化療藥物對腫瘤科護(hù)士的職業(yè)危害與防護(hù)

李玉玲

（解放軍第88醫(yī)院 血液腫瘤一科，山東 泰安 271000）

化療是當(dāng)今治療惡性腫瘤的三大常規(guī)手段之一，目前有超過50種的細(xì)胞毒藥物臨床用于腫瘤患者的治療?；熕幬锏牟粩嚅_發(fā)與應(yīng)用，使很多腫瘤患者的生存時(shí)間得以延長，生活質(zhì)量得以提高。多數(shù)化療藥物在抑制或殺傷惡性腫瘤細(xì)胞生長的同時(shí)，對正常的細(xì)胞也存在不同程度的損害，對機(jī)體正常的組織器官的損害尤為嚴(yán)重。腫瘤科護(hù)士由于在護(hù)理、操作過程中會接觸多種化療藥物，嚴(yán)重影響其身體健康。近年來我國腫瘤患者有逐年增多的趨勢，腫瘤科護(hù)士在護(hù)理、操作過程中接觸的化療藥物的種類和劑量也呈增長趨勢。有關(guān)資料［1］表明，護(hù)士在配制化療藥物過程中，其周圍空氣中能夠檢測出致癌物質(zhì)原型，護(hù)士的尿液中也能檢出致突變物質(zhì)，甚至是藥物原型，且持續(xù)5d才能消失。本文主要從日常工作中醫(yī)護(hù)人員常見的職業(yè)暴露途徑及化療藥物對醫(yī)護(hù)人員的危害等方面入手，探討合理有效的防護(hù)措施。

1 化療藥物對醫(yī)護(hù)人員的危害

1.1 破壞人體免疫系統(tǒng) 由于化療藥物識別性差，在殺傷或抑制癌細(xì)胞的同時(shí)，對正常組織器官造成損害，破壞人體的免疫系統(tǒng)。抗癌藥物本身也是致癌物質(zhì)，長期接觸抗癌藥物，會影響機(jī)體的造血系統(tǒng)，誘導(dǎo)正常細(xì)胞惡性分化，進(jìn)而惡變?yōu)閻盒粤馨土觥籽〉?。腫瘤科護(hù)士在配藥和給藥時(shí)，與化療藥物頻繁接觸，會導(dǎo)致化療藥物在體內(nèi)積蓄作用而產(chǎn)生安全隱患。Bouraoui等［2］發(fā)現(xiàn)，化療藥物可能使護(hù)士的淋巴細(xì)胞染色體突變，姐妹染色體交換頻率增大，DNA斷裂增多。長期接觸化療藥物，會導(dǎo)致心肌炎、易失眠、免疫系統(tǒng)受損，如出現(xiàn)疲憊乏力、抵抗力下降、易感冒、注意力不集中等。

1.2 對骨髓的抑制 骨髓細(xì)胞是人體中最活躍的細(xì)胞種類之一，對化療藥物很敏感。化療藥物對骨髓有很強(qiáng)的抑制作用。有統(tǒng)計(jì)［3］報(bào)道，長期接觸化療藥物的護(hù)士有42%出現(xiàn)外周血白細(xì)胞下降，有33%外周血小板下降，血中粒細(xì)胞和單核細(xì)胞凋亡凋亡率明顯高于無化療藥物接觸者。

1.3 對生殖系統(tǒng)的影響 國內(nèi)外流行病學(xué)的調(diào)查［4］表明，護(hù)士孕前和孕期接觸化療藥物對胚胎和胎兒的生長發(fā)育會產(chǎn)生不良影響。直接接觸化療藥物的孕婦，流產(chǎn)和畸胎的危險(xiǎn)性顯著增高。研究［5］發(fā)現(xiàn)，懷孕最初3個(gè)月內(nèi)接觸化療藥物者流產(chǎn)率是未接觸者的2倍，可致胎兒心臟缺陷、唇裂、腭裂；妊娠中后期接觸化療藥物可致流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、各類白細(xì)胞減少等。另外，接觸化療藥物可導(dǎo)致婦女月經(jīng)不調(diào)、女性不孕等。Shortidge等［6］研究顯示，接觸大劑量化療藥物的護(hù)士其月經(jīng)周期較小劑量職業(yè)接觸者有明顯改變。

1.4 對皮膚有毒害作用 化療藥物可使患者的皮膚出現(xiàn)皮膚充血、皮疹、干燥、紅斑、色素沉著以及淺表的潰瘍等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致糙皮病或剝脫性皮炎等。

1.5 脫發(fā) 長期接觸化療藥物還容易導(dǎo)致脫發(fā)。可引起脫發(fā)的化療藥物作用靶標(biāo)是包括腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的迅速分裂的細(xì)胞，而人體的毛囊細(xì)胞總是在不停地分裂。由于化療藥物不能區(qū)分腫瘤細(xì)胞和正常增生的細(xì)胞，在配制藥物及處理廢棄物時(shí)將會污染空氣并可能被操作者吸入，因而長期接觸可出現(xiàn)脫發(fā)。

1.6 對心理的影響 護(hù)理行業(yè)人員嚴(yán)重缺編，工作負(fù)荷大，生活不規(guī)律，休息時(shí)間少；隨著社會進(jìn)步，患者維權(quán)意識的提高，對康復(fù)的期望值不斷提高，給醫(yī)護(hù)人員帶來了更大的心理壓力等。

2 國內(nèi)外腫瘤科護(hù)士的防護(hù)現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)院重視程度和管理力度不夠，防護(hù)措施不健全 腫瘤護(hù)理管理起步晚，特別是護(hù)理防護(hù)制度和防護(hù)措施處于開始階段，還沒有形成一套完整的體系，對抗腫瘤化療藥物缺乏規(guī)范的管理。目前，國際上較通用的藥物使用管理模式是科學(xué)的集中式管理，即由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員在防護(hù)設(shè)備齊全的配液中心負(fù)責(zé)化療藥物的配制和供應(yīng)，既能保證配制藥液的質(zhì)量、節(jié)省人力和資源，也最大限度地限制了抗腫瘤藥物接觸人群和空間，有利于職業(yè)安全和環(huán)境保護(hù)。我國目前有醫(yī)院專門建立了靜脈輸液中心，有專業(yè)護(hù)士配制化療藥物，采用集中科學(xué)管理［7］。毛秀英等［8］調(diào)查多家醫(yī)院結(jié)果報(bào)告，大多數(shù)化療藥物配制多以分散式管理為主，不設(shè)化療配藥中心，穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡者極少，未能正確使用乳膠手套和聚乙烯手套，未使用全密閉輸液系統(tǒng)，醫(yī)療廢棄物未能存放在帶蓋容器里的占大多數(shù)。生物安全柜的配置和使用率較低，未使用全密閉輸液系統(tǒng)，醫(yī)療廢棄物未能存放在帶蓋容器并處理不當(dāng)。另外，目前國內(nèi)有很多醫(yī)院存在化療廢棄物與普通醫(yī)療垃圾混放的現(xiàn)狀。

2.2 腫瘤護(hù)理起步晚，防護(hù)意識差 調(diào)查［9］表明，國內(nèi)護(hù)士學(xué)校普遍未設(shè)置職業(yè)安全防護(hù)教育課程，也沒有相應(yīng)教材。腫瘤科護(hù)士對腫瘤藥物毒性分類、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范的防護(hù)操作流程和意外事故緊急處理預(yù)案等沒有充分掌握。臨床護(hù)士的自我防護(hù)意識普遍較弱，對有關(guān)職業(yè)危害及化療藥物知識學(xué)習(xí)不夠、了解不足、不系統(tǒng)、不全面。

3 腫瘤科護(hù)士職業(yè)暴露途徑

3.1 配制藥液 楊理等［10］調(diào)查中顯示，大多護(hù)士配制化療藥物是在普通的治療室進(jìn)行，不符合職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)要求。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行配藥時(shí)，未能按化療藥物配制操作規(guī)程執(zhí)行，可能會造成藥物包裝破損或其他導(dǎo)致化療藥物外漏與揮發(fā)，從而造成周圍環(huán)境污染。陳瓊芳等［5］調(diào)查顯示，臨床護(hù)士每周都會被化療藥物溢到身上1次。徐波［11］調(diào)查中表明，在腫瘤藥房和門診患者治療區(qū)的工作臺表面上檢測到了環(huán)磷酰胺，濃度為0.05～0.35mg／cm2。

3.2 輸注化療藥物 護(hù)士在為患者執(zhí)行化療藥液輸液或注射，醫(yī)生在為患者執(zhí)行化療藥物鞘內(nèi)注射等臨床操作時(shí)，除戴口罩外通常不會采取其他任何防護(hù)措施，這樣會導(dǎo)致藥液不慎濺在皮膚上或眼內(nèi)的危險(xiǎn)。注射器內(nèi)多余的藥液被擠出，用過的安瓿或瓿蓋（通常剩有藥液）投入垃圾中，都可能導(dǎo)致藥液散發(fā)到空氣中。未將化療藥液放在專用的塑料袋內(nèi)集中封閉處理，也會使藥液污染環(huán)境而被吸收。青艷連等［12］研究表明，大部分腫瘤科采取的是化療藥與其他藥品同一藥柜或冰箱混放的形式，這樣可能會造成周圍環(huán)境污染。另外，由于護(hù)士在固定的崗位中工作，接觸化療藥物種類和藥物暴露指數(shù)對護(hù)士白細(xì)胞減少有明顯影響，較明確地反映了抗腫瘤化療藥物接觸量與白細(xì)胞減少之間的化療藥物毒性劑量反應(yīng)關(guān)系［13］。

3.3 處理患者排泄物 代謝產(chǎn)物從腸道內(nèi)排出大約在化療后的7d，如不注意防護(hù)，患者的排泄物、嘔吐物、體液也很容易暴露造成被動(dòng)吸收。護(hù)士在接觸患者的排泄物時(shí)要用帶有蓋子的器具盛裝?；熀蟮幕颊呤褂玫钠骶哂眠^后要反復(fù)沖洗，不得在病房停留很長時(shí)間［13］。

4 護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施

4.1 加強(qiáng)管理，提供齊全的防護(hù)設(shè)備 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視化療對腫瘤科護(hù)士的職業(yè)危害，護(hù)理管理部門作為護(hù)理人員的直接管理者，應(yīng)加強(qiáng)靜脈輸液工作中各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，對特殊藥物的管理制度和操作流程不斷進(jìn)行更新和完善。根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)狀制定出《化療藥物配制操作流程》、《化療藥物的使用及廢棄物處理程序》等，從制度層面保障護(hù)理操作的規(guī)范性［14］。制訂嚴(yán)密的職業(yè)安全防護(hù)措施，配備充足的防護(hù)設(shè)施及用品，如成立靜脈配制中心、使用化療藥集中管理模式、逐漸以集中管理代替分散管理。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將職業(yè)防護(hù)列入護(hù)理常規(guī)。重視對新護(hù)士和低年資護(hù)士的培訓(xùn)和管理，對新護(hù)士應(yīng)進(jìn)行放、化療職業(yè)防護(hù)和操作規(guī)程的崗前培訓(xùn)，使他們一開始就重視職業(yè)防護(hù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范［15］。設(shè)立安全的污物、排泄物處理系統(tǒng)。為減少化療危害，工作人員與患者應(yīng)分開使用衛(wèi)生間，病房應(yīng)使用帶蓋痰盂。

4.2 建立護(hù)士健康檔案 醫(yī)院應(yīng)定期對腫瘤科護(hù)士進(jìn)行健康檢查，每半年進(jìn)行一次健康體檢，包括肝腎功能、血常規(guī)、胸透，重點(diǎn)觀察血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶有無異常，以便對疾病早發(fā)現(xiàn)早治療［15］。護(hù)理部應(yīng)制定腫瘤科護(hù)士輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，對孕期或哺乳期護(hù)士應(yīng)暫時(shí)調(diào)離接觸腫瘤藥物的環(huán)境，避免對其胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響。

4.3 做好護(hù)士崗前規(guī)范化培訓(xùn)和職業(yè)健康教育工作 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會明確指出，從事設(shè)計(jì)腫瘤治療工作的醫(yī)、藥、護(hù)等人員必須進(jìn)行崗前知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括腫瘤藥物的詳細(xì)介紹及各種治療信息、重要藥品知識、特殊藥品劑量使用等，通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，取得合格證書后方能從事化療操作相關(guān)工作。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)崗前職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識［16］。醫(yī)院應(yīng)對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，將化療的基礎(chǔ)理論知識、不良反應(yīng)及預(yù)防處理、化療潛在的職業(yè)危害和防護(hù)措施作為培訓(xùn)內(nèi)容，以提高護(hù)士對職業(yè)健康教育的認(rèn)識，自覺維護(hù)醫(yī)療護(hù)理安全［17］。制定合理的防護(hù)措施，促使護(hù)士掌握并規(guī)范化療操作流程。對護(hù)士進(jìn)行職業(yè)安全意識培訓(xùn)，改變過去護(hù)理教育只強(qiáng)調(diào)為患者服務(wù)不怕臟不怕累的觀念，樹立關(guān)愛患者、關(guān)愛自己的觀念，保護(hù)好自己才能更好地服務(wù)于患者。同時(shí)，護(hù)士還需加強(qiáng)心理學(xué)和心理護(hù)理基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，樹立正確的人生價(jià)值觀，提高其生理和心理素質(zhì)，培養(yǎng)自信心，保持樂觀的情緒，以積極的態(tài)度面對壓力［18］。研究［19］顯示，對腫瘤科職業(yè)接觸化療藥物的護(hù)士進(jìn)行防護(hù)干預(yù)可增強(qiáng)護(hù)士的防護(hù)意識，轉(zhuǎn)變不良操作行為。

4.4 規(guī)范化療藥物配制流程，集中配制減少危害（1）操作前生物安全柜內(nèi)紫外線消毒30min，吹風(fēng)10min。（2）護(hù)士配藥時(shí)應(yīng)穿滲透性差的一次性長袖防護(hù)服，戴N95口罩、帽子和雙層手套，必要時(shí)戴眼罩或護(hù)目鏡。配藥室內(nèi)保持空氣流通，選擇在避風(fēng)處或背風(fēng)進(jìn)行。（3）治療臺面鋪一層一次性防護(hù)墊，每次操作完畢更換。打開安瓿時(shí)用紗塊包裹，抽吸藥液時(shí)注意對安瓿減壓防止藥液濺出，抽吸不超過3／4。抽吸藥液時(shí)防滲漏，向瓶內(nèi)注藥時(shí)，先從氯化鈉注射液的輸液瓶中抽出足量的空氣，可利用負(fù)壓注入化療藥溶液，減少了藥液彌散所導(dǎo)致的污染［20］。（4）抗腫瘤化療藥的安瓿及所用的一次性物品應(yīng)丟進(jìn)有“細(xì)胞毒性廢棄物”標(biāo)志的防漏密封容器內(nèi)，按有關(guān)規(guī)定處理。（5）操作完畢用清潔劑擦拭工作臺，用洗手液在流動(dòng)水下徹底洗手。（6）化療藥物單獨(dú)放置，不與其他藥物混放。

4.5 化療廢物的處置 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)化療廢棄物的管理，與其他垃圾分開.根據(jù)我國《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療廢棄物集中并進(jìn)行分類存放和統(tǒng)一處理。同時(shí)，為防止化療藥物污染室內(nèi)空氣，凡接觸化療藥物的用具，如操作中使用的注射器、輸液器、輸液袋、敷料及放置化療藥物的安瓿等物品應(yīng)采用堅(jiān)固防漏帶蓋的容器收集，并在上面標(biāo)明“細(xì)胞毒性廢棄物”，由專人做毀形焚燒處理［21］?；熀蠡颊呤褂玫乃?、抽水馬桶用后反復(fù)用水沖洗，尿液、糞便、嘔吐物、分泌物及其他體液均應(yīng)按污物處理。清理時(shí)需戴手套、穿隔離衣，完畢后用肥皂徹底洗手?；熕幬锸褂眠^程中的污水，應(yīng)先在院內(nèi)污水處理系統(tǒng)中對細(xì)胞毒劑進(jìn)行滅活或化學(xué)破壞后，再排入下水系統(tǒng)。非一次性物品如隔離衣、褲等應(yīng)與其他物品分開放置，高溫處理。

5 小結(jié)

化療藥物對人體的危害較大，要減少和降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)危害，必須制定一整套包括組織、技術(shù)、醫(yī)學(xué)措施及健康管理的防護(hù)方案。加大抗腫瘤藥物防護(hù)知識宣傳，提高護(hù)理人員健康防護(hù)意識，是減少職業(yè)性損傷的關(guān)鍵。

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