淺談肖承悰教授中藥治療子宮內(nèi)膜容受性低之經(jīng)驗(yàn)

江媚 劉雁峰 呂艷瑩

1 概述

1.1子宮內(nèi)膜容受性的概念

在不孕不育治療中，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)得到了廣泛的運(yùn)用。隨著技術(shù)水平的發(fā)展，卵母細(xì)胞回收率和獲得胚胎的數(shù)量、質(zhì)量都在不斷提高，但是最終妊娠率仍較低(30%左右)[1]。如何提高胚胎著床率成為亟待解決的問(wèn)題，其中子宮內(nèi)膜容受性是其影響因素之一。子宮內(nèi)膜容受性指子宮內(nèi)膜能允許胚泡著床的能力，是特定時(shí)期的一種狀態(tài)，而這一時(shí)期被稱(chēng)為“著床窗口期”，相當(dāng)于人類(lèi)自然月經(jīng)周期第19～24天。

1.2子宮內(nèi)膜容受性低的診斷

查閱近十年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)多從子宮內(nèi)膜厚度及超聲類(lèi)型、觀察卵泡發(fā)育情況結(jié)合宮頸評(píng)分、形態(tài)學(xué)、激素及生物活性分子水平、基因?qū)W水平等方面著手，但是目前尚無(wú)規(guī)范化子宮內(nèi)膜容受性低的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步完善。在IVF-ET過(guò)程中，多數(shù)研究將多個(gè)超聲參數(shù)綜合起來(lái)評(píng)估，得到了諸如Applebaum評(píng)分、Salle評(píng)分等綜合評(píng)價(jià)。目前，Salle評(píng)分[2]相對(duì)其他評(píng)分較完善，目前已逐漸應(yīng)用于內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)中。

1.3子宮內(nèi)膜容受性低的西醫(yī)治療

目前臨床常用的IVF-ET促排卵方案(如超促排長(zhǎng)周期GnRHa+HMG+HCG方案等)使機(jī)體呈非生理性高濃度雌二醇(E2)水平，排卵前的子宮內(nèi)膜發(fā)育超前，排卵后的子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，子宮內(nèi)膜的孕激素受體濃度降低，從而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性降低，著床期提前結(jié)束。西醫(yī)主要通過(guò)補(bǔ)充雌、孕激素或使用抗凝藥物治療，力求提高子宮內(nèi)膜容受性、使子宮內(nèi)膜環(huán)境與受精卵發(fā)育同步。這些對(duì)策一定程度上可以提高妊娠率，但有其局限，缺乏協(xié)調(diào)性。某些患者在接受黃體酮治療后無(wú)效可能與孕酮在一定程度上抑制雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的表達(dá)有關(guān)[3]。

1.4子宮內(nèi)膜容受性低的中醫(yī)治療

中醫(yī)藥在提高子宮內(nèi)膜容受性方面或許能夠提供更大的作用。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)為腎虛血瘀，故其治療多采用補(bǔ)腎活血之品，以改善子宮內(nèi)膜容受性。如冉夢(mèng)雪等[4]證實(shí)補(bǔ)腎活血方能增強(qiáng)著床期子宮內(nèi)膜CT的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性；陳秋梅等[5]認(rèn)為補(bǔ)腎填精養(yǎng)血活血的方藥對(duì)子宮內(nèi)膜血流特性指標(biāo)有明顯改善，有利于胚胎著床和臨床妊娠率的提高。吳云霞等[3]認(rèn)為中藥補(bǔ)腎益氣活血湯可能通過(guò)加強(qiáng)E2與其受體作用而有利于發(fā)動(dòng)蛻膜化，達(dá)到促進(jìn)胚胎著床的效果。另外，王素霞等[6]認(rèn)為中藥安胎合劑能夠促進(jìn)小鼠子宮內(nèi)膜整合素β3、白血病抑制因子的高表達(dá)，同時(shí)對(duì)雌孕激素受體的表達(dá)有升調(diào)作用。這可能是中藥安胎合劑改善子宮內(nèi)膜容受性，提高IVF- ET妊娠率的作用機(jī)理之一。綜上，中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜容受性低具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，并且副作用少。

2 肖承悰教授治療經(jīng)驗(yàn)

肖承悰教授接診了大量接受IVF-ET后失敗而要求中醫(yī)藥調(diào)治的患者，根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合育齡期女性的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)是腎虛血瘀，兼心血不足。

2.1論病因病機(jī)

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“月事不來(lái)者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來(lái)?！卑}屬于心而絡(luò)于胞中，此胞當(dāng)作女子胞；胞脈閉塞導(dǎo)致經(jīng)脈之氣逆亂，邪氣上迫于肺，影響到心主血脈的功能，使心氣不能推動(dòng)血液通過(guò)胞脈下至胞宮，以致月經(jīng)停閉。有學(xué)者認(rèn)為[7]胞脈相當(dāng)于子宮內(nèi)膜、子宮的大血管、螺旋小動(dòng)脈等，如在月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期與分泌期改變，隨著子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜中的螺旋小動(dòng)脈增生，以備受精卵著床發(fā)育，如未妊娠則螺旋小動(dòng)脈痙攣、破裂，子宮內(nèi)膜組織脫落，從而月經(jīng)來(lái)潮。可見(jiàn)子宮內(nèi)膜的變化正是胞脈功能的具體體現(xiàn)，故子宮內(nèi)膜當(dāng)屬胞脈范疇。

值得提出的是胞脈和胞絡(luò)是不同的兩條雜脈，應(yīng)加以區(qū)別。胞絡(luò)為胞宮上的絡(luò)脈，是腎精輸注胞宮的通道。《素問(wèn)·奇病論》：“胞絡(luò)者，系于腎，少陰之脈貫?zāi)I，系舌本，故不能言?！泵鞔_指出胞絡(luò)是胞宮上的絡(luò)脈，其上系于腎，而足少陰腎經(jīng)又分布于舌，舌根部是足少陰所循行之處，故胞絡(luò)有病，表現(xiàn)為不能言?？梢?jiàn)，胞絡(luò)與胞脈兩者盡管都與胞宮有關(guān)，但一條系于心，一條系于腎，兩者并非一脈。李豪英等[8]認(rèn)為絡(luò)脈的網(wǎng)絡(luò)層次涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管和神經(jīng)的概念，胞絡(luò)相當(dāng)于子宮的血管、毛細(xì)血管、韌帶和神經(jīng)及內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)。王永炎院士[9]認(rèn)為，絡(luò)脈的正常生理狀態(tài)當(dāng)是充盈滿(mǎn)溢，出人自由。胞絡(luò)為絡(luò)脈之一，胞宮下隸之“入宮之絡(luò)脈”，與“出宮之絡(luò)脈”均為胞絡(luò)范疇。胞絡(luò)將氣血全面彌散到胞宮，滲灌濡養(yǎng)胞宮。

繆仲淳說(shuō)：“女子系胞于腎及心胞絡(luò)，皆陰臟也?！闭f(shuō)明心、腎通過(guò)胞脈、胞絡(luò)而與胞宮相通，心血、腎精充足，則經(jīng)孕正常，反之，即能為病。陳士鐸認(rèn)為，胞宮“為心腎接續(xù)之關(guān)”，即心腎相交會(huì)處。聯(lián)系心與胞宮的經(jīng)脈是胞脈；腎與胞宮的通道是胞絡(luò)，心血、腎精通過(guò)胞脈、胞絡(luò)達(dá)于胞宮成心腎相交。

先天稟賦不足，或房勞久病，損傷腎氣，或?qū)掖螇櫶?，傷精耗氣，腎精不足；或數(shù)傷于血，營(yíng)血虧虛，心血不足；心血虧虛，腎精虧損，二者又互相影響，導(dǎo)致胞脈胞絡(luò)虧虛，則子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng)，造成內(nèi)膜菲薄，容受性下降?！胺N子必先調(diào)經(jīng)，血足則子宮易于容物”，精辟地反映出胚泡著床須與子宮內(nèi)膜反應(yīng)性同步。經(jīng)期產(chǎn)后，余血未凈之際，七情內(nèi)傷，氣滯血瘀，導(dǎo)致瘀滯胞絡(luò)胞脈，使子宮內(nèi)膜血流受阻，循環(huán)欠佳，也可使子宮內(nèi)膜容受性降低。故肖老認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性低的主要病機(jī)為腎虛血瘀、心血不足。子宮內(nèi)膜容受性低中醫(yī)病機(jī)示意見(jiàn)圖1。

2.2治療經(jīng)驗(yàn)

肖教授以“腎主生殖”為主要理論基礎(chǔ)，針對(duì)子宮內(nèi)膜容受性低腎虛血瘀，兼心血不足的核心病機(jī)，益腎同時(shí)注重活血通絡(luò)，自擬二補(bǔ)助育湯，從整體上調(diào)節(jié)腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸，在局部又促進(jìn)胞脈、胞絡(luò)與胞宮及他臟他經(jīng)之間的聯(lián)系，從而利于孕卵的著床及發(fā)育[10]。本課題組曾進(jìn)行相關(guān)的臨床研究，收集因子宮內(nèi)膜容受性低造成IVF-ET失敗，自2010年5月到2011年5月就診于肖教授門(mén)診患者42例，皆中醫(yī)診斷為腎虛型，服用二補(bǔ)助育湯3個(gè)月，隨訪(fǎng)治療半年后受孕率和統(tǒng)計(jì)治療前后子宮內(nèi)膜厚度、臨床癥狀積分及雌、孕激素水平的變化。結(jié)果顯示半年隨訪(fǎng)受孕率為57.1%；治療后臨床癥狀積分較治療前有顯著改善(P<0.05)；治療后HCG注射日子宮內(nèi)膜厚度明顯大于治療前(P<0.05)，且雌激素水平較治療前顯著升高(P<0.05)；孕激素水平治療前后無(wú)顯著差異(P>0.05)。說(shuō)明二補(bǔ)助育湯對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性有較顯著的療效[11]。

二補(bǔ)助育湯主要由骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、巴戟天、桑寄生、川斷、川牛膝、制首烏、雞血藤、郁金等組成?！岸a(bǔ)”即補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)，現(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)骨脂酚具有雌激素樣作用，能增強(qiáng)陰道角化，并能增加子宮重量；另外骨碎補(bǔ)還具有活血通絡(luò)之功效；且二藥均能補(bǔ)腎助孕。巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，強(qiáng)筋骨，能促進(jìn)腎氣化生和腎陽(yáng)鼓動(dòng)；桑寄生、川斷平補(bǔ)肝腎，補(bǔ)而不膩；川牛膝補(bǔ)腎活絡(luò)；雞血藤養(yǎng)血活血；郁金入心經(jīng)，清心解郁。全方組方合理，并且配伍巧妙，“補(bǔ)(補(bǔ)腎)、活(活絡(luò))”并用，益腎同時(shí)注重養(yǎng)心，有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率，取得了較滿(mǎn)意的臨床療效。

圖1 子宮內(nèi)膜容受性低中醫(yī)病機(jī)示意圖

3 結(jié)語(yǔ)

隨著IVF-ET技術(shù)的發(fā)展推廣，因子宮內(nèi)膜容受性低而造成IVF-ET失敗的案例也日益增多，其治療日益受到重視。目前子宮內(nèi)膜容受性低尚無(wú)規(guī)范化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且改善子宮內(nèi)膜容受性的治療尚處于探索階段。西藥治療具有局限性，中藥治療具有其優(yōu)勢(shì)，且副作用相對(duì)較少，肖承悰教授之經(jīng)驗(yàn)方二補(bǔ)助育湯在增加子宮內(nèi)膜容受性低患者的內(nèi)膜厚度、改善癥狀以及提高雌激素水平等方面都有顯著效果，表明補(bǔ)腎活血中藥能改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，改善內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，提高妊娠率，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，所以中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性具有明顯優(yōu)勢(shì)，并且能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這為臨床改善子宮內(nèi)膜容受性的治療開(kāi)辟了一條新途徑，值得推廣，以期取得良好的社會(huì)效益。

[1] Nyboe AA，Gianaroli L，Nygren KG.Assisted reproductive technology in Europe，2000 Results generated from European registers by ESHRE[J].Hum Reprod，2004，19(3)：490-503.

[2] Salle B, Bied-Damon V, BenchaibM, et al. Preliminary report of an ultrasonography and colourDoppleruterine score to predictuterine receptivity in an in-vitro fertilization programme[J].Hum Reprod, 1998,13(6): 1669-1673.

[3] 吳云霞,黃光英.補(bǔ)腎益氣活血湯對(duì)小鼠血清雌-孕激素濃度及其受體表達(dá)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2006,6(2):19-21.

[4] 冉雪夢(mèng),張華,祁秀娟，等.補(bǔ)腎活血方影響子宮內(nèi)膜容受性的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(4):56-57,78.

[5] 陳秋梅,張樹(shù)成,沈明秀. 調(diào)經(jīng)孕育方藥對(duì)腎虛兼血瘀型排卵障礙不孕者血液流變學(xué)指標(biāo)的影響[A].//佘靖.中華中醫(yī)藥科技成果論壇中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)?lì)C獎(jiǎng)大會(huì)論文集[C]北京，2003.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、中華中醫(yī)藥雜志社，2004：4.

[6] 王素霞,趙紅麗,孫玉英.安胎合劑對(duì)GnRHa超排卵小鼠子宮內(nèi)膜容受性的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(2):344-346.

[7] 郭蕓. 淺談天癸、子宮、胞脈、胞絡(luò)的名稱(chēng)定位[J]. 湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,7(1):35.

[8] 李豪英.論胞絡(luò)瘀阻是婦科病形成的病理基礎(chǔ)[J].光明中醫(yī),2007,22(2):3-5.

[9] 王永炎,楊寶琴,黃啟福.絡(luò)脈絡(luò)病與病絡(luò)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003,26(4):1-2.

[10] 王鐵楓,劉雁峰,郭銳利.中醫(yī)藥對(duì)子宮內(nèi)膜容受性作用的研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(臨床版),2010,17(4):34-36.

[11] 劉雁峰,江媚,孫天琳,等.二補(bǔ)助育湯對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥雜志,2012:7(3):195-197.