我國商業(yè)健康保險發(fā)展策略

□文/郭 鋼

（中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司河北省分公司 河北·石家莊）

在許多國家的保險業(yè)構(gòu)成以及國民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識也逐漸增強(qiáng)，健康保險作為這種新的消費(fèi)需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已基本建立，但是社會醫(yī)療保險的保障程度較低，通過健康保險提高國民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實(shí)意義；要切實(shí)推動我國商業(yè)健康保險的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機(jī)地結(jié)合起來，切實(shí)解決制約商業(yè)健康保險發(fā)展的問題。

一、商業(yè)健康保險的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實(shí)意義

（一）理論基礎(chǔ)。健康保險的發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程，從以傳統(tǒng)的補(bǔ)償型健康保險為主，到以有效控制醫(yī)療費(fèi)用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預(yù)防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。

我國的健康險最早始于1982年，為中國人民保險公司推出的醫(yī)療保險險種，此后，隨著國內(nèi)保險市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)開始全面展開，短短的幾年之內(nèi)，中國平安保險公司、中國太平洋保險公司和其他中外保險公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費(fèi)用保險和高額醫(yī)療費(fèi)用保險等一系列健康保險產(chǎn)品。

健康險定義具體在不同國家、不同公司的實(shí)際情況各有差異。在我國，《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險?！敝袊ｋU監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<人身保險產(chǎn)品定名暫行辦法>的通知》（保監(jiān)發(fā)［2000］42號）則作了如下分類：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險?！?006年6月12日中國保險監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險?！?/p>

（二）商業(yè)健康保險的保障優(yōu)勢及其社會職能。由于我國當(dāng)前的社會醫(yī)療保險制度還不很健全，中國的商業(yè)健康保險有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢：一是有效分散風(fēng)險；二是提供多樣化和個性化服務(wù)產(chǎn)品；三是合理控制費(fèi)用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預(yù)防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險的強(qiáng)大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心，拉動消費(fèi)，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

二、我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀

（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內(nèi)生產(chǎn)總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。

1998年12月，國務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近幾年來醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過商業(yè)性醫(yī)療保險等途徑解決。”2002年12月，中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險管理辦法》，對其經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求和再保險管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險的騰飛奠定了基礎(chǔ)。2012年8月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（ 發(fā)改社會［2012］2605號），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，并在此基礎(chǔ)上就開辦大病醫(yī)療保險從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實(shí)施方案。

（二）中國商業(yè)健康保險存在的問題。雖然中國商業(yè)健康保險已經(jīng)有相當(dāng)規(guī)模的保費(fèi)收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對健康險的認(rèn)識都還有待提高；三是專業(yè)能力缺乏，保險公司架構(gòu)的不完善，專業(yè)性、獨(dú)立性的健康險經(jīng)營模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。

三、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

正是由于我國商業(yè)健康保險在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險市場對外開放的巨大壓力，所以促進(jìn)我國商業(yè)健康保險的發(fā)展必須求真務(wù)實(shí)，實(shí)事求是。

（一）國家對健康保險行業(yè)給予大力支持和正確引導(dǎo)。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹立長期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來長期的經(jīng)濟(jì)效益，做出投資、收購、合并以及經(jīng)營方式等戰(zhàn)略選擇；二要營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境。給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位；在財稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感，引導(dǎo)公民健康意識；三要探尋以專業(yè)化經(jīng)營為主體、多種經(jīng)營模式并存的行業(yè)體系；進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司，同時適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險組織。

（二）緊隨國際保險業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國際健康保險業(yè)經(jīng)驗(yàn)。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持保費(fèi)規(guī)模的穩(wěn)定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險制度，在保險合同、主要條款、產(chǎn)品定價等方面應(yīng)當(dāng)遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環(huán)境，做到保險公司的組織形式多元化，評估機(jī)構(gòu)專業(yè)化、市場化，市場規(guī)則透明化和公正化；四是引入國外醫(yī)療保險成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費(fèi)用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。

（三）商業(yè)健康險行業(yè)自身實(shí)現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營管理與運(yùn)作。首先，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)與管理的專業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，努力使價值鏈中的所有功能都能夠了解、服務(wù)和滿足顧客，每一個環(huán)節(jié)貼近市場。實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，在承保過程、服務(wù)過程、理賠過程上實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體的實(shí)踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進(jìn)行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺。其次，行業(yè)內(nèi)部誠信體系建設(shè)專業(yè)化。要完善我國健康保險法律法規(guī)建設(shè)，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險公司管理?xiàng)l例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險管理辦法》等，為健康保險的專業(yè)化經(jīng)營創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實(shí)現(xiàn)道德風(fēng)險控制的專業(yè)化。一方面保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快形成“利益共享，風(fēng)險共擔(dān)”機(jī)制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院、保險公司的行為，建立完善健康險的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療風(fēng)險管理體系、技術(shù)指標(biāo)體系、風(fēng)險控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風(fēng)險。最后，還必須實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品營銷策略專業(yè)化以及人才資源專業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評估、產(chǎn)品開發(fā)、需求研究；二是應(yīng)該雙管齊下，有計劃、有步驟地引進(jìn)和儲備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險各類人員的專業(yè)評聘體系、專業(yè)培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)。