壓力性潰瘍的護(hù)理新進(jìn)展

吳唯勤 李曉靜

（1. 上海第八人民醫(yī)院胃腸外科 上海 200233；2.上海國際醫(yī)學(xué)中心 上海 201318）

壓瘡即壓力性潰瘍（pressure ulcer, PU），臨床上俗稱為“褥瘡”，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“席瘡”。1989年美國全國壓力性潰瘍顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP）對(duì)壓力性潰瘍定義為：由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2007年NPUAP重新定義為：是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷[1]。有研究表明，住院期間壓力性潰瘍的發(fā)生率為3%～10%，髖關(guān)節(jié)骨折后壓瘡的發(fā)生率為10%，臥床不起的老年人家中壓瘡的發(fā)生率為50%[2]。做好壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一。

1 病因和危險(xiǎn)因素

1.1 外在因素

1.1.1 壓力

壓瘡的發(fā)生與皮膚壓力暴露的增加、活動(dòng)受限或感知受損有關(guān)。這些危險(xiǎn)因素降低了患者通過改變體位來減少壓力的能力，高危因素包括：脊髓損傷、腦卒中、多發(fā)性硬化、外傷（如骨折）、肥胖、糖尿病、認(rèn)知缺損、藥物的使用（鎮(zhèn)靜、催眠和止痛藥）、手術(shù)等。

1.1.2 剪切力

剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于皮膚深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域小血管的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。它與體位密切相關(guān)，患者半坐臥位時(shí)身體下滑、肌肉、骨骼下滑，而皮膚及皮下組織由于床的摩擦力而無法移動(dòng)或移動(dòng)受限，這樣就產(chǎn)生了剪切力。

1.1.3 摩擦力

摩擦力是兩個(gè)物體表面互相移動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械力。當(dāng)個(gè)體不能自主抬起身體并且在此狀況下移動(dòng)時(shí)，將有發(fā)生摩擦傷的高度危險(xiǎn)。摩擦?xí)茐钠つw角質(zhì)層的屏障功能引起淺層組織損傷。

1.1.4 潮濕

潮濕引起的皮膚浸漬改變了上皮對(duì)外部壓力的回彈力，尤其是處于長期浸泡狀態(tài)時(shí)。兩便失禁、傷口滲液和汗液均能導(dǎo)致潮濕。某些潮濕類型，尤其是大便失禁，由于皮膚暴露于細(xì)菌和消化酶中使其pH值提高，從而增加了發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 內(nèi)在因素

內(nèi)因是通過影響皮膚的支撐結(jié)構(gòu)，血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)來降低其耐受性。

1.2.1 年齡

年齡是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)最有關(guān)的人口學(xué)特征，65歲以上患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加，75歲以上風(fēng)險(xiǎn)更大。

1.2.2 組織灌注

影響組織灌注、氧氣運(yùn)輸、感知障礙等疾病會(huì)增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。例如脊髓損傷慢性期的患者，既往的深靜脈血栓、下肢骨折和肺炎病史都是發(fā)生壓瘡的高危因素[3]。

1.2.3 營養(yǎng)

營養(yǎng)不良和脫水都是壓力性損傷的內(nèi)因，包括近期體重減輕、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)或能量攝入不足。營養(yǎng)不良和缺水與皮膚干燥和腫脹有關(guān)，增加了壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2 壓瘡的分期

1989年NPUAP將壓瘡分為4期：Ⅰ期：淤血紅潤期；Ⅱ期：炎性浸潤期；Ⅲ期：淺度潰瘍期；Ⅳ期：深度潰瘍期。

在臨床評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有些患者雖然皮膚完整，但深部組織出現(xiàn)損傷。另外，如果傷口覆蓋焦痂或壞死組織，傷口則無法分期，深色皮膚患者很難判斷是否存在I期壓瘡。因此，NPUAP于2007年對(duì)壓瘡重新進(jìn)行分期，在原有4期基礎(chǔ)上，增加了可疑深部組織損傷及不可分期階段。

懷疑深層組織損傷的描述：由于潛在的軟組織壓力和（或）剪切力損傷，局部區(qū)域?yàn)樽仙虬底仙蝾伾淖兓蜓捫纬?。與臨近的組織相比，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰涼；在深膚色人群中深部組織損傷可能很難發(fā)現(xiàn)；創(chuàng)面的進(jìn)展過程中可能會(huì)有深色的水皰出現(xiàn)。壓瘡可進(jìn)一步發(fā)展并被薄的焦痂所覆蓋，即便使用最佳的治療方法，病變也仍會(huì)迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。

不可分期的描述：全層組織缺損，其基底被腐爛組織（黃、褐色、灰色、綠色或棕色)和（或）焦痂（褐色、棕色或黑色)所覆蓋；只有腐爛組織或焦痂充分去除，才能暴露壓力性損傷的基底和其真正的深度，因此分期無法確定，足跟的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、且無發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的屏障，不應(yīng)去除。

3 壓瘡評(píng)估工具的使用

現(xiàn)在臨床上愈來愈重視早期識(shí)別壓瘡高?；颊咭员惚M早進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)用的評(píng)估工具包括：Barden量表、Norton量表、Barden評(píng)分，還有一些用于評(píng)估特殊人群的量表，包括用于重癥監(jiān)護(hù)患者的Glasgow量表、Cubbin量表和Jackson量表。一項(xiàng)研究對(duì)成人壓力性損傷評(píng)估工具的信度和效度的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示Barden、Norton量表均有良好的評(píng)分者間信度。但臨床實(shí)際使用過程中要根據(jù)具體情況選擇不同的評(píng)估工具。

4 壓瘡疼痛的評(píng)估與管理

對(duì)于壓瘡引起疼痛的研究逐漸在開展，壓瘡相關(guān)性疼痛的發(fā)生率約為37%～66%。使用驗(yàn)證評(píng)估工具的研究，其報(bào)告壓瘡相關(guān)性疼痛的發(fā)生率高于非驗(yàn)證評(píng)估工具的研究[4]。壓瘡患者的嚴(yán)重性或分期與其疼痛相關(guān)，疼痛隨壓力性損傷嚴(yán)重性增加而增加[5]。Gorecki等[5]報(bào)道，壓瘡越嚴(yán)重的患者(III期和IV期)更有可能主訴疼痛，且疼痛更加頻繁和劇烈。盡管疼痛增加的水平與更換敷料無直接相關(guān)[4]，但這些時(shí)間疼痛的經(jīng)歷更常見[5]。患者的疼痛還與傷口的受壓、傷口清洗技術(shù)、敷料的覆蓋和去除等有關(guān)[5]。

疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括對(duì)肢體語言和非語言的線索的觀察，特別是對(duì)那些有認(rèn)知障礙的患者和兒童。在評(píng)估工具的使用上，以下疼痛評(píng)估工具已被驗(yàn)證可用于評(píng)估成人壓力性損傷相關(guān)性疼痛：視覺模擬評(píng)分法(VAS)、Wong-Baker表情疼痛評(píng)定量表(FRS)、McGill疼痛問卷(MPQ)。

5 促進(jìn)壓瘡愈合的措施

5.1 營養(yǎng)支持

熱量不足將影響蛋白質(zhì)在傷口愈合中發(fā)揮作用。蛋白質(zhì)也是傷口愈合所必需的營養(yǎng)，目前一致認(rèn)為壓瘡患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求增加[6]。每天至少30～35 kcal/kg的熱量；每天1.25～1.5 g/kg的蛋白質(zhì)；每天1 ml/kcal的液體，臥床患者因活動(dòng)力降低，肌肉萎縮，所需能量需減少，截癱患者每天需要(29.8±1.2) kcal/kg的能量支持；癱瘓患者每天需要(24.3±1.1) kcal/kg的能量支持。

5.2 體位

常規(guī)的體位改變是壓瘡護(hù)理的重要組成部分，因其不僅可以對(duì)界面壓力重新進(jìn)行分配，而且可以增加患者的舒適性、尊嚴(yán)感和功能，使患者有條件進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，能夠進(jìn)行常規(guī)的皮膚評(píng)估。雖然已經(jīng)認(rèn)識(shí)到改變體位的重要性，但是還沒有高質(zhì)量的證據(jù)證明其應(yīng)用于壓瘡患者干預(yù)措施的有效性。

5.3 感染的治療

大部分慢性傷口都被細(xì)菌污染，但并非所有傷口都是感染傷口。壓力性損傷傷口發(fā)生局部感染的征象包括：傷口出現(xiàn)新的破潰和（或）面積增加、傷口周圍發(fā)紅、滲液量增多、滲液黏稠度增加或變?yōu)槟撔浴⑻弁醇觿?、傷口周圍組織腫脹、傷口周圍溫度升高、惡臭、形成竇道、橋接、袋狀或可探至骨頭。

5.4 碘劑的應(yīng)用

Vermeulen[7]在2010年報(bào)道了3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial, RCT）研究，碘制劑在促進(jìn)傷口愈合方面（表現(xiàn)為用不同處理方法后傷口面積的減?。┯酗@著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.5 局部醫(yī)用蜂蜜

蜂蜜是一種含有葡萄糖、果糖、蔗糖和水分高度復(fù)雜的糖類過飽和混合物。蜂蜜用于傷口治療已經(jīng)有幾個(gè)世紀(jì)的時(shí)間[8]。蜂蜜被認(rèn)為可以通過滲透作用吸收傷口的水分到傷口表面，促進(jìn)產(chǎn)生濕性愈合環(huán)境和降低傷口pH值，這些有助于傷口自溶清創(chuàng)而促進(jìn)傷口愈合[9]。

5.6 負(fù)壓傷口治療

負(fù)壓傷口治療（negative pressure wound therapy,NPWT）是一項(xiàng)傷口處理技術(shù)，應(yīng)用密閉敷料和負(fù)壓吸引保持傷口的真空狀態(tài)。有報(bào)道負(fù)壓傷口治療可以通過減少水腫、增加局部營養(yǎng)和氧氣輸送、清除傷口滲出液、促進(jìn)肉芽組織形成，并且增加生長因子。該療法主要是用于減小傷口體積，也可用于皮瓣縫合手術(shù)的傷口床準(zhǔn)備。將泡沫敷料或紗布填塞傷口，外層用透明薄膜敷料密封，其中插入引流管連接真空負(fù)壓機(jī)器。負(fù)壓傷口治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種復(fù)雜、難愈性傷口，國內(nèi)文獻(xiàn)有非常多的報(bào)道。

5.7 傷口敷料的選擇

傷口敷料的應(yīng)用是為了避免傷口污染、損傷，吸收多余滲液，填塞死腔，減輕水腫，以促進(jìn)愈合環(huán)境的優(yōu)化。傷口的愈合是建立在濕性愈合的基礎(chǔ)上，即通過選擇封閉或半封閉敷料，以保持創(chuàng)面合適濕度，為傷口床做好準(zhǔn)備[10]。影響傷口敷料選擇的因素包括以下幾個(gè)方面：周圍皮膚情況、方便使用和移除、維持濕度平衡的能力、吸收滲出液和氣味的能力、更換敷料時(shí)的疼痛、感染的控制和維持細(xì)菌平衡的能力、傷口隱蔽效果、專業(yè)人員的技術(shù)和知識(shí)、可獲得性和成本效益、敷料與傷口是否貼合、舒適性。

6 健康教育

對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育是成功實(shí)施壓瘡管理的重要部分，也是在實(shí)施預(yù)防性策略中能夠與患者及家人很好合作的重要保證?；颊呒捌浼胰藨?yīng)該清楚的理解壓力性損傷的影響及其預(yù)防的重要性，壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素及可以減少或避免其發(fā)生的方法和策略。這點(diǎn)對(duì)于居家護(hù)理及即將出院的患者很重要。

直到現(xiàn)在，很多人依然認(rèn)為，只要護(hù)理得當(dāng)，就不會(huì)發(fā)生壓瘡。實(shí)際上因?yàn)榛A(chǔ)疾病的因素，有些患者不管有無預(yù)防措施均會(huì)發(fā)生壓瘡。要充分運(yùn)用各類評(píng)估工具，及早識(shí)別壓瘡高危人群，盡早進(jìn)行干預(yù)，采取適當(dāng)?shù)拇胧?，使用適合的敷料，使壓瘡對(duì)患者的影響降到最低。

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