顱內動脈瘤栓塞術中出血易忽視的影像表現(xiàn)——血流變慢

肖兵，宋建瓊，劉春平，劉誼，蔡洪，陳忠

顱內動脈瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的血管性疾病。彈簧圈栓塞治療是近年來應用于臨床的微創(chuàng)治療手段，發(fā)展迅速，而破裂出血是顱內動脈瘤栓塞術中常見而致命的并發(fā)癥。收集我院358例顱內動脈瘤介入栓塞治療患者治療經(jīng)過及影像資料，10例發(fā)生術中出血。現(xiàn)就該10例動脈瘤患者彈簧圈栓塞術中出血的影像表現(xiàn)結合相關文獻分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

10例患者，男6例，女4例；年齡41～73歲。10例破裂動脈瘤中有1例為未破裂動脈瘤，此患者為多發(fā)顱內動脈瘤，其余9例均為破裂動脈瘤術中破裂。9例均經(jīng)CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，按Hunt-Hess分級：0～Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查所有患者均經(jīng)腦血管造影確診。10例患者有3例為多發(fā)動脈瘤，前循環(huán)動脈瘤14處，后循環(huán)動脈瘤1處。寬頸動脈瘤[瘤頸＞4 mm或（和）瘤頸體比值＞1]7例，窄頸動脈瘤3例；動脈瘤直徑3～10 mm 6例，＜3 mm 4例。顱外動脈（尤其是頸內動脈）嚴重扭曲4例（見表1）。

1.2.2 治療方法采用Seldinger改良法經(jīng)股動脈穿刺置人6 F導管鞘，先行腦血管造影了解動脈瘤位置、瘤頸、生長方向、大小、形狀及與載瘤動脈的關系等血管構筑學資料。全身肝素化后將6 F導引導管插入載瘤血管。先在微導絲導引下同時把微導管導入在動脈瘤附近后釋放張力，小心使微導絲進入到瘤腔內，再將微導管導人動脈瘤，選擇合適的彈簧圈進行相對致密栓塞。如果填塞彈簧圈時瘤頸較寬單獨利用成籃技術填塞只能部分填入彈簧圈就再置入1支填塞微導管交替栓塞（雙微導管技術），如果瘤頸太寬根本無法使彈簧圈呆在動脈瘤腔內就直接插入支架微導管超越至動脈瘤遠端，利用半釋放技術釋放支架覆蓋瘤頸部分后再逐漸填塞彈簧圈。

2 結果

10例術中出血，4例利用支架輔助彈簧圈栓塞術，2例雙導管彈簧圈栓塞術，4例單純彈簧圈栓塞術。8例彈簧圈栓塞過程中出血，見對比劑外溢，載瘤血管一過性血流變慢，其中1例較明顯，7例血流變慢不明顯，其中5例彈簧圈突出瘤壁，1例微導管突出瘤壁外，2例微導絲突出瘤壁外（圖1）。2例為彈簧圈栓塞中造影僅見血流明顯變慢，未見對比劑外溢及微導管、微導絲和彈簧圈突出瘤壁，術后CT證實為出血。10例術中破裂者中9例致密栓塞，1例部分栓塞，術后對癥治療7例，開顱引流減壓3例。6例恢復好，1例一過性動眼神經(jīng)麻痹，3例死于顱內壓增高。7例術后3～24個月隨訪造影結果穩(wěn)定。1例顱內多發(fā)動脈瘤3個月后經(jīng)支架植人聯(lián)合彈簧圈栓塞剩余2支動脈瘤，1例前交通寬頸動脈瘤部分栓塞后12個月復查造影動脈瘤未見變化。

3 討論

顱內動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因。過去常采用手術夾閉動脈瘤頸或加固動脈瘤局部載瘤動脈的方法進行治療。由于近年來微創(chuàng)血管內介入栓塞治療顱內動脈瘤的飛速發(fā)展，尤其ISAT研究顯示發(fā)現(xiàn)血管內介入栓塞動脈瘤效果優(yōu)于開顱夾閉動脈瘤［1-2］，使得血管內介入治療顱內動脈瘤的病例大幅度增加。但是，一直以來彈簧圈栓塞動脈瘤術中最兇險的并發(fā)癥就是動脈瘤破裂出血，文獻報道發(fā)生率為1%以上［3］，其處理非常棘手。有學者分析了彈簧圈栓塞動脈瘤術中破裂的原因，包括血壓波動，造影時的高壓，微導絲、微導管和彈簧圈刺破動脈瘤壁，栓塞時血流動力學改變等［4-5］。但手術醫(yī)師對出血的影像表現(xiàn)往往主要重視的是出血的直接征象，如微導管、微導絲及彈簧圈突出動脈瘤壁外，對比劑外溢。對間接征象——載瘤血管的血流變化往往不夠重視，現(xiàn)結合文獻分析如下。

表110 例術中出血動脈瘤臨床資料

3.1 微導管突出動脈瘤壁

本組1例前交通動脈（ACOA）動脈瘤患者（圖1a、1b）造影可見動脈瘤生長方向靠外，與大腦前動脈A2轉彎處形成夾角，術中反復嘗試才在微導絲導引下把微導管置入其內，再在載瘤血管內造影證實時發(fā)現(xiàn)微導管頭端標記突然突出動脈瘤壁外，血流變慢不明顯，血壓未見波動，有少量對比劑外溢。此時迅速跨瘤壁填人彈簧圈，讓其一部分在動脈瘤壁外，然后小心回撤微導管進入瘤腔內釋放彈簧圈，由于瘤頸又較寬，反復調試才使彈簧圈完全呆在動脈瘤腔內，同時中和肝素，強烈脫水。手推造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤顯影淺淡，載瘤血管血流正常，且未見對比劑外溢，故結束栓塞，術后僅內科保守治療恢復好，未留傷殘，1年后復查造影動脈瘤未見變化。

3.2 微導絲突出動脈瘤壁

本組有2例。1例后交通動脈（PCOA）動脈瘤位置較低位于眼動脈開口后上方，由于頸內動脈在眼段本身角度就大，在導絲進入動脈瘤腔內導引微導管進入時突出動脈瘤壁。我們固定住微導絲，小心引入微導管進入，在把填塞彈簧圈準備好后回撤微導絲，同時快速填入準備好彈簧圈，此時不要造影，待較致密栓塞動脈瘤后再手推造影，此時未見載瘤血管血流變慢及對比劑外溢，術后保守治療，患者恢復良好。另1例小腦后下動脈（PICA）動脈瘤在填人1枚彈簧圈后微導管退出至載瘤動脈，欲再次在微導絲引導下進入動脈瘤內時突出動脈瘤壁，把微導管引入后致密栓塞后造影發(fā)現(xiàn)載瘤血管血流變慢不明顯，術后CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血增多，術后給與強烈脫水及腦保護藥，同時適當增加血壓及給予高灌注治療，由于幕下空間小，加之出血刺激腦干影響生命中樞，于當天晚上心臟呼吸驟停。

3.3 彈簧圈突出動脈瘤壁

本組有5例。2例為微小寬頸動脈瘤第1枚彈簧圈反復調試彈簧圈時破裂出血［6-7］，1例為PCOA中型動脈瘤栓塞第2枚彈簧圈時出血（圖1c、1d），另外2例均為PCOA中型動脈瘤栓塞靠瘤頸上方的時候破裂，本組所有病例均造影發(fā)現(xiàn)有對比劑外溢，載瘤血管血流變慢較明顯1例，收縮壓快速增高至230 mmHg，4例血流變化不明顯，在繼續(xù)填塞彈簧圈后（同時中和肝素、脫水）手推造影血流很快恢復，未見對比劑繼續(xù)外溢，術后保守治療（血流變慢較明顯者還采用持續(xù)腰大池引流）均恢復良好。

3.4 載瘤血管的血流變慢，未見出血直接征象。

少數(shù)醫(yī)院對擇期治療的動脈瘤患者采用局部麻醉下進行栓塞治療，術中的緊張氣氛會引起患者血壓突然升高。為了消除患者的緊張心理和睡眠中的不自覺運動，在全麻狀態(tài)下能更好的配合動脈瘤的介人治療，尤其是術中出現(xiàn)意外時的治療更為安全［8-9］。本組患者全部在全身麻醉狀態(tài)下進行栓塞治療。所有患者麻醉恢復后僅有輕度咽部不適，沒有術中緊張氣氛的記憶。本組1例PCOA動脈瘤患者為麻醉插管完成后生命體征很穩(wěn)定，但在插入導引導管后造影發(fā)現(xiàn)載瘤血管血流明顯變慢，但未見有對比劑外溢，由于最先對此影像表現(xiàn)缺少經(jīng)驗，仍然進行了致密栓塞，而且操作也未見微導絲、微導管及彈簧圈刺破動脈瘤征象，手術很順利，全程造影均未見對比劑外溢，但血流一直都變慢，術后患者一直未醒（術前H-H分級為Ⅳ級，但是有自主呼吸，生命體征平穩(wěn)，術后一直靠呼吸機維持），當天晚上復查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯較術前增多，行開顱引流減壓手術后患者于第3天死于顱內高壓。當造影看到載瘤血管血流變慢，即使未見對比劑外溢也要高度懷疑動脈瘤破裂引起的顱內壓增高使得動脈血不易泵入顱內，及時致密栓塞動脈瘤、脫水、術后及時減壓引流是治療關鍵。本組中還有1例多發(fā)顱內動脈瘤患者在栓塞最后1枚未破裂動脈瘤快結束時造影也未見動脈瘤破裂的直接征象，但此時造影載瘤血管血流明顯變慢，且持續(xù)至手術結束。我們術中及術后及時加強脫水減壓及開顱引流減壓，患者仍于第2天死于顱內壓增高。

3.5 載瘤血管的血流變化是動脈瘤術中破裂的間接征象

動脈瘤破裂是顱內壓增高的最常見原因之一。動脈瘤破裂出血后，顱內壓均有不同程度的增高，往往出血越多，顱內壓升高越明顯，速度也越快。顱內壓增高后血流要想泵入顱內，必然阻力增加，這樣就可導致血流會不同程度的變慢或者需要血壓增加，以便維持顱內血流灌注。顱內壓增高程度與血流變慢程度及血壓呈正相關。如果載瘤血管血流變慢越明顯，血壓持續(xù)增高，往往提示顱內壓很高，如果不能短期內恢復，預后肯定不好。如果能夠快速致密栓塞動脈瘤止血，中和肝素及術中及時脫水等處理快速恢復血流或者本身血流變慢就不明顯，往往提示顱內壓短時恢復或者顱內壓增高不明顯，術后及時引流及對癥處理往往預后較好。動脈瘤未能及時發(fā)現(xiàn)出血是最大的問題，如果血流變慢開始也未意識到，后果嚴重，所以載瘤血管血流變慢并結合血壓波動情況自然不失為及時發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂，及時評估顱內壓升高的一種好的評估方法，尤其是沒有直接征象的動脈瘤破裂患者（包括麻醉時破裂、患者搬運過程中，甚至再填塞動脈瘤中出血又及時止住血的患者）尤其重要。

［1］Molyneux A，Kerr R，International Subarachnoid Aneurysm Trial（ISAT）Collaborative Group，et al.International subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patients with ruptured intracranial aneurysms：a randomized trial［J］.Lancet，2002，11：304-314.

［2］Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et al.Internationgal subarachnoid aneurysm trial（ISAT）of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2 143 patienta with ruptured intracranial aneurysms：a randomized comparison of effects on surviaval，dependency，seizures，rebleeding，subgroup，and aneurysms occlusion［J］.Lancet，2005，366：809-817.

［3］Brisman JL，Niimi Y，Song JK，et al.Aneurysmal rupture during coiling：low incidence and good outcomes at a single large volume center［J］.Neurosurgery，2008，62：1538-1551.

［4］鄧其峻，廖旭興，鐘偉健，等.顱內動脈瘤血管內介入栓塞治療術中出血的防治［J］.廣東醫(yī)學，2011，32：90-92.

［5］潘奇，劉建民，許奕，等.顱內破裂動脈瘤栓塞術后早期破裂再出血危險因素分析［J］.介入放射學雜志，2010，19：95-100.

［6］顧斌賢，李明華，王武.彈簧圈血管內栓塞顱內動脈瘤危機事件中支架的應用價值［J］.介入放射學雜志，2011，90：93-96.

［7］顧斌賢，李明華，王武，等.單個彈簧圈栓塞顱內微小動脈瘤的單中心經(jīng)驗［J］.介入放射學雜志，2012，21：7-13.

［8］李明華，劉建民，許奕，等.顱內動脈瘤的電解脫彈簧圈栓塞治療［J］.上海醫(yī)學，2000，23：535-539.

［9］李鐵林.腦動脈瘤血管內栓塞治療的若干經(jīng)驗［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27：235-236.