公立醫(yī)院民營化中的政府責(zé)任——基于政府回購民營醫(yī)院現(xiàn)象的反思

朱曉紅

(東莞理工學(xué)院 政法學(xué)院，廣東 東莞 523808)

公立醫(yī)院民營化是世界范圍內(nèi)公共服務(wù)市場化的重要組成部分，旨在引進市場激勵機制改善政府作為醫(yī)療服務(wù)提供者的績效。然而，多年來，由于公立醫(yī)院民營化進程中政府公共職能的缺陷，造成衛(wèi)生投入不足與醫(yī)療資源浪費并存、醫(yī)療服務(wù)有效供給不足與醫(yī)療服務(wù)需求增加并存。2001年隨著江蘇省宿遷市大規(guī)模的公立醫(yī)院改制，中國公立醫(yī)院改革在部分地區(qū)開始了民營化改革的試驗。實踐表明，公立醫(yī)院的民營化改革有利于提高醫(yī)療服務(wù)供給的效率和質(zhì)量，緩解地方政府的財政壓力，也有利于拓展民營醫(yī)院的發(fā)展空間，展示了醫(yī)療服務(wù)多元供給的格局。但近年來在新醫(yī)改實施前后卻出現(xiàn)了大規(guī)模的政府回購民營醫(yī)院的現(xiàn)象。由此引發(fā)的思考是:政府當(dāng)初為什么要推進公立醫(yī)院民營化?公立醫(yī)院民營化為什么會陷入困局?政府回購民營醫(yī)院是否能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性?醫(yī)療服務(wù)體系的制度安排不但影響著不同利益群體的利益分配，也涉及到國家與市場在醫(yī)療服務(wù)體系中扮演何種角色這個基本原則性的爭議。本文對政府回購民營醫(yī)院進行反思，這也是對新醫(yī)改所努力尋求的如何界定政府與市場的合理邊界這一問題上的有益探索。

一、政府回購民營醫(yī)院:公立醫(yī)院民營化的困局

2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及國務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》相繼公布，以此為標(biāo)志，我國醫(yī)療體制改革進入了新醫(yī)改階段。新醫(yī)改強調(diào)“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，加大對公共衛(wèi)生的投入，強化政府責(zé)任，旨在醫(yī)療服務(wù)的市場化與公益性之間尋求平衡。在此背景下，浙江杭州、江西、上海等地先后出現(xiàn)了政府回購民營醫(yī)院的現(xiàn)象①文中所涉及到的關(guān)于政府回購民營醫(yī)院的材料均來自新聞報道:浙江余杭3億購回28家衛(wèi)生院曾以7500萬元賣給個體(新華網(wǎng)，2010年10月25日);江西上海等地政府回購民營醫(yī)院被疑借醫(yī)改圖利(人民網(wǎng)，《京華時報》2009年04月20日);浙江余杭區(qū)3億元回購所售公立醫(yī)院引發(fā)爭議(《觀察與思考》2010年11月2日)。，引發(fā)社會各界的關(guān)注和熱議。

浙江杭州市余杭區(qū)在2003年以7500萬元的價格把原來由政府和集體開辦的全部29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院賣給了個人經(jīng)營，2009年政府出資3億回購當(dāng)?shù)卦械?9家民營衛(wèi)生院除1家以外的28家;江西撫州市第二醫(yī)院2003年以招商引資的名義作價4500萬元，被浙江省杭州市回音必集團收購實現(xiàn)民營，2009年撫州市政府出資2800萬元回購撫州第二醫(yī)院。2009年1月份，上海首家“國有民營”模式的浦南醫(yī)院正式結(jié)束5年的委托管理，重新納入浦東新區(qū)公立二級醫(yī)院管理序列。

在這場公立醫(yī)院由國有—民營—國有的變革中，我們分明看到了兩個處于尷尬局面的角色:政府與民營醫(yī)院。

就民營醫(yī)院而言，面臨著營利性與公益性之間的博弈。民營醫(yī)院作為一類企業(yè)遵循生產(chǎn)——消費——再生產(chǎn)的行動邏輯，通過醫(yī)療服務(wù)所得收益獲得經(jīng)濟回報本屬天經(jīng)地義。更何況當(dāng)年這些公立基層衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為民營股份制醫(yī)院后，其經(jīng)營途徑是通過對公立醫(yī)院實行租賃、拍賣、股份合作、委托管理而獲得。但另一方面，民營醫(yī)院作為一個向患者提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，履行公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性是衡量民營醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)有效性的重要指標(biāo)。而在目前現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)價格管制和激勵機制的作用下，幾乎所有的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都有強烈的創(chuàng)收動機，以“以藥養(yǎng)醫(yī)”為生存模式，提供過度醫(yī)療服務(wù)，民營醫(yī)療機構(gòu)也不例外，這不僅影響了其聲譽，更將面臨經(jīng)濟上的巨大損失。

就政府而言，這場政府回購民營醫(yī)院的現(xiàn)象是發(fā)生在新醫(yī)改前后，引發(fā)了公眾對政府應(yīng)該在公立醫(yī)院民營化進程中扮演怎樣的角色這一話題產(chǎn)生了質(zhì)疑。其一，回購民營醫(yī)院是否與新醫(yī)改確定的方向相違背?2009年新醫(yī)改方案以及2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號)明確了鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，穩(wěn)步推進公立醫(yī)院改制的試點，形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，促進不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相互合作和有序競爭。在這一醫(yī)改思路下，一些地方政府高價回購生存困難的民營醫(yī)院，是否有悖于新醫(yī)改方案確定的改革方向?其二，回購是否會造成因競爭缺失而導(dǎo)致的效率低下的問題。在“補供方”模式下，公立醫(yī)療機構(gòu)在政府補助之下，憑借政府補助的優(yōu)勢占領(lǐng)市場，私立醫(yī)療機構(gòu)難以與其抗衡，顯然這個市場是不公平的，造成原本就短缺的醫(yī)療資源更加緊缺。其三，是否存在公共財政資源的浪費?政府回購經(jīng)營管理不善、生存困難的民營基層醫(yī)院，不僅要出資承擔(dān)起其相關(guān)軟硬件建設(shè)成本，還要提供財政差額或者全額撥款，增加運營成本。

原本是一場以給公眾提供更好的公共醫(yī)療服務(wù)為目的的改革，為何卻引起了各種爭議?政府回購民營醫(yī)院現(xiàn)象給我們留下了巨大的反思空間。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營后所面臨的經(jīng)營不善、公眾信任度降低、生存困難等諸多問題凸顯了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的公益性與民營資本營利屬性的深層次矛盾以及政府在提供公共產(chǎn)品方面的職能缺陷。我們需要面對的是公立醫(yī)院民營化改革面臨的共同課題:政府當(dāng)初推行公立醫(yī)院民營化是否表明政府在回避其履行公共責(zé)任的義務(wù)?政府回購經(jīng)營管理不善、生存困難的民營醫(yī)院是否又否定了公立醫(yī)院民營化改革的探索?在公立醫(yī)院民營化的進程中，政府應(yīng)該承擔(dān)怎樣的責(zé)任?

二、民營化:公立醫(yī)院改革困局下的“霍布森選擇”

20世紀(jì)70年代以后，在世界范圍內(nèi)的公共服務(wù)市場化改革浪潮的影響下，引進市場機制改革公立醫(yī)院的經(jīng)營績效，推動醫(yī)療服務(wù)遞送體系走向市場化，實現(xiàn)公共部門與私營部門相互合作提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式的制度變革，成為近十余年來西方國家醫(yī)療改革的主要策略。作為世界范圍內(nèi)的公共服務(wù)民營化浪潮中的重要組成部分，我國自20世紀(jì)70年代末以來就進行了以市場化為基本特征的改革，醫(yī)療服務(wù)供給體系的單一所有制和缺乏競爭力的經(jīng)營管理機制制約其良性運行和發(fā)展，由政府單一供給醫(yī)療服務(wù)的體系難以滿足人們對醫(yī)療服務(wù)不斷增長和多樣化的需求，推進公立醫(yī)院改革改革的呼聲日益高漲。

既然由政府提供醫(yī)療服務(wù)的選擇機制是失靈的，那么出路何在?對此，公共選擇學(xué)派提出的解決方法是私營化(privatization)，即通過減縮政府官僚部門的規(guī)模，使公共服務(wù)回歸市場，并由市場的供求規(guī)律來決定服務(wù)的供給，使公共服務(wù)效率得以提高。［1］基于此，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場機制被認(rèn)為是擺脫醫(yī)療體制弊端的良方。20世紀(jì)80年代中期，以國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革若干政策問題的報告》為標(biāo)志，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)域開始引入市場機制，以市場化、商業(yè)化的服務(wù)運作模式規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。20世紀(jì)90年代以后，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的改革開始向市場化的管理和目標(biāo)轉(zhuǎn)型，越來越多的私營部門參與到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。而公立醫(yī)院在各種條件(政府財政補償降低、主管部門的控制能力相對下降、醫(yī)院要素市場形成、居民收入水平增高和就醫(yī)觀念更新，同行業(yè)之間競爭增強、政策環(huán)境相對寬松等)的推動下事實上走向市場。［2］

在這一特定歷史背景下，2000年初江蘇宿遷市出臺《關(guān)于鼓勵社會力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見》，支持民資、外資辦醫(yī)，改變政府單一投入體制。在江蘇宿遷等地實行把醫(yī)院推向市場改革的影響下，全國各地掀起一股對公立醫(yī)院實行租賃、拍賣、股份合作、委托管理的風(fēng)潮。2003年，浙江余杭區(qū)29所原本由政府開辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，被29名個人及其股東以7500萬元競拍買斷所有權(quán)。2003年江西撫州第二醫(yī)院由負(fù)債嚴(yán)重的原撫州市紅十字醫(yī)院和原撫州市附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)制合并重組而成，以招商引資的名義作價4500萬元，被浙江省杭州市回音必集團收購實現(xiàn)民營。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)是在滿足公民基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上達(dá)到公民更高層次的醫(yī)療需求，要建成公平有效的醫(yī)療服務(wù)體系。相對于急劇增長的醫(yī)療服務(wù)的需求和不斷增加的服務(wù)成本，政府的福利資源和財政投入畢竟有限，而民營醫(yī)院以其靈活的治理結(jié)構(gòu)、多樣的服務(wù)項目滿足了民眾對醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求，為醫(yī)療體制改革注入了生機，對打破公立醫(yī)院的壟斷地位、增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、控制醫(yī)療成本上漲、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、擴大患者醫(yī)療服務(wù)選擇空間、促進醫(yī)療服務(wù)市場的有效競爭具有重大作用。因此，公立醫(yī)院民營化在客觀上對改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、激活醫(yī)療服務(wù)市場起到了積極的作用。這是我國醫(yī)療體制改革中的一個值得關(guān)注的重要現(xiàn)象。其重大意義并不僅僅在于對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場的沖擊，更重要的是，在我國政府財力有限，而民眾醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加、醫(yī)患沖突不斷的情況下，如何在不大幅度提高醫(yī)療成本的前提下，探索出一條既經(jīng)濟又有實效的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的路向，開創(chuàng)出一個競爭性的制度空間，增加民眾“以足投票”的權(quán)利，形成政府、民眾、公立醫(yī)院、民營醫(yī)院共贏的局面。

三、回歸國有:解決醫(yī)療服務(wù)“市場失靈”的策略行為

中國醫(yī)療服務(wù)體制改革的三十多年，在政府職能逐漸轉(zhuǎn)變，市場力量不斷增強的情況下，醫(yī)療服務(wù)供給呈現(xiàn)出政府、企業(yè)、社會多元供給的局面。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品因其具有公益性而關(guān)系到廣大社會公眾的切身利益，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之所以引進民間資本，旨在進一步改革醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加社會福利水平。然而，中國衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一個挑戰(zhàn)是要找到一種平衡:既要考慮與市場相關(guān)的控制約束、機構(gòu)自主權(quán)和生產(chǎn)效率，又要控制供方增加不必要的治療和費用上漲的傾向。［3］當(dāng)市場機制介入公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我們也無法回避由于對質(zhì)量、效率、效益的追求以及多樣化選擇所帶來的公平問題。正如薩瓦斯(E.S.Savas)所認(rèn)為的，“自由、正義、效率……代表著不同的有時甚至是相互沖突的目標(biāo)，三者之間的權(quán)衡因此十分重要……社會可以使用政府這一工具，以幫助實現(xiàn)這些目標(biāo)并保持平衡。但如果過頭，它會威脅所有三個目標(biāo)”。［4］(譯者前言4)為彌補民營化邏輯的不足，公立醫(yī)院民營化需要政府的介入，但政府“回購”經(jīng)營管理不善、生存困難的民營醫(yī)院是否否定了公立醫(yī)院民營化改革的探索?答案是否定的。政府回購不應(yīng)看作公共服務(wù)國有—私有—國有的簡單回歸，也不應(yīng)看作是對公共服務(wù)市場化的徹底否定，而可以視為在“回歸醫(yī)療服務(wù)公益性”的新醫(yī)改背景下為整合醫(yī)療服務(wù)資源而采取的策略性行為。這是基于以下兩個原因:

首先源于公立醫(yī)院民營化進程中的市場失靈。在我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，民間資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域面對政府與市場雙重薄弱的約束機制。我國雖然已經(jīng)引入市場機制，但“這個‘市場’本身卻是一個高度扭曲的市場，市場約束薄弱主要是因為存在三個方面的制度性缺陷:消費者沒有足夠的權(quán)力;監(jiān)管體制仍不健全;市場競爭不完全且常常被扭曲”。［5］20在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上以及藥品零售業(yè)務(wù)方面占據(jù)壟斷地位，市場既無法約束來自壟斷性的公共部門的這種行為，政府部門又缺乏相應(yīng)的規(guī)制來監(jiān)管公立醫(yī)院，公立醫(yī)院同時具有了市場和計劃的兩種弊端，即保持計劃時期的行政壟斷行為，同時又利用這種行政壟斷性占據(jù)了醫(yī)療市場，造成了醫(yī)療服務(wù)市場的嚴(yán)重失衡，加劇了醫(yī)療服務(wù)市場的不公平競爭。在此環(huán)境下，不難發(fā)現(xiàn)，杭州余杭區(qū)公辦醫(yī)院轉(zhuǎn)民營措施卻暴露出了改制后對民營醫(yī)院投入不足、公眾信任度不高、生存能力弱等諸多問題。

其次源于政府在公立醫(yī)院民營化中的適當(dāng)角色。自從Arrow發(fā)表了《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學(xué)》一文［6］，指出衛(wèi)生服務(wù)的特殊性以來，對衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該如何發(fā)展，政府應(yīng)該扮演怎樣的角色，衛(wèi)生服務(wù)市場應(yīng)該如何來加以管制，一直是一個爭論不休的問題。薩瓦斯認(rèn)為，“民營化不僅是一個管理工具，更是一個社會治理的基本戰(zhàn)略。它根植于這樣一些最基本的哲學(xué)或社會信念，即政府自身和自由健康社會中政府相對于其他社會組織的適當(dāng)角色?！保?］3美國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家恩索文(A.C.Enthoven)有管理的競爭(managed competition)［7］24-48理論被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域，被解釋為發(fā)揮市場機制的作用而進行宏觀調(diào)控的手段，對世界各國的衛(wèi)生改革產(chǎn)生了巨大的影響。在公立醫(yī)院民營化進程中，政府從生產(chǎn)者向供給者和監(jiān)管者的職能與角色進行重大轉(zhuǎn)變，政府需要建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度，及時調(diào)整由市場失靈所帶來的影響醫(yī)療服務(wù)可及性以及公平性的市場行為。對公立醫(yī)院民營化進程中出現(xiàn)的問題進行適度管制正是為了達(dá)到與公共利益相關(guān)的經(jīng)濟目標(biāo)，這恰好構(gòu)成了對市場失靈的補充。

在這樣的邏輯下，政府回購民營醫(yī)院體現(xiàn)了政府責(zé)任的回歸。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品具有正外部性效應(yīng)(或社會公益性)和公平性，對于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，是按照公共部門規(guī)則還是按照市場競爭規(guī)則來運行，取決于政府與市場的合理邊界。而這一邊界是由社會福利最大化的目標(biāo)行為所決定的，這不僅取決于政府提供的服務(wù)是產(chǎn)生積極效應(yīng)還是消極效應(yīng)，還取決于政府的可支配收入能夠承擔(dān)的范圍，以及各種公共資源和服務(wù)在不同部門之間的分配。［8］因此，對政府回購民營醫(yī)院現(xiàn)象，需要反思的不是市場化的改革方向，而是市場化的內(nèi)容及具體形式。問題的關(guān)鍵并不在于“政府是否有責(zé)任向公眾提供醫(yī)療服務(wù)”，而在于政府是否恰當(dāng)?shù)芈男刑峁┽t(yī)療服務(wù)的職能?“沒有管理體制和服務(wù)提供機制帶來的微觀效率的大幅度提高，即使政府財政投入擴大數(shù)倍也不一定導(dǎo)致所期望的結(jié)果，更不能從根本上解決社會公正問題”。［9］政府回購民營醫(yī)院可以視為在“新醫(yī)改”背景下為解決醫(yī)療服務(wù)資源整合而采取的策略性行為，意味著政府回歸了承擔(dān)公共服務(wù)的職能，為公眾提供公益性醫(yī)療服務(wù)的本位，也是完善民生服務(wù)平臺，合理配置公共醫(yī)療資源的舉措。

四、公立醫(yī)院民營化:呼喚政府治理能力的提升

誠然，回購已經(jīng)“市場化”的醫(yī)療機構(gòu)，我們可以看到政府在整合資源方面的巨大的動員能力，但也不容忽視，政府回購民營醫(yī)院是否就是解決市場失靈的唯一藥方呢?答案似乎是否定的。醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品因其具有公益性而關(guān)系到廣大社會公眾的切身利益，長期以來，人們普遍認(rèn)為更多地依賴私人市場能夠改善政府的績效，而在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之所以引進民間資本，旨在進一步改革醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加社會福利水平。但政府回購民營醫(yī)院現(xiàn)象表明:醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中的政府與市場之間的關(guān)系充滿了矛盾，問題的關(guān)鍵并不在于如何在市場或政府之間進行選擇，而是如何在政府與市場之間達(dá)到一種最佳平衡狀態(tài)以及如何管理這一平衡過程所產(chǎn)生的各種問題。正如經(jīng)濟學(xué)家科斯指出的，平衡公共利益和私人利益需要每一個人都“考慮整體效應(yīng)”，要考慮伙伴關(guān)系對政府效率和問責(zé)性所產(chǎn)生的效應(yīng)。［10］而在這其中，最重要的問題是，看公共部門和私人部門之間的權(quán)力分享是否會威脅到憲法、法律和公民意愿規(guī)定政府必須追求的公共利益。［11］

政府回購民營醫(yī)院，必將進一步引發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投資準(zhǔn)入門檻、進入退出政策以及公私合作競爭機制的關(guān)注。因此，公立醫(yī)院民營化意味政府管理的重大變革，對變革過程的駕馭和管理至關(guān)重要。

首先，強化政府監(jiān)管以避免委托代理的復(fù)雜性而導(dǎo)致的監(jiān)管失靈?？茽柲卧陉U釋福利部門改革時寫道，國家在福利部門的主要功能必須是提供法律框架、監(jiān)管非國有機構(gòu)，并提供最后的救助與保險;國家有責(zé)任保證每一位公民享有獲得基本教育和醫(yī)療保障的權(quán)利。［12］26這無疑是當(dāng)前人們對我國醫(yī)療體制和醫(yī)療服務(wù)中存在的主要問題的一種深刻總結(jié)，也基本反映了醫(yī)療體制改革的方向與領(lǐng)域。政府回購民營醫(yī)院實際上凸顯了醫(yī)療體制改革中政府與市場的合理界限，“民營化只有在市場良好、信息充分、決策張弛有度和外部性有限的情況下才能發(fā)揮最佳效用，而在外部性和壟斷存在、競爭受到約束、效率不是主要公共目標(biāo)的情況下效果最差”［13］，因此，政府必須運用公共權(quán)力制定和實施規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，通過對市場準(zhǔn)入、財政補貼、購買服務(wù)等政策執(zhí)行和市場監(jiān)管，約束各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，建立并維護一個基于公平規(guī)則和透明程序的現(xiàn)代監(jiān)管理念和監(jiān)管方式，真正建立起一個平等競爭的市場環(huán)境，形成充分的醫(yī)療服務(wù)的多元化供給。這對于維護公眾利益以及確保醫(yī)療服務(wù)供給的效率與公平，顯然是一個可行的并能產(chǎn)生積極效果的改革路徑。

其次，培育有競爭力的醫(yī)療服務(wù)市場?？茽柲蚊鞔_將競爭性原則列為公共衛(wèi)生部門的理想特征和改革的價值取向，并指出，“不應(yīng)該存在國家所有和控制的壟斷，允許在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機制之間存在競爭”。［12］21在一個公平競爭和有效監(jiān)管的環(huán)境中，私人所有的營利機構(gòu)和非營利機構(gòu)都可以提供相關(guān)服務(wù)。在完全競爭、完全信息、完全契約的條件下，公有企業(yè)和私有企業(yè)可以取得同樣的績效水平。［14］事實上，發(fā)展公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，實質(zhì)上是選擇一種激勵機制安排，而“一個決定性的挑戰(zhàn)是對引進私營部門的過程進行管理，在保證公眾利益的前提下，允許私營部門在這些領(lǐng)域的投資有一個合理的回報”。［5］342因此，需要通過市場準(zhǔn)入政策、財政補貼、購買醫(yī)療服務(wù)等方式維護市場秩序，在法律、政策和制度層面明確承認(rèn)以市場化運作的民間資本追求投資回報的權(quán)利，促使公立醫(yī)院與民營醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的競爭爭取患者信任以及公共財政的投入，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，維護公眾利益。

五、小結(jié)

醫(yī)療體制改革實際上是改變各利益集團的游戲規(guī)則即制度性約束。西迪亞克—里茲卡拉(Mona C.Shediac-Rizkallah)和伯恩(Lee R.Bone)的規(guī)范研究證明，在發(fā)展中國家的醫(yī)療衛(wèi)生項目中良好治理結(jié)構(gòu)的重要性，尤其是治理主體之間的權(quán)力配置、制衡監(jiān)督關(guān)系和利益相關(guān)者(stakeholders)的介入程度問題。［15］政府回購民營醫(yī)院現(xiàn)象揭示出:醫(yī)療體制改革所涉及的制度層面之外的變革對醫(yī)療服務(wù)的公益性具有更為根本的意義，公立醫(yī)院民營化中政府的責(zé)任在于如何在政府與市場之間尋求一種最佳的平衡狀態(tài)以實現(xiàn)公共利益最大化。這是政府在利用市場機制推進醫(yī)療體制改革時所面臨的重大挑戰(zhàn)。

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