氣（GE）Advantx數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，主要介入器材為Cook RUPS-100穿刺套件，Bard Flunency Plus鎳鈦合金覆膜支架?；颊哐雠P于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后送入導絲，將RUPS 100穿刺套件送至肝靜脈，結(jié)合肝靜脈造影及術(shù)前多層螺旋CT門脈成像，選擇合適角度、深度及穿刺方向，經(jīng)肝組織穿刺門靜脈（15例選擇右支穿刺，29例為左支穿刺），穿刺成功后引入導絲并交換入5 F豬尾導管行門靜脈造影，測定門靜脈壓力，交換球囊導管行分流道擴張（分流道直徑8～10 mm），送入支架釋放系統(tǒng)，準確定位后釋放支架，然后用彈簧圈行胃冠狀靜脈和胃短靜脈栓塞，造影證實曲張靜脈血管影消失，支架內(nèi)血流通暢，再次測定門靜脈壓力后結(jié)束手術(shù)（見圖1）。術(shù)后12 h臥床，監(jiān)測生命體征、有無腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，并常規(guī)抑酸、抗凝、酌情抗感染、預防性抗肝昏迷治療。

1.2.2 觀察指標術(shù)前常規(guī)行肝、腎功能檢查，術(shù)后3 d、1周、1個月、半年定期復查肝腎功能，包括血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（Alb），血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清K+、血清Na+。術(shù)后1周，1、3個月行超聲檢查，以后間隔半年復查，了解支架通暢情況，采用復診、電話方式進行隨訪，連續(xù)隨訪9～42個月，直至患者死亡或失訪。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)資料和計量資料結(jié)果均以±s表示，手術(shù)前后連續(xù)變量分析采用配對t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

54例TIPS術(shù)聯(lián)合GCVE術(shù)操作均獲成功，建立有效分流通道，彈簧鋼圈栓塞后血管造影證實曲張靜脈消失，無側(cè)支循環(huán)開放。術(shù)前平均門靜脈壓力為（43.6±4.3）cm H2O，術(shù)后平均門靜脈壓力為（24.7±3.9）cm H2O，靜脈血流速度加快，門靜脈梯度壓明顯下降（P＜0.05）。術(shù)后患者的臨床癥狀、體征均有改善，出血得到有效控制，15例急癥手術(shù)后均成功止血。術(shù)后近期（1個月內(nèi)）均未出現(xiàn)腹腔積血、心臟壓塞、膽汁漏等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3～7 d，25例腹水患者腹脹均有減輕，腹水不同程度減少，患者食欲逐漸增加。

2.2 手術(shù)前后肝、腎功能變化

門脈分流后肝臟血流灌注減少可加重肝功能損害，并造成血氨增加，術(shù)后3 d、1周患者肝功能指標ALT、AST、TBIL、DBIL均有不同程度升高，尤其以Child-Pugh C級患者上升明顯（P＜0.05），術(shù)后1個月復查以上指標開始下降，術(shù)后半年逐漸恢復至術(shù)前水平。血清Alb于術(shù)后1個月普遍出現(xiàn)輕度增加趨勢。手術(shù)后隨著消化道出血的有效控制、腎前性少尿和氮質(zhì)血癥的改善，患者尿量逐漸增加，BUN、Cr在術(shù)后1周即有顯著下降（P＜0.05），以Child-Pugh C級者下降明顯，至半年隨訪亦有下降趨勢（表1）。

表1 Child A～C級不同組間手術(shù)前后肝腎功能變化（±s）

表1 Child A～C級不同組間手術(shù)前后肝腎功能變化（±s）

注：a為與術(shù)前比較，P＜0.05

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2.3 并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

術(shù)后再出血：術(shù)后1、6個月，1、2、3年再出血率分別為0，3.7%（2例），9.3%（5例），14.8%（8例，6例為術(shù)后首次出血，2例為反復出血），20.4%（11例，4例為術(shù)后首次出血，7例為反復出血）。累計出血為26例次，再出血原因分別為曲張靜脈破裂出血38.5%（10/26），門脈高壓性胃病34.6%（9/26），消化性潰瘍26.9%（7/26）。術(shù)后分流道狹窄為15例（27.8%），分別發(fā)生于術(shù)后1年（2例），16～24個月（5例），26～37個月（8例），其中10例行TIPS分流術(shù)，5例因狹窄程度較輕未行處理。肝性腦?。?4例（25.9%），均為Ⅰ～Ⅱ期，分別發(fā)生于術(shù)后半年（3例），15～24個月（6例），29～34個月（5例），Child-Pugh A～C級肝性腦病的發(fā)病率分別為16.7%（2/12）、21.4%（6/28）和50.0%（5/10）。隨訪期間共死亡7例，均死亡于手術(shù)3年后，2例死于原發(fā)性肝癌，4例死于消化道大出血，1例死于多器官功能衰竭。7例中4例為Child-Pugh C級患者。

3 討論

TIPS通過在肝實質(zhì)內(nèi)建立肝靜脈與門靜脈間的人工分流通道，能顯著降低門靜脈壓力，從而有效控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。近年多中心的臨床研究表明，即使在存在肝靜脈栓塞、肝惡性腫瘤等手術(shù)相對禁忌的情況下，在發(fā)生致命性上消化道大出血時，TIPS仍優(yōu)于外科手術(shù)，其搶救的成功率＞95%，已成為門靜脈高壓癥上消化道出血的二級預防和難治性腹水治療的推薦措施［2-3］。

肝內(nèi)門靜脈穿刺是TIPS操作能否成功，或是否出現(xiàn)心臟壓塞、腹腔內(nèi)出血、膽囊損傷等TIPS嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)者除必須具有豐富操作經(jīng)驗以外，還必須結(jié)合術(shù)前詳細的影像學檢查（超聲或CT，尤其多層螺旋CT）明確門靜脈、血流狀態(tài)及與肝靜脈的位置關(guān)系。本組45例均于術(shù)前行多層螺旋CT門靜脈成像，評估門靜脈的通暢情況和解剖關(guān)系，為制訂手術(shù)方案提供重要參考依據(jù)。門靜脈右支分流為TIPS經(jīng)典的穿刺途徑，穿刺亦相對容易。由于門靜脈右支承擔肝臟75%～80%血流供應，分流后對肝臟血流灌注明顯減少，術(shù)后可形成對肝臟功能的進一步損害，影響遠期療效。本研究中患者術(shù)后肝功能損害于術(shù)后1周內(nèi)達到高峰，尤其以Child-Pugh C級患者波動幅度最大，體現(xiàn)了分流后肝臟灌流減少而肝損害進一步加重的過程，術(shù)后血清Alb的小幅增加可能與患者食欲恢復，蛋白質(zhì)攝入增加有關(guān)。近年一系列動物實驗和臨床研究均表明，門靜脈左支分流對肝臟損害較小，分流道狹窄和肝昏迷的概率明顯低于門脈右支分流，遠期療效要優(yōu)于右支分流。本組資料中，除前期30例TIPS時選擇門脈右支分流外，后期24例均選擇門脈左支分流，在臨床觀察中也注意到左支分流后患者術(shù)后肝功能恢復較快的現(xiàn)象。

TIPS術(shù)中是否需要同時栓塞曲張靜脈，一直有不同意見。單純的TIPS治療、尤其是擇期分流患者，有學者認為只需要建立分流通道，一般無須栓塞曲張的靜脈，其原因在于有效分流建立后，隨著門靜脈壓力減低，曲張的靜脈多能自行消失［4-6］。由于門靜脈高壓及食管胃底靜脈曲張是一個漫長的漸進性過程，肝硬化可進一步加重，加之分流后曲張靜脈的病理改變在分流術(shù)后即門脈壓力降低后仍在一定時間內(nèi)持續(xù)存在，故并不能完全避免再出血。TIPS聯(lián)合GCVE能夠降低門靜脈壓力，分流和斷流作用互為補充，有助于預防或延遲斷流術(shù)后新的側(cè)支血管形成，在理論上可減少再出血概率。鑒于食管靜脈曲張出血后，再出血概率至少為50%。本研究采用TIPS聯(lián)合GCVE，15例急癥TIPS，術(shù)后均成功止血。術(shù)后2年的再出血率為14.8%。文獻報道，單純TIPS術(shù)后再出血1年發(fā)生率即可達20%～26%［7］。Tesdal等［9］的研究也表明TIPS聯(lián)合GCVE對預防食管胃靜脈曲張破裂再出血的作用優(yōu)于單純TIPS。值得關(guān)注的是，本研究中有9例再出血由門脈高壓性胃病引起，可能與為斷流術(shù)后門靜脈仍處于高壓狀態(tài)使胃壁血液回流阻力增加，胃黏膜缺血缺氧，微循環(huán)血流減少及胃黏膜屏障受損有關(guān)。

TIPS開展30余年來，術(shù)后較高的分流道再狹窄率和肝性腦病仍然是限制并影響TIPS中遠期療效的重要因素。分流道狹窄的機制復雜，文獻報道術(shù)后半年至1年狹窄率可達20%～70%［9］，目前認為是損傷-修復、支架生物相容性、分流道血流效應和膽汁外漏誘發(fā)內(nèi)膜增生等多因素共同作用的結(jié)果。早期分流道狹窄的主要病理基礎(chǔ)為支架內(nèi)血栓形成，與支架位置不當和術(shù)后抗凝不足密切相關(guān)。中遠期分流道狹窄（＞1個月以上）主要由分流道內(nèi)假性內(nèi)膜過度增生所致。Viatorr和Fluency等設計的新型覆膜支架可使分流道血流與肝組織隔離，阻止膽汁向分流道漏出或肝組織向分流道內(nèi)過度生長，其1年初次通常率可達80%～100%［10］。本研究中采用Fluency覆膜支架，手術(shù)后1年支架狹窄率僅為3.7%（2/54）。

肝性腦病的發(fā)生機制，為TIPS分流后源于腸道的毒性代謝產(chǎn)物未經(jīng)肝臟解毒和清除，直接進入體循環(huán)并透過血腦脊液屏障，引起腦能量代謝紊亂，使患者出現(xiàn)行為失常、意識障礙甚至昏迷，嚴重吋危及生命，文獻報道其發(fā)生率16%～55%。分流途徑、分流道大小及肝功能Child-Pugh C級與肝性腦病關(guān)系密切。門靜脈左支主要接受來自血氨濃度較低的脾靜脈血，對肝功能損害較小，與右支分流比較，左支分流的優(yōu)勢顯而易見。近年來，越來越多的學者提倡使用8 mm支架［11-13］，以免分流量過大，并通過實驗和臨床研究證明采用8 mm內(nèi)徑支架后，門靜脈壓力梯度較前低，但患者止血率與支架再狹窄率、靜脈曲張消失率與10 mm支架無明顯差異，但肝性腦病發(fā)生率卻明顯下降。本組病例主要采用8 mm支架，隨訪期間肝性腦病的累計發(fā)生率為24.1%，其中Child-Pugh C級患者例數(shù)和比率要明顯高于Child-Pugh A級和B級患者。

本研究為主要針對肝硬化上消化道出血患者，并未針對頑固性腹水患者，也無合并肝腎綜合征的患者，術(shù)前血清鈉處于正常水平，TIPS對電解質(zhì)的影響也并不明顯，術(shù)后近期肝功能雖有一定損害，但并無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對于肝功能相對較好的患者，即使伴有腎衰竭仍是TIPS治療的適應證。目前尚無公認、統(tǒng)一的TIPS的適應證標準，隨著分流支架結(jié)構(gòu)和材料的進步，血管介入與消化內(nèi)科在肝硬化治療上的深入融合，將進一步更新門脈高壓治療的新理念。TIPS聯(lián)合GCVE是治療肝硬化門靜脈高壓癥，尤其是上消化道出血安全有效的方法，具有安全性好、止血效果確切、再出血率更低、可重復操做等優(yōu)點，可作為肝硬化門靜脈高壓急性上消化道出血的首選治療方法之一。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，有待于增加樣本量，對TIPS術(shù)后的中遠期影響因素和療效評價，如不同Child-Pugh分級患者術(shù)后存活率、肝性腦病發(fā)生率等臨床問題有待于今后進行更加深入研究。

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