社區(qū)2型糖尿病高危人群健康管理策略研究

唐修芳 李勤

（上海市閘北區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200070）

2型糖尿病是多致病因素、不良行為及生活方式長期作用的結(jié)果[1]，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病的發(fā)病率正在急劇升高，目前已成為全球第五大死亡原因。2型糖尿病的高發(fā)病率，既降低了人們的生活質(zhì)量，也加重了社會和個人的負擔。2型糖尿病高危人群是糖尿病發(fā)病的潛在危險，流行病學(xué)資料顯示[2]，2型糖尿病高危人群中，每年有10.0%～20.0%的患者自然轉(zhuǎn)歸為糖尿病患者。目前，國際上對糖尿病的研究重點集中于如何降低糖尿病的發(fā)生率及如何減少糖尿病的并發(fā)癥。通過對2型糖尿病高危人群的篩查，加強高危人群的健康管理，對降低2型糖尿病的發(fā)生尤為重要。

1 糖尿病高危人群的篩查

目前2型糖尿病高危人群的發(fā)現(xiàn)主要是依靠機會性篩查。通過健康教育人們了解糖尿病的危害性，可以避免和延緩糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

2型糖尿病的高危人群是指[4]：①有糖調(diào)節(jié)受損史；②年齡≥45歲；③超重、肥胖，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；④2型糖尿病患者的一級親屬；⑤高危種族；⑥有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑦高血壓，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常（HDL-C≤ 0.91 mmol/L） 及 TG ≥ 2.22 mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；⑨心腦血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、體重指數(shù)（BMI）≥28 kg/m2的多囊卵巢綜合征患者、嚴重精神病和/或長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者；⑩靜坐生活方式。

楊小平等[5]對305例糖尿病高危人群調(diào)查的結(jié)果，年齡＞46歲占63.6%，有糖尿病家族史者占31.1%，長期高熱量飲食者占18.7%，缺乏運動、肥胖或超重者占29.5%，有巨大分娩史者占4.6%，合并高血壓者占32.8%，合并高血脂者占19.0%，合并冠心病者占16.1%，合并痛風(fēng)者占2.0%，長期吸煙者占13.5%，工作緊張、心理負擔重者占14.5%。

2 糖尿病高危人群的健康管理

2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布的糖尿病治療指南強調(diào)，糖耐量降低（impaired glucose tolerance，IGT）、空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）的人群，應(yīng)該制定長期有效的措施，來預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生，定期隨訪咨詢是計劃實施的重要手段。

對2型糖尿病高危人群進行健康管理，主要是通過宣傳糖尿病防治知識，提倡健康的生活方式，提供飲食和運動指導(dǎo)，防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。有研究證明，2型糖尿病高危人群改變生活方式包括適度的降低體重（7.0%），規(guī)律的運動鍛煉（150 min/周），減少能量及脂肪的攝入等，可以降低糖尿病的發(fā)生。

2.1 建立檔案

對于2型糖尿病高危人群應(yīng)定期進行血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等的檢測，建立糖尿病健康檔案，并提供針對性的健康教育與進行動態(tài)監(jiān)測。對糖尿病高危人群進行健康評估，開展分層管理：一類為有糖尿病危險因素，但血糖正常者；另一類為糖尿病前期患者，包括糖耐量降低（IGT）和空腹血糖受損（IFG），重點是對后者實施健康管理。

2.2 健康教育

2型糖尿病高危人群的健康教育，主要是加深對糖尿病危害性的認識，提高自我管理的主動性。糖尿病高危人群健康教育主要從糖尿病的基礎(chǔ)知識教育入手，內(nèi)容包括糖尿病概念、危險因素、飲食運動控制、合理用藥、并發(fā)癥監(jiān)測、血糖檢測的頻率和方法、糖尿病預(yù)防知識等。

如何讓糖尿病高危人群通過健康教育進行自我管理，提高治療依從性，是目前2型糖尿病高危人群管理的瓶頸。藍劍[6]的研究顯示，通過組建自我管理小組，對有一定醫(yī)學(xué)素養(yǎng)并自愿參加社區(qū)糖尿病管理的志愿者進行培訓(xùn)，以志愿者為活動主體，患者通過自身感受、語言交流、相互溝通，分享經(jīng)驗，可以提高管理效率。蔡穗珍等[7]通過糖尿病健康俱樂部的定期活動，讓高危人群從被動接受健康教育變?yōu)橹鲃荧@取。社區(qū)醫(yī)生在活動時即師亦友，與學(xué)員相互交流，聆聽成員的問題；通過問題解答，有針對性的解決成員的實際需求[8]。糖尿病健康教育的范圍應(yīng)擴展至高危人群的家屬與配偶，爭取家屬與配偶的支持，是高危人群積極配合健康干預(yù)的有效基礎(chǔ)。

2.3 飲食指導(dǎo)

針對2型糖尿病高危人群，在每天熱量攝入確定的情況下，要注意平衡膳食結(jié)構(gòu)。2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）鼓勵膳食纖維攝入14 g/1000 kcal；全谷物食物攝入要占谷物攝入量的1/2；飽和脂肪酸攝入應(yīng)＜7.0%的總能量。飲食控制要求因人而宜，量出為人，營養(yǎng)均衡。應(yīng)用食物模型可使高危人群較準確的掌握食品份數(shù)，使膳食分析及指導(dǎo)更加形象化。

2.4 運動療法

運動是一種安全有效的2型糖尿病高危人群管理措施。運動干預(yù)通過增加運動量，實現(xiàn)能量平衡。運動不但可消耗多余的熱能、維持肌肉量，而且能提高充實感和欣快感。運動要遵循科學(xué)，把握運動的時間和運動量。應(yīng)制定符合個體狀況的運動方案，量化運動處方，科學(xué)選擇運動項目，堅持運動時間、頻率和強度。為避免低血糖的發(fā)生，運動應(yīng)安排在餐后1 h進行為宜。運動要求每周3～5次，每天定時進行鍛煉，每次持續(xù)20～40 min為宜。運動以中等強度的全身有氧運動（如太極、步行、快走、慢跑）為主，相當于最大攝氧量（VO2max）的40.0%～60.0%。運動強度必須控制在有效心率范圍之內(nèi)，開始鍛煉時應(yīng)選擇低強度，最大心率為（220 - 年齡）的50.0%，以不感覺疲憊為度。運動強度可逐步加大，但不可超過最大運動強度。如運動中患者出現(xiàn)血糖波動明顯、疲勞感難以恢復(fù)的情況，應(yīng)減小運動強度。

在焦亮的研究[9]中，對160例2型糖尿病高危人群進行運動干預(yù)，1年后干預(yù)組與對照組的空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、舒張血壓、體脂率等指標比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。運動干預(yù)遠期效果同樣具有意義，梁汝瓊[10]對116例2型糖尿病高危人群進行了為期2年的健康教育和飲食、運動指導(dǎo)。干預(yù)后，干預(yù)組體重指數(shù)、腹圍、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血壓等的指標較對照組改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。研究同時，對隨訪中確診為糖尿病的病例進行統(tǒng)計，干預(yù)組糖尿病發(fā)病率為0.9%（1/116），對照組糖尿病發(fā)病率為4.2%（5/120），盡管干預(yù)組糖尿病發(fā)病率較對照組糖尿病發(fā)病率低過3個百分點，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有待繼續(xù)觀察。顧全霞等[11]對57例患者進行了運動干預(yù)研究，要求干預(yù)對象運動強度達到最大氧耗量的50.0%～70.0%。其中28例達到運動干預(yù)要求的患者，其體重指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白等指標干預(yù)前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），高密度脂蛋白變化無統(tǒng)計學(xué)差異，但有升高趨勢。而23例運動強度未達標的患者，上述指標有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陸大江[12]通過對社區(qū)2型糖尿病人群進行中、低強度長時間的有氧運動（木蘭拳、快走、健身路徑運動）干預(yù)，14周后糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白值有所下降，其中以木蘭拳、快走運動效果更為顯著，表明中、低強度的有氧運動能改善患者的糖代謝及血糖控制水平，而木蘭拳、快走運動也易于推廣使用。

2.5 規(guī)范藥物

高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達到100.0%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標，因而藥物治療可能會有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險性。但因目前尚無藥物干預(yù)長期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國的臨床指南中被廣泛推薦。如果2型糖尿病高危人群罹患高血壓、血脂異常、肥胖等，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物治療。研究表明他汀類藥物可以降低TC、LDL-C，能有效地減少心腦血管事件的發(fā)生率。

2.6 自我檢測

定期血糖檢測對預(yù)后的判斷、干預(yù)的效果評價至關(guān)重要，可以采用患者血糖自我檢測和糖化血紅蛋白（HbAIc）的檢測來進行評價[6]。糖尿病高危人群不用在家測定血糖，建議半年或者1年到醫(yī)院檢查1次血糖，測定糖化血紅蛋白或者OGTT。因為高危人群進展到糖尿病的速度并不快，并非1個月就會有量變到質(zhì)變的過渡。血脂檢測至少每年1次。趙立群等的[13]研究顯示，2型糖尿病和糖尿病高危人群高尿酸血癥較為常見，高尿酸血癥的檢出率為18.1%（51/281）。關(guān)于糖尿病與高尿酸血癥的關(guān)系意見不一，有認為是高尿酸損害胰島β細胞誘發(fā)糖尿病，有認為是糖尿病的長期高血糖狀態(tài)損害了腎臟功能，導(dǎo)致糖尿病腎病，使血尿酸升高。因此對2型糖尿病高危人群，在檢測血糖的同時，必須定期檢測血尿酸水平，并適當限制富含嘌呤食物的攝取，以減小對腎臟的損害。

2.7 心理疏導(dǎo)

加強2型糖尿病高危人群心理及社會狀況評估是健康管理的重要部分，要注重高危人群對疾病的認識、情緒狀態(tài)、社會資源利用等相關(guān)情況，使患者了解情緒波動不利于維持血糖的穩(wěn)定。糖尿病高危人群面對工作和生活壓力，對糖尿病存在焦慮、抑郁、煩躁等心理問題時，應(yīng)及時進行疏導(dǎo)心理疏導(dǎo)，保持良好的心理狀態(tài)。

2型糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病，人們的生活行為方式、自我管理意識、糖尿病健康知識水平均會影響糖尿病的病情變化。開展對2型糖尿病高危人群的健康管理已刻不容緩，通過健康管理，在人群自我管理的基礎(chǔ)上，實施社會、社區(qū)和家庭的全面監(jiān)督管理系統(tǒng)的指導(dǎo)，達到自我保健與全程監(jiān)管的有機結(jié)合。

參考文獻

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告[M].北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2003:5 .

[2] Piya Anant M, Therasakvichya S, Leelaphatanadit C,et al.Integrated health research program for the Thai elderly：prevalence of genital prolapse in elderly women[J].Med Assoc Thai, 2003, 86(6): 509-515.

[3] 王樂平.我國首次2型糖尿病患者自我管理調(diào)查報告發(fā)布[EB/OL].(2010-11-19)[2013-1-18] .http://www.worlddiabetesday.org/fr/the-campaign/dibetes-education-and-prevention.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2011: 9-14.

[5] 楊小平, 劉彧, 段艷華, 等.糖尿病高危人群初步調(diào)查的研究[J].中國護理研究, 2007, 21(3): 778.

[6] 藍劍.綜合干預(yù)對糖尿病高危人群影響效果評價[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2011, 25(9): 55-57.

[7] 蔡穗珍, 黃守清, 林建著.糖尿病高危人群的健康管理與治未病[J].福建中醫(yī)藥, 2012, 43(1): 40-42.

[8] 吳玉華, 鄒鵬, 夏芳, 等.莘莊鎮(zhèn)糖尿病俱樂部患者自我管理效果評價[J].上海醫(yī)藥, 2012, 33(22): 46-47.

[9] 焦亮.2型糖尿病高危人群強化生活方式的效果研究[J].中國中醫(yī)藥咨詢, 2010, 2(31): 5-6.

[10] 梁汝瓊.對社區(qū)2型糖尿病高危人群生活方式干預(yù)的效果評價[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2010, 16(15): 1899-1901.

[11] 顧全霞, 楊東輝, 佟愛華, 等.運動療法對肥胖的糖耐量低減患者胰島素抵抗的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2006, 28(4): 279-280.

[12] 陸大江.不同健康方法對2型糖尿病患者的療效研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志, 2012, 41(10): 51-56.

[13] 趙立群, 聶雷, 龍美潔, 等.社區(qū)2型糖尿病患者和糖尿病高危人群合并高尿酸血癥及同時合并代謝綜合癥的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2011, 8(12): 138-139.