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    改良Nagata 耳再造法在先天性小耳畸形患者中的美學(xué)臨床應(yīng)用研究

    2019-10-25 09:54:14劉曉峰周同葵鞏夢童趙莉娜
    中國醫(yī)療美容 2019年9期
    關(guān)鍵詞:耳屏耳輪肋軟骨

    劉曉峰,周同葵,鞏夢童,趙莉娜,趙 蘭

    (東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院,江蘇 徐州,221009)

    耳廓是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)最為精致的體表小器官,解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜。其復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在耳與頭顱三維位置關(guān)系方面,更體現(xiàn)在外耳輪廓結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和精致。所以,全耳再造是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。其中自體肋軟骨耳支架的雕刻,特別是15個亞單位的在耳支架耳廓復(fù)合體中的表現(xiàn)對于再造耳接近健側(cè)耳尤其重要。自2012年3月到2017年12月我科采用改良Nagata法對29例小耳畸形的患者進行耳再造術(shù),術(shù)后再造耳逼真,并發(fā)癥少,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例資料

    本研究搜集了我科2012年3月到2017年12月29例小耳畸形的患者的臨床資料,年齡在6歲到45歲,平均年齡10歲,其中男性18例,女性11例,單側(cè)畸形25例,雙側(cè)畸形4例,33個畸形耳中臘腸型17耳,耳甲腔型14耳,耳垂型2耳。隨訪時間6月到60月,平均隨訪一年。

    1.2 手術(shù)方法

    術(shù)前切口設(shè)計與耳部皮下腔隙的形成:術(shù)前以健側(cè)耳用X光片做患側(cè)耳模。標(biāo)記患側(cè)穿過眉和鼻基底的兩條平行線之間。耳廓長軸于垂線交角約15度。標(biāo)記耳輪角最前緣的位點,健側(cè)耳膜埋置皮下的范圍。按照Nagata法切口設(shè)計,如圖示1[1]。切口設(shè)計為前U形后W形,將殘耳下部分轉(zhuǎn)位形成正常位置耳垂,在殘耳處設(shè)計皮下蒂(S)保證殘耳末端良好血供[2]。見圖1.

    肋軟骨的采集及雕刻:從第6、第7肋軟骨聯(lián)合處到底第8肋骨軟硬交界處做一斜形切口長約5—7cm,切口距肋骨角2-3cm為宜。依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌全層,顯露肋軟骨。剝離肋軟骨膜,將健側(cè)耳模置于第6、7肋軟骨聯(lián)合處及第7肋,確定6、7肋軟骨切取的范圍,保留第6肋軟骨聯(lián)合處的殘余部分與胸骨相連,防止胸骨塌陷。

    耳支架雕刻方法:1對耳輪:第七肋殘余軟骨雕刻形成對耳輪及對耳輪上下腳復(fù)合體。底板厚,>5mm,底板上雕刻對耳輪[3]。2外耳輪:2a第8肋軟骨長寬足夠,常規(guī)雕刻形成外耳輪。2b第8肋粗短,底板軟骨厚度>5mm,第8肋軟骨雕刻形成外耳輪上部,不足部分在底板下部外側(cè)緣雕刻形成外耳輪延長部。2c第8肋粗短,底板軟骨厚度<5mm,用殘余軟骨或第9肋軟骨拼接形成外耳輪的延長部[4]。3底板 第6,7肋軟骨與聯(lián)合部分形成底板[5]。4耳屏殘余肋軟骨形成耳屏和對耳屏復(fù)合體,底部添加殘余肋軟骨以增加耳屏高度及耳甲腔的深度。

    耳支架的固定

    圖1 上左:耳屏、對耳屏的前面皮瓣皮膚切口為U 形(a 為U 形末端,b 為殘余組織最低點)上右:耳后W 形切口的外形,S 為保留的皮下蒂。下左:支架上部被耳后皮瓣覆蓋。下右:支架的下部被耳前轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

    將雕刻好的耳支架植入帶有皮下蒂的腔隙。殘余肋骨連接底板耳輪角與耳屏之間,起穩(wěn)定支架的作用,若軟骨不夠,可用縫線固定[6]。耳廓處3-0可吸收線固定,防止因支架懸空,表面皮膚張力過大,出現(xiàn)支架外露。

    2 結(jié)果

    29例33耳患者經(jīng)6個月~5年隨訪,平均隨訪1年,對于再造耳廓的耳輪,對耳輪及對耳輪上下腳,三角窩亞單位等再現(xiàn)表示滿意。其中,早期1例 患者在 I期耳再造術(shù)后位于對耳屏處的皮膚發(fā)生壞死,通過局部皮瓣的轉(zhuǎn) 移成功覆蓋,因耳屏軟骨部分吸收,耳屏亞單位結(jié)構(gòu)不明顯。1例患者耳輪處皮膚壞死,疑因外耳輪過高所致,給予顳淺筋膜瓣覆蓋后植皮,創(chuàng)面愈合,但軟骨部分吸收,耳輪亞單位結(jié)構(gòu)不明顯。

    典型病例男,6歲,右側(cè)先天性小耳畸形,臘腸型。2016年7月行一期自體肋軟骨耳廓成形術(shù),2017年7月行二期顱耳角成形術(shù)。下圖為耳廓再造前后對比照片:再造耳廓亞單位結(jié)構(gòu)清晰,見圖2,3。

    圖2 術(shù)前

    圖3 術(shù)后10個月

    3 討論

    耳郭再造是具挑戰(zhàn)性的手術(shù),存在著兩個層面的意思:一個層面是外科意義上的,另一個層面是美學(xué)意義上的,兩者相互依存。

    耳再造可分為自體肋軟骨耳再造和Medpor(多孔聚乙烯)耳支架再造耳郭。自體肋軟骨是最常使用的方法?,F(xiàn)代全耳再造開始于1959年Tanzer 耳廓四期再造術(shù),經(jīng)Brent Ⅳ期耳廓再造術(shù),由日本的Nagata將手術(shù)過程縮短為Ⅱ,Nagata法的優(yōu)點在于歷時時間短,耳廓雕刻比較精細(xì)。更容易出現(xiàn)皮瓣壞死、支架外露及胸廓畸形。Firmin采用不留蒂的二期耳廓再造。美國南加州大學(xué) Reinisch醫(yī)師更多采用Medpor進行耳再造術(shù)。雖然采用Medpor(多孔聚乙烯)耳支架再造耳郭可以更早施行再造耳手術(shù),但人工材料具有一定排斥性且需要用顳頂筋膜加植皮覆蓋耳支架,支架外露率高,失敗風(fēng)險大。所以自體肋軟骨還是首選耳再造材料。Nagata法分兩期,nagata法一期相當(dāng)于brent法前三期。1993年,Nagata法的出現(xiàn)除了耳輪、耳輪腳、對耳輪和耳甲腔的亞單位表現(xiàn)出來,還表現(xiàn)耳屏和耳屏間切跡。Nagata法構(gòu)建三層軟骨支架,最底層為耳甲艇和耳甲腔,中間層為對耳輪角、三角窩和耳周,上層為耳輪、對耳輪、耳屏、和對耳屏。為了解決乳突區(qū)皮膚不夠的問題,Neumann在1957年首次報道了擴張器全耳再造。手術(shù)分三期。2000年,韓國Park提出了筋膜下雙層組織擴張法進行全耳再造。

    我科采用改良Nagata法制作支架時有以下優(yōu)點。①肋軟骨的采取:根據(jù)耳片切除第6、7肋軟骨聯(lián)合至軟硬交界部位。我們的方法可減少肋骨采集量,減少肋骨塌陷的可能性,保留軟骨膜也利于供區(qū)軟骨再生[7]。②注重支架凸顯性:在臘腸型及耳垂型小耳畸形的患者中,重建耳屏結(jié)構(gòu),必要時在耳屏下加墊一塊“V”形凹槽軟骨塊,通過增加增加耳屏高度的方法來加深耳甲腔的深度。③負(fù)壓引流持續(xù)性:分別耳甲腔耳、舟狀窩處放置負(fù)壓裝置。既可防止血腫形成,又可使皮膚與支架貼合緊密。我們的經(jīng)驗是維持3d 的負(fù)壓可使皮瓣與支架完全愈合,展現(xiàn)最好的立體效果。④耳支架下端和耳垂銜接:第八肋制成的耳輪的末端要足夠的粗度及長度插入耳垂,防止后期出現(xiàn)臺階。如果第八肋的不夠粗長,可以采用殘余拼接延長。⑤采用個性化的方法雕刻自體肋軟骨。對于肋骨厚度>5cm,直接雕刻對耳輪。對于兒童患者軟骨厚度<cm,用7肋殘余軟骨雕刻“Y”形軟骨條固定于對耳輪及上下腳的位置;對于第6肋軟骨、第7肋軟骨聯(lián)合部分離的患者,,需要在加“Y”軟骨條,以防止聯(lián)合處的凹陷切跡。⑥Nagata法夸張的雕刻方法,給人以再造耳形態(tài)浮雕化,提出了自然耳廓形態(tài)理念。通過雕刻“Y”形對耳輪復(fù)合體,加寬對耳輪上腳的寬度,對耳輪下腳寬度上上角的1/3左右,并在底板上挖凹槽,使得復(fù)合體與底板銜接過度自然。⑦強調(diào)耳支架穩(wěn)定,軟骨量充足的患者,通過一條軟骨固定于耳屏與耳輪腳底板之間,使得“C”耳支架變成閉合性結(jié)構(gòu),當(dāng)軟骨量不足時,用編織線固定耳屏與耳輪腳處。使得耳支架穩(wěn)定。避免遠(yuǎn)期耳支架變的拉長變窄⑧在整形外科權(quán)威雜志上首次提出被國際認(rèn)可的耳再造標(biāo)準(zhǔn)。A、從不同角度看,再造耳形態(tài)、大小、軸向、位置與健側(cè)耳對稱。顱耳角穩(wěn)定持久相似度高。B、再造耳需復(fù)制10個以上的解剖標(biāo)志。C、切取肋軟骨后,耳廓無畸形或輕度畸形。D、患者、患者家屬、醫(yī)生中至少有兩個對耳再造滿意。⑨對于軟骨量不足的患者,二期可采用羥基磷灰石生物材料,做支撐支架,減少胸廓畸形的發(fā)生[8-9]。

    我科采用改良Nagata全耳再造術(shù),具有具有并發(fā)癥少,再造耳解剖結(jié)構(gòu)清晰和手術(shù)次數(shù)少等優(yōu)點,是一種適合東方人種的全耳再造方法,值得推廣。

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