肺氣腫的MSCT表現(xiàn)與鑒別診斷

柳 澄

（山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟南250021）

MSCT可以一次屏息獲得全肺的毫米級高分辨力圖像，使我們可以清晰觀察肺內(nèi)低密度病變的形態(tài)、大小和分布，以及鄰近的支氣管、血管的異常改變，為更加細致地評價肺氣腫創(chuàng)造了非常好的條件。為了更精確地確認肺氣腫的存在，評價肺氣腫的程度和范圍，我們必須首先了解肺氣腫的定義、不同類型肺氣腫的影像學(xué)表現(xiàn)與病理的關(guān)系等基本信息。由于薄層厚的HRCT可以提供更加精細的病理改變，不僅初學(xué)者需要認真學(xué)習(xí)，即使高年資放射科醫(yī)師，也需要更新這方面的知識，以進一步提高診斷水平。

1 肺氣腫的定義和詮釋

肺氣腫（emphysema），是指肺內(nèi)持續(xù)性的，以終末細支氣管以遠的氣道的異常擴大，且伴有這些氣道壁的破壞，但沒有明顯纖維化為特征的狀態(tài)［1］。

診斷肺氣腫必須具備2個條件：①終末細支氣管以遠的氣道（依次包括終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）異常擴張；②這些氣道壁存在破壞。因為如果沒有氣道壁的破壞，就有可能恢復(fù)正常，而這一類的改變不在肺氣腫的范疇之內(nèi)。

因為在肺氣腫的分類中，肺腺泡是重要的解剖標志，所以我們還要復(fù)習(xí)肺腺泡（pul monary acinus）的定義，肺小葉內(nèi)的Ⅰ級呼吸細支氣管及其遠端所屬的肺組織被稱為肺腺泡，是肺的基本功能單位。

2 肺氣腫的分型及其HRCT表現(xiàn)

根據(jù)肺損壞區(qū)域的解剖分布，肺氣腫可以分為3個亞型。雖然不同的研究者有不同的命名，但都是根據(jù)腺泡異常的解剖位置分的亞型。

2.1 小葉中心型肺氣腫（centril obular e mphysema），也稱為近端腺泡肺氣腫（proxi mal acinar emphyse ma），或者中心腺泡肺氣腫（centriacinar emphysema）。

小葉中心型肺氣腫主要累及的是位于腺泡中心位置的呼吸性細支氣管，即肺小葉的中心部分，尚未累及肺泡管、肺泡囊和肺泡。小葉中心型肺氣腫是輕中度肺氣腫，表現(xiàn)為肺野內(nèi)散在分布、多發(fā)、小的、失去正常解剖形態(tài)、直徑為數(shù)毫米的低密度區(qū)域，通常分布在雙肺上葉。在次級肺小葉周圍成簇分布，肺氣腫內(nèi)包繞著表現(xiàn)為點狀結(jié)構(gòu)的小葉中心動脈的分支。肺氣腫區(qū)域?？梢钥吹奖”?。這些肺氣腫區(qū)域大多被周圍正常的肺結(jié)構(gòu)圍繞［2］（見圖1）。小葉中心型肺氣腫的最常見原因是吸煙。

2.2 全小葉型肺氣腫（panl obular emphysema），又稱全腺泡性肺氣腫（panacinar emphysema）。

全小葉型肺氣腫主要均勻累及肺腺泡的所有結(jié)構(gòu)（終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡），即累及整個肺小葉。大多文獻認為［3－4］，全小葉型性肺氣腫與al pha－1蛋白酶抑制劑（pr otease inhibitor）的缺失有關(guān)?？梢园l(fā)生在老年人、支氣管和細支氣管遠端阻塞的患者，也可能與用藥有關(guān)。常分布于兩肺下野。

全小葉型肺氣腫是肺小葉彌漫性的損害，表現(xiàn)為彌漫性分布的失去正常肺解剖結(jié)構(gòu)的低密度區(qū)域，可以看到伴行血管的變細、稀疏［5］（見圖2）。

2.3 間隔旁肺氣腫（paraseptal emphysema），又稱遠端腺泡肺氣腫（distal acinar emphysema）。

間隔旁肺氣腫主要累及的是遠端肺腺泡，即肺泡管和肺泡囊，損壞的部分被小葉間隔分開，所以命名為間隔旁肺氣腫（遠端腺泡肺氣腫）。很少發(fā)生在年輕人，常與自發(fā)性氣胸相關(guān)，也可以發(fā)生在有小葉中心型肺氣腫的患者中。在HRCT圖像上的特點是次級肺小葉的遠端受累，表現(xiàn)為失去正常結(jié)構(gòu)的低密度區(qū)域，最常發(fā)生于胸膜下。相鄰的兩者之間?？梢钥吹矫鞔_的壁，壁非常薄，常常為小葉間隔［6］（見圖3）。

上述3種不同類型的肺氣腫可以單獨存在，也可以同時存在。嚴重的肺氣腫常常難以分辨是哪一種類型。

3 肺大泡（bollae）及其分型的HRCT表現(xiàn)

肺大泡是肺氣腫的另一種表現(xiàn)形式。分界線銳利，直徑≥1 c m，壁厚＜1 mm的肺氣腫稱為肺大泡。肺大泡可以發(fā)生在任何一種類型的肺氣腫，胸膜下肺大泡最常見的是作為間隔旁肺氣腫的一種形式，常發(fā)生自發(fā)性氣胸。

Reid根據(jù)位置以及與肺氣腫的關(guān)系把肺大泡分為以下三型［7］：Ⅰ型，位于胸膜下，伴有間隔旁肺氣腫（見圖4）；Ⅱ型，位于胸膜下，伴有全小葉型肺氣腫或者小葉中心型肺氣腫（見圖5）；Ⅲ型，位于胸膜下以外的肺實質(zhì)內(nèi)，伴有彌漫分布的肺氣腫（見圖6）。

4 馬賽克征（mosaic l ung attenuation）、空氣潴留（air trapping）與肺氣腫的不同

肺野內(nèi)出現(xiàn)片狀高密度和低密度區(qū)域相間的現(xiàn)象稱為“馬賽克征”。馬賽克征中低密度區(qū)域的形成，有不同的原因。

肺的密度與肺組織內(nèi)血供的量之間有著密切關(guān)系。由于肺血供減少導(dǎo)致的肺內(nèi)低密度區(qū)域（可以是肺小葉、肺段甚至肺葉），與正常肺密度相間存在，稱為馬賽克灌注（mosaic perf usion，mosaic oligemia），這主要是由于氣道病變或者肺血管疾病導(dǎo)致的肺灌注的區(qū)域性差異決定的。肺血管病變可以導(dǎo)致馬賽克灌注，最常見的原因是慢性肺動脈栓塞。文獻［8］報道，一組75例慢性肺動脈栓塞中，58例（77.3%）表現(xiàn)為馬賽克征。在氣道病變患者中，肺通氣障礙的區(qū)域由于反應(yīng)性的血管縮窄或肺血管床的持續(xù)性減少，導(dǎo)致了灌注減少，也可以出現(xiàn)馬賽克灌注現(xiàn)象。這種原因?qū)е碌鸟R賽克征主要在呼氣相掃描中出現(xiàn)［9］。

慢性小氣道阻塞性疾病，導(dǎo)致肺內(nèi)空氣進出障礙，在HRCT上也表現(xiàn)為馬賽克征。其中的高密度（磨玻璃樣密度，gr ound－glass opacity）區(qū)域代表充氣不良，低密度區(qū)域代表氣道阻塞導(dǎo)致的空氣潴留（air trapping）（見圖7）。如閉塞性細支氣管炎（縮窄性細支氣管炎）以及其他能夠引起小氣道阻塞的疾?。ㄈ缒倚岳w維化及能夠引起支氣管擴張的疾病），當(dāng)然，也可以是大的支氣管阻塞所致。我國學(xué)者［10］認為，氣道阻塞導(dǎo)致的馬賽克征主要原因為空氣潴留，而不是低灌注。

有文獻［11］則認為，氣道阻塞導(dǎo)致的磨玻璃樣變和空氣潴留與馬賽克灌注的鑒別是呼氣相掃描，馬賽克灌注主要在呼氣相圖像中出現(xiàn)，而磨玻璃樣變和空氣潴留則在吸氣相和呼氣相都能夠出現(xiàn)。

空氣潴留導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)的擴張，但并沒有受累氣道壁的破壞；肺氣腫則是永久性的擴張，而且伴有這些氣道壁的破壞，這是二者的根本區(qū)別。動態(tài)觀察，治療后受阻氣道恢復(fù)正常，空氣潴留會消失（見圖8）；肺氣腫則是不可逆的病理改變。

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［8］Sch wickert HC，Sch weden F，Schild HH，et al.Pul monar y arteries and lung parenchy ma in chronic pul monary embolism：preoperative and post－operative CT findings［J］.Radioligy，1994，191：351－357.

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［10］潘紀戌，張國楨，蔡祖龍 .胸部CT鑒別診斷學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003：218－219.

［11］Webb WR.High resol ution co mputed to mography of obastr uctive l ung disease［J］.Rad Clin N Am，1994，32：745－757.