骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折的應(yīng)用進(jìn)展

李覓瓊 雷云

（上海市普陀區(qū)長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200062）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨的微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性代謝性骨病。骨質(zhì)疏松癥具有“四高一低”的特點(diǎn)，即高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高費(fèi)用和低生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為全球性的健康問題，世界衛(wèi)生組織已將其確定為繼心血管疾病之后的第二個(gè)威脅人類健康的主要疾病，而且目前還沒有安全有效的根治方法。

1 骨質(zhì)疏松癥的流行學(xué)概況

2003-2006年全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。按調(diào)查估算，2006年全國(guó)50歲以上人群約有6 944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約21 390萬人存在低骨量[1]。骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果為發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折的危險(xiǎn)性（40.0%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌的總和。發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20.0%，而存活者中約50.0%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降[2]。且一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松癥性骨折，其治療和護(hù)理費(fèi)用昂貴。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部門資料，髖部骨折后第一次平均住院費(fèi)用為2.12萬元，高于乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌及心臟病的平均住院治療費(fèi)用。按發(fā)病率逐年增加計(jì)算，至2020年用于髖部骨折的治療費(fèi)用預(yù)計(jì)會(huì)增至850億元以上，到2050年則將達(dá)18 000億元[1]。因此，積極開展骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和骨質(zhì)疏松綜合防治具有重大的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義。

1994年，WHO首次提出將骨密度（bone mineral density, BMD）小于-2.5 SD作為骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，極大地推進(jìn)了骨質(zhì)疏松癥的診療進(jìn)展。當(dāng)國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用BMD結(jié)果來評(píng)估患者未來骨折可能之時(shí)，國(guó)際上已經(jīng)開始使用BMD聯(lián)合一個(gè)或多個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子（clinical risk factors，CRFs）來共同診斷和評(píng)估患者骨質(zhì)疏松癥的程度[3]。2002年，這個(gè)方法開始在西方國(guó)家很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中運(yùn)用，有的直接用來評(píng)估絕經(jīng)后婦女的絕對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)程度[4]。國(guó)內(nèi)許多大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)也認(rèn)識(shí)到這種評(píng)估方法比較適合臨床，對(duì)骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行篩選和治療會(huì)更加精確和有效。2008年，隨著對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子的深入研究，國(guó)際上又逐漸開始使用WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估工具（fracture risk assessment, FRAX）來評(píng)估臨床患者中哪些人更需要骨質(zhì)疏松診斷和治療[5]。2011年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)發(fā)布了《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》，推薦應(yīng)用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具FRAX，用于計(jì)算受試者未來10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者和科研工作者已逐漸開始關(guān)注FRAX這種新型的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，并進(jìn)行了深入的研究。

2 FRAX工具簡(jiǎn)介

2.1 FRAX工具的特點(diǎn)

FRAX測(cè)評(píng)系統(tǒng)由世界衛(wèi)生組織（WHO）開發(fā)，是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素來評(píng)估每一位個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的工具。這種工具不需要復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備，就可以幫助臨床醫(yī)生做出治療決策的簡(jiǎn)易方法。更難得的是其雖簡(jiǎn)易卻不乏科學(xué)性，因而具有重要的推廣價(jià)值。

此系統(tǒng)的開發(fā)是基于患者實(shí)例的真實(shí)數(shù)據(jù)，將骨折概率與多種臨床危險(xiǎn)因子以及股骨頸的骨質(zhì)密度（BMD）相結(jié)合。通過一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)計(jì)算、建立的用來評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)計(jì)算機(jī)評(píng)價(jià)軟件[6]，目前可以通過http://www.shef.ac.uk/FRAX/網(wǎng)站獲得[7]。

2.2 FRAX應(yīng)用方法

該軟件界面需要錄入患者的性別、年齡、身高和體重，還有WHO的7個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子（既往是否有骨折史、父母是否有髖部骨折史、目前是否吸煙、是否長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素和每日攝取乙醇量是否超過3個(gè)單位或以上）。此處應(yīng)注意，在不同國(guó)家乙醇量1個(gè)單位代表的數(shù)量不一樣，美國(guó)1個(gè)單位定義為12 g乙醇含量，歐洲和澳大利亞為10 g，日本則為21.2 g[8-9]。當(dāng)測(cè)試者錄入相關(guān)數(shù)據(jù)后，根據(jù)FRAX運(yùn)算法則可以自動(dòng)計(jì)算出患者未來10年內(nèi)髖部骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的可能性，同時(shí)它還可以計(jì)算出脊柱、髖部、前臂和肱骨近端這些主要部位10年內(nèi)骨折的可能性。

該工具的計(jì)算方法在沒有測(cè)定股骨頸骨密度的情況下，股骨頸骨密度可以由全髖部骨密度取代。然而，在這種計(jì)算方法中，不建議采用非髖部部位的骨密度。在沒有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX也提供了僅用體重指數(shù)（BMI）和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法，也可評(píng)估患者的骨折概率。

3 FRAX的適用對(duì)象

3.1 適用人群

沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（-1≤T值＜-2.5），因臨床上難以作出治療決策，適用FRAX工具可便捷的計(jì)算出個(gè)體發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40～90歲人群，＜40歲和＞90歲的個(gè)體，分別按40歲和90歲計(jì)算。

3.2 不適用人群

臨床已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值≤-2.5），或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時(shí)開始治療，不必再用FRAX評(píng)估。

4 FRAX的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

骨折風(fēng)險(xiǎn)因子工具（FRAX）是基于對(duì)一些骨折風(fēng)險(xiǎn)因子的循證醫(yī)學(xué)研究一系列數(shù)據(jù)分析得到的[10]。英國(guó)Kanis是這個(gè)工具的主要推廣者和使用者，近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者正在據(jù)此積極開展大量研究。

Kanis在2008年使用FRAX對(duì)17 466例50～84歲之間的英國(guó)老年人群進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在患者的10年骨折可能性超過7.0%時(shí)，對(duì)所有年齡段的患者進(jìn)行干預(yù)治療是非常值得的，同時(shí)，這種評(píng)估工具和評(píng)估數(shù)據(jù)也適用于男性患者[11]。美國(guó)Dawson-Hughes在2008年也使用了這個(gè)評(píng)估工具，對(duì)美國(guó)4個(gè)人種（白人、亞洲人、黑人和西班牙人）進(jìn)行大樣本測(cè)試和隨訪。結(jié)果表明，對(duì)于白人婦女患者的10年骨折可能性超過3.0%時(shí)，對(duì)所有年齡段的患者進(jìn)行干預(yù)治療是值得的[12]。而日本Fujiwara[13]則使用FRAX測(cè)試了2 596名男性和女性日本人，平均年齡為65.1歲，結(jié)果在50歲年齡段的患者10年骨折可能性達(dá)到5.0%，80歲年齡段的患者則在達(dá)到2.0%時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)治療。

在國(guó)內(nèi)，2008年巴蕾[14]使用FRAX對(duì)浙江地區(qū)125例40～82歲雙能X線骨密度儀檢查的病例進(jìn)行了評(píng)估，并進(jìn)行了2年的隨訪研究，結(jié)果表明通過評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者的治療干預(yù)率有所提高，且通過干預(yù)治療可明顯降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。2009年鄔銳[15]及2011年張振[16]分別使用FRAX對(duì)四川地區(qū)54例和寧波地區(qū)47例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果均顯示FRAX聯(lián)合BMD可以更加有效的評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并制定更為恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。曹露、李曉林[17]對(duì)上海地區(qū)203例髖部骨折患者根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因子數(shù)目分組進(jìn)行FRAX回顧性系統(tǒng)分析，研究結(jié)果顯示，F(xiàn)RAX可以為臨床評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)提供幫助，并為骨質(zhì)疏松的干預(yù)提供參考。徐浩[18]應(yīng)用FRAX對(duì)廣州地區(qū)50歲以上的744例健康體檢者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果表明FRAX能更準(zhǔn)確的篩選出骨質(zhì)疏松性骨折的高?；颊?。馬麗[19]對(duì)烏魯木齊地區(qū)683例中老年骨折患者使用FRAX回顧性分析，推算出烏魯木齊地區(qū)的中老年脆性骨折患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估概率分別是：10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松骨折的概率是8.1%～9.3%，髖部骨折的概率是3.1%～4.0%，建議本地區(qū)的治療閾值應(yīng)為6.0%。

綜上所述，F(xiàn)RAX用于評(píng)估患者未來10年的骨折可能性優(yōu)于其他評(píng)估工具如OST、ORAI和SCORE，甚至優(yōu)于單純使用BMD來評(píng)估未來的骨折風(fēng)險(xiǎn)，也好于使用BMD聯(lián)合一個(gè)或多個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子來評(píng)估患者未來的骨折風(fēng)險(xiǎn)[10]。在我國(guó)，目前FRAX主要應(yīng)用在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者的骨折評(píng)估、骨質(zhì)患者的回顧性分析以及健康體檢者的描述性分析上，研究樣本量不大，且大多停留在評(píng)估階段，其在隨訪及干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值研究甚少，應(yīng)開展這方面的研究。

5 展望

由于我國(guó)目前還缺乏系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，所以尚無中國(guó)依據(jù)FRAX結(jié)果計(jì)算的治療閾值，臨床上需參考其他國(guó)家的資料。因此，開展社區(qū)低骨量人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的防治策略，則顯得尤為必要且相當(dāng)迫切。FRAX這種新型的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，可以通過應(yīng)用指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效的治療骨量減少和預(yù)警骨折事件的發(fā)生，從而達(dá)到規(guī)避骨折風(fēng)險(xiǎn)的目的并提高居民生活質(zhì)量。FRAX作為行之有效的評(píng)估方法建議在社區(qū)推廣，但需要開展大樣本的研究得出中國(guó)模式的治療閾值，才能真正體現(xiàn)出其重大的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)意義。

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