體外循環(huán)過程中吸入七氟烷對(duì)嬰幼兒心臟術(shù)后恢復(fù)過程影響的隨機(jī)對(duì)照臨床研究

熊紅燕，辛渭川，雷蘭萍，金振曉

體外循環(huán)過程中吸入七氟烷對(duì)嬰幼兒心臟術(shù)后恢復(fù)過程影響的隨機(jī)對(duì)照臨床研究

熊紅燕，辛渭川，雷蘭萍，金振曉

目的觀察體外循環(huán)過程中吸入七氟烷對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)后恢復(fù)過程及術(shù)后血清肌鈣蛋白I（cTnI）含量的影響。方法 90例擬在體外循環(huán)下行根治手術(shù)的先天性心臟病患兒納入本隨機(jī)對(duì)照研究，隨機(jī)分為七氟烷組（45例）和對(duì)照組（45例），七氟烷組在體外循環(huán)開始后通過氧合器吸入2％七氟烷，體外循環(huán)結(jié)束前停止吸入。對(duì)照組只給予空氧混合氣。體外循環(huán)前后記錄患兒血壓，術(shù)后5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（返回ICU即刻、ICU 3 h、ICU 6 h、ICU 12 h和ICU 24 h）取血樣檢測(cè)cTnI含量。術(shù)后恢復(fù)過程中其它參數(shù)如動(dòng)脈血乳酸含量、血糖含量、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU 24 h尿量、ICU時(shí)間、術(shù)后正性肌力藥物使用情況、術(shù)后住院時(shí)間、死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況同時(shí)記錄。結(jié)果 兩組患兒術(shù)前、術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)無顯著差異。七氟烷組患兒體外循環(huán)后動(dòng)脈舒張壓顯著高于對(duì)照組（P＝0.028）。七氟烷組術(shù)后死亡1例，對(duì)照組術(shù)后因呼吸功能不全二次插管2例。七氟烷組呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＝0.0064）。術(shù)后ICU時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清cTnI含量、血乳酸含量和血糖含量?jī)山M比較無顯著差異。結(jié)論 體外循環(huán)中吸入2％七氟烷在一定程度上有利于改善嬰幼兒心臟手術(shù)后的恢復(fù)，對(duì)術(shù)后cTnI的血清含量無顯著影響。

嬰幼兒；體外循環(huán)；七氟烷；肌鈣蛋白I

吸入麻醉劑的抗心肌缺血/再灌注損傷作用在成人心臟手術(shù)過程中已經(jīng)進(jìn)行了大量的深入的研究。但是吸入麻醉劑對(duì)小嬰兒和嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期臨床轉(zhuǎn)歸的影響研究甚少，Malagon等[1]的研究表明，與丙泊酚比較，七氟烷維持麻醉并不能顯著降低嬰幼兒心臟手術(shù)后肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）T的釋放量。cTnI是心肌梗死的特異性血清標(biāo)志物[2]，也是嬰幼兒心肌損傷的可靠標(biāo)志物[3]，其血清含量較cTnT高，對(duì)于心肌損傷的診斷較cTnT更敏感。本研究在嬰幼兒體外循環(huán)過程中全程應(yīng)用2％七氟烷，以血清cTnI含量為心肌損傷的主要指標(biāo)，觀察七氟烷對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期的心肌保護(hù)效應(yīng)和臨床轉(zhuǎn)歸的影響。

1 病例與方法

1.2 麻醉方法 麻醉前用藥為阿托品0.02 mg/kg

1.1 病例納入與分組 獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)和患兒家長(zhǎng)的同意后，連續(xù)90例擬在體外循環(huán)心臟停搏下行心臟畸形根治手術(shù)的患兒納入本隨機(jī)對(duì)照前瞻性臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：體重低于10 kg；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肺炎、嚴(yán)重心衰、呼吸衰竭需要機(jī)械輔助呼吸、心內(nèi)畸形合并主動(dòng)脈弓部畸形需深低溫停循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)、合并其它系統(tǒng)疾病、術(shù)前7天內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、術(shù)中轉(zhuǎn)為非體外循環(huán)或不停跳姑息手術(shù)、患兒監(jiān)護(hù)人要求退出研究、研究中出現(xiàn)其它意外情況被迫終止研究的?；純喊凑沼?jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分配到七氟烷組和對(duì)照組，每組45例。和咪唑安定0.5 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)前30 min給予。麻醉誘導(dǎo)方案為七氟烷吸入+蘇芬太尼（1 mg/kg，i.v.）+潘克羅尼（0.2 mg/kg，i.v.）。麻醉維持采用下列兩種方法之一：咪唑安定[0.2 mg/（kg·h）]持續(xù)靜脈注射或者2％七氟烷（雅培，美國(guó)）經(jīng)氧合器（CAPIOX?RX05 Baby RXTM，泰爾茂，日本）持續(xù)吸入。所有患兒同時(shí)進(jìn)行蘇芬太尼[2 mg/（kg·h）]持續(xù)靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)后采用空氧混合氣機(jī)械通氣，體外循環(huán)開始后機(jī)械通氣停止。

1.3 體外循環(huán)與圍術(shù)期監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)采集 全身肝素化（3 mg/kg）及體外循環(huán)插管后即開始體外循環(huán)，動(dòng)脈流量為150～200 ml/（kg·min）。根據(jù)患兒體重不同，預(yù)充量在370～750 ml之間，預(yù)充液成分包括醋酸鹽緩沖液、甘露醇、紅細(xì)胞、血漿和肝素。體外循環(huán)期間的體溫維持在鼻咽溫度28℃左右。所有患兒在體外循環(huán)結(jié)束后進(jìn)行改良超濾?；純恨D(zhuǎn)入ICU后于返回ICU即刻、ICU 3 h、6 h、12 h和24 h等5個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取血樣（0.5 ml），送臨床檢驗(yàn)科檢測(cè)cTnI含量（Beckman Coulter Inc.Fullerton，美國(guó)）。動(dòng)脈血葡萄糖和乳酸含量采用血?dú)夥治鰞x（ABL800睿智，雷度公司，丹麥）檢測(cè)。同時(shí)記錄48 h內(nèi)液體平衡、患兒機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物用量。為了量化正性肌力藥物用量，正性肌力藥物指數(shù)（inotrope score，IC）采用以下公式計(jì)算：IC＝多巴胺×1+米力農(nóng)×15+腎上腺素×100[1-2，4-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 回顧性分析15例患兒的資料，其術(shù)后cTnI水平（SD）是56.8（27.2）ng/ml。如果以組間差異為15 ng/ml，α＝0.05，可信限80％進(jìn)行樣本量分析表明需要86例患兒。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用ANOVA和Bonferroni矯正的post-hoc分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）和95％可信限表示，采用Mann Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行比較。cTnI血清濃度數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，先經(jīng)過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，然后采用重復(fù)測(cè)量的ANOVA檢驗(yàn)及Bonferroni＇s矯正。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)變量間的相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量間的相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為相差具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)中臨床參數(shù)比較 兩組患兒在性別、年齡、體重、紫紺、麻醉后動(dòng)脈氧分壓、手術(shù)類型、體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、心室切口、心肌保護(hù)液用量和灌注次數(shù)、體外循環(huán)中紅細(xì)胞比容、超濾量、尿量等多項(xiàng)參數(shù)均沒有顯著差異，見表1。

2.2 兩組術(shù)后各項(xiàng)臨床參數(shù)比較 術(shù)后兩組患兒返回ICU后均行機(jī)械輔助呼吸，總體機(jī)械通氣時(shí)間在七氟烷組顯著低于對(duì)照組（P＝0.0064），術(shù)后24 h尿量、引流量、各時(shí)間點(diǎn)正性肌力藥物指數(shù)、血清乳酸含量、葡萄糖濃度、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期用血量均無顯著差異。對(duì)照組有2例患兒因呼吸功能不全進(jìn)行了二次插管呼吸機(jī)輔助呼吸，但是沒有圍術(shù)期死亡；七氟烷組有1例患兒于術(shù)后第8天誤吸，心跳驟停，心肺復(fù)蘇，并行二次插管呼吸機(jī)輔助呼吸，于術(shù)后第10天死亡。見表2。

2.3 兩組體外循環(huán)前后血壓變化比較 兩組患兒在體外循環(huán)前血壓參數(shù)沒有差異；體外循環(huán)后，七氟烷組患者動(dòng)脈舒張壓較對(duì)照組顯著升高（P＝0.028），而收縮壓和平均壓較對(duì)照組沒有顯著變化，見表3。

2.4 兩組術(shù)后血清cTnI含量比較 兩組患兒返回ICU即刻血清cTnI含量均顯著升高，ICU 3 h時(shí)達(dá)到最高值，隨后逐漸下降，到ICU 24 h仍然處于較

高水平。但是兩組患兒血清cTnI含量在對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，均無顯著差異。兩組患兒血清cTnI濃度隨時(shí)間變化的曲線下面積數(shù)據(jù)仍然為非正態(tài)分布，經(jīng)過對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后成為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，非配對(duì)隨機(jī)數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)顯示仍然無顯著差異，見表4。單變量相關(guān)性分析表明ICU 3 h時(shí)cTnI血清含量與是否使用七氟烷及術(shù)前紫紺情況無顯著相關(guān)性，但是與術(shù)中采用右心室切口有相關(guān)性[r＝0.30（0.10，0.48），P＝0.0018]。紫紺患兒ICU 3 h時(shí)cTnI血清含量為61.89（32.54，91.24）μg/L，與非紫紺患兒45.97（33.77，58.17）μg/L比較無顯著差異（P＝0.178）。采用右心室切口患兒ICU 3 h時(shí)cTnI血清含量為73.39（42.42，112.4）μg/L顯著高于未采用右心室切口的患兒43.45（31.90，55.00）μg/L（P＝0.002）。

表1 兩組患兒術(shù)前基本參數(shù)比較（n＝45，

表1 兩組患兒術(shù)前基本參數(shù)比較（n＝45，

項(xiàng)目對(duì)照組七氟烷組P值年齡（月）8.1±5.87.6±7.40.729男/女（例）30/2428/26NS體重（kg）6.5±1.66.5±1.90.978是/否紫紺型先天性心臟?。ɡ?2/3310/35NS麻醉后動(dòng)脈血氧分壓（mm Hg）241±118251±940.625手術(shù)類型（例）室間隔缺損3032NS室間隔缺損+右室流出道狹窄21法樂四聯(lián)癥77NS房室管畸形22房間隔缺損12全肺靜脈異位連接31體外循環(huán)時(shí)間（min）86.3±37.183.4±49.90.735升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間（min）46.6±19.346.8±26.40.957是/否右心室切口（例）9/368/37NS心肌保護(hù)液用量（ml）236±91242±880.730心肌保護(hù)液灌注次數(shù)1.4±0.61.3±0.50.357體外循環(huán)中最低鼻咽溫（℃）27.1±2.327.5±2.70.445術(shù)前Hct（L/L）0.348±0.0450.346±0.0380.862 CPB中最低Hct（L/L）0.252±0.0310.256±0.0250.523術(shù)后Hct（L/L）0.339±0.0370.349±0.0380.163超濾量（ml）385±85379±1100.766體外循環(huán)中尿量（ml）23.7±26.624.5±21.60.856

表2 兩組患兒術(shù)后臨床參數(shù)比較（n＝45，或×95％可信區(qū)間）

表2 兩組患兒術(shù)后臨床參數(shù)比較（n＝45，或×95％可信區(qū)間）

項(xiàng)目對(duì)照組七氟烷組P值術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（h）38.8[25.7，51.9]24.9[18.7，31.1]0.0064 ICU 24 h尿量（ml）518±142506±1410.665 ICU 24 h引流量（ml）44.8±25.953.9±34.30.123 ICU時(shí)間（d）5.37[4.18，6.56?3.89[3.38，4.40?0.1119術(shù)后住院時(shí)間（d）12.0±5.510.6±2.40.087死亡（例）01NS二次插管（例）21NS正性肌力藥物指數(shù)ICU 0 h5.6±4.05.6±3.70.911 3 h5.1±4.15.4±4.80.747 6 h5.0±4.05.4±8.70.744 12 h4.2±3.84.9±8.10.607 24 h3.8±3.93.3±2.90.496 48 h2.8±3.02.8±3.00.916血乳酸含量（mmol/L）ICU 0 h3.0±1.63.0±1.90.918 3 h2.3±1.82.4±2.50.798 6 h1.9±1.02.3±2.00.173 12 h1.7±1.01.7±1.90.479 24 h1.3±0.61.5±1.80.603 48 h1.0±0.41.2±1.90.293血糖含量（mmol/L）ICU 0 h161±51154±400.433 3 h173±73152±370.164 6 h153±61153±520.944 12 h138±35145±490.411 24 h127±34122±350.499 48 h112±28109±210.622輸血量懸浮紅細(xì)胞（U）2.3±0.72.3±1.20.924血漿（ml）291±102274±1610.514

表3 兩組患兒體外循環(huán)前后血壓變化比較（n＝45，）

表3 兩組患兒體外循環(huán)前后血壓變化比較（n＝45，）

項(xiàng)目對(duì)照組七氟烷組P值體外循環(huán)前收縮壓（mm Hg）98.6±13.3101.1±16.60.383舒張壓（mm Hg）57.0±10.858.5±12.40.510平均壓（mm Hg）72.7±12.675.0±14.00.374體外循環(huán)后收縮壓（mm Hg）73.7±15.775.6±14.00.503舒張壓（mm Hg）43.1±9.347.0±9.20.028平均壓（mm Hg）54.8±11.658.1±11.20.129

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒術(shù)后血清cTnI含量（μg/L）及曲線下面積[μg/（L·h）]比較[n＝45，X（95％可信限）]

3 討 論

先天性心臟病患兒進(jìn)行心臟畸形矯治手術(shù)過程中，通常會(huì)經(jīng)歷一定時(shí)間的心肌缺血。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明吸入麻醉劑[7]、嗎啡和其它阿片類藥物可以模擬缺血預(yù)處理的心肌保護(hù)作用[8]，也被稱為麻醉預(yù)處理。但是，缺血預(yù)處理現(xiàn)象在嬰幼兒心肌上是否也存在還缺乏證據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為，相比較于成人心肌，嬰幼兒心肌對(duì)于體外循環(huán)心臟手術(shù)過程中心肌缺血的耐受能力較強(qiáng)[9]。但是近來的研究表明，嬰幼兒心肌對(duì)缺氧和心臟停搏液帶來的損傷更加敏感[10]。而且，紫紺型患兒的心肌在體外循環(huán)開始后還要暴露在高氧環(huán)境下，這相當(dāng)于再灌注損傷。多數(shù)臨床研究表明，與以咪唑安定和丙泊酚為基礎(chǔ)的全靜脈麻醉相比，心臟手術(shù)過程中應(yīng)用吸入麻醉劑能改善心臟手術(shù)患者的恢復(fù)過程[11-12]。吸入麻醉劑可以降低心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期死亡率已經(jīng)寫入2011年發(fā)表的專家共識(shí)[13]。

3.1 體外循環(huán)過程中全程吸入2％七氟烷對(duì)患兒的心肌保護(hù)效應(yīng) 缺血預(yù)處理在兒童人群中還沒有廣泛研究。對(duì)大鼠的研究表明，剛剛出生的大鼠并不具有經(jīng)典的缺血預(yù)處理現(xiàn)象，1周后，缺血預(yù)處理才對(duì)心臟收縮功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用[14]。Baker等在未缺氧的未成熟離體兔心上可以誘導(dǎo)出缺血預(yù)處理現(xiàn)象[15]，同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)，出生后處于慢性缺氧狀態(tài)的未成熟兔心上不能誘導(dǎo)出預(yù)處理現(xiàn)象，即使增加預(yù)處理次數(shù)也不行。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示[16]，懷孕大鼠暴露在慢性間斷缺氧環(huán)境下，新生大鼠立即進(jìn)行缺血預(yù)處理過程，單獨(dú)進(jìn)行孕期操作或者生后操作都不能增強(qiáng)其對(duì)隨后缺氧的耐受性，但是聯(lián)合應(yīng)用這兩種方法卻具有增強(qiáng)對(duì)缺氧耐受性的作用。

吸入麻醉劑可以改善頓抑心肌收縮功能的恢復(fù)。七氟烷可以模擬預(yù)處理效應(yīng)，改善離體豚鼠心臟缺血后收縮功能[17]。七氟烷可以縮小犬的心肌梗死范圍，降低預(yù)處理效應(yīng)的時(shí)間閾值[18-19]，其心肌保護(hù)作用不依賴于冠脈血流量的變化和心臟做功的降低。七氟烷除了具有預(yù)處理作用，還具有抗再灌注損傷作用，此作用可能歸功于其自由基清除能力和抑制缺血后中性粒細(xì)胞黏附作用[20]。

cTn的血清含量被認(rèn)為是心肌損傷的最好的血清標(biāo)志物[21]，無論是在敏感性還是特異性上都優(yōu)于磷酸肌酸激酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）等曾經(jīng)常用的心肌損傷標(biāo)志物。cTn復(fù)合體包括3個(gè)成分，即cTnT、cTnI和cTnC，由于cTnC在骨骼肌中也有表達(dá)，因此不具有心臟特異性[22]，cTnT和cTnI就成為臨床診斷心肌損傷的主要指標(biāo)，這兩者都常用于先心病患兒術(shù)后心肌損傷程度的監(jiān)測(cè)[1，4-6，23]。相關(guān)研究表明，監(jiān)測(cè)cTnT的抗體與骨骼肌肌鈣蛋白有交叉反應(yīng)[24]，而cTnI則無論在新生兒期還是在其它已知的病理情況下，均未見在心臟之外的其它組織中表達(dá)[25]，因此，cTnI具有更好的特異性。本研究檢測(cè)到的患兒術(shù)后cTnI濃度與有的報(bào)道類似[26-28]，與其它研究者報(bào)道的結(jié)果有差異[29]，這可能反映了不同的患者群以及不同的心肌保護(hù)策略導(dǎo)致的術(shù)后cTnI釋放量不同，更主要的原因可能是不同研究采用的cTnI檢測(cè)系統(tǒng)不同導(dǎo)致的cTnI絕對(duì)值差異較大[30]。因此，比較不同研究者報(bào)道的cTnI血清水平的絕對(duì)值來判斷某種心肌保護(hù)效果優(yōu)于或者劣于另外一種心肌保護(hù)策略似乎不可行。

體外循環(huán)對(duì)紫紺型患兒的作用類似于再灌注損傷。Allen[31]在體外循環(huán)開始10 min后采集紫紺型和非紫紺型患兒的心肌樣本，測(cè)定抗氧化能力，發(fā)現(xiàn)紫紺型患兒心肌組織快速氧合后，內(nèi)源性組織抗氧化劑迅速耗竭。筆者的研究采用單因素分析表明，紫紺對(duì)術(shù)后cTnI的釋放量沒有影響，但是總體上紫紺患兒術(shù)后cTnI釋放量高于非紫紺型患兒。本研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后cTnI峰值相關(guān)的因素主要是右心室切口，這與筆者之前的研究結(jié)果相同[5]。

本研究提示體外循環(huán)過程中全程應(yīng)用2％七氟烷對(duì)嬰幼兒心臟手術(shù)后cTnI的釋放量沒有顯著影響。如果兒童也具有缺血預(yù)處理效應(yīng)，本研究中七氟烷似乎沒有表現(xiàn)出其在成人身上具有的預(yù)處理效果。

3.2 體外循環(huán)過程中全程吸入2％七氟烷對(duì)患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響 動(dòng)物研究表明，七氟烷抑制小鼠心臟功能，2％的七氟烷顯著降低心輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)，左室舒張末和收縮末容積[32]。對(duì)體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者的研究表明[33]，體外循環(huán)過程中吸入1％～2％的七氟烷有助于維持低溫體外循環(huán)術(shù)中患者體循環(huán)阻力的穩(wěn)定，而不用吸入麻醉劑的患者容易出現(xiàn)體循環(huán)阻力逐漸升高。Ueda等[34]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)過程中使用七氟烷調(diào)控灌注壓與氯普魯馬嗪相比更安全，更容易維持足夠的體外循環(huán)阻力，停止體外循環(huán)后使用的去甲腎上腺素更少。Rodig等[35]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)中吸入1.5MAC的七氟烷可以顯著降低體循環(huán)阻力，同時(shí)患者血液中兒茶酚胺含量也顯著下降。這些研究結(jié)果表明，體外循環(huán)中吸入七氟烷對(duì)體循環(huán)阻力有明顯的調(diào)節(jié)作用，其效果與劑量相關(guān)。但是，這些研究的對(duì)象都是成年患者，對(duì)嬰幼兒體循環(huán)阻力的影響還未見報(bào)道。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)結(jié)束后，七氟烷組患兒動(dòng)脈舒張壓較對(duì)照組有顯著升高，盡管升高的幅度只有不足4 mm Hg。本研究沒有對(duì)整個(gè)體外循環(huán)過程中患兒體循環(huán)阻力進(jìn)行計(jì)算和測(cè)量，是否吸入七氟烷有助于保護(hù)體外循環(huán)后患兒的血管反應(yīng)性，進(jìn)而有助于患兒的恢復(fù)（如本研究發(fā)現(xiàn)的術(shù)后七氟烷組機(jī)械輔助呼吸時(shí)間縮短），還需要深入研究。

3.3 體外循環(huán)過程中全程吸入2％七氟烷對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)的影響 迄今為止，雖然有許多研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉劑可以降低圍術(shù)期心肌損傷血清標(biāo)志物的水平[29，36-40]。也有很多研究在未檢測(cè)到心肌損傷血清標(biāo)志物水平降低的情況下，仍然有助于改善患者的術(shù)后恢復(fù)，如Piriou等[41]對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者于體外循環(huán)前吸入七氟烷（1MAC）進(jìn)行預(yù)處理，結(jié)果對(duì)cTnI釋放量沒有影響，對(duì)心肌組織中保護(hù)性信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑蛋白含量沒有影響，但是術(shù)后預(yù)處理組患者低心臟指數(shù)發(fā)生率低于對(duì)照組。De Hert等[11]也發(fā)現(xiàn)，吸入七氟烷雖然不能降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后cTnT的釋放量，但是可以顯著降低術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后1年內(nèi)死亡率。也正是因?yàn)檫@些研究結(jié)果，吸入麻醉劑可以降低心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期死亡率已經(jīng)成為專家共識(shí)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)中全程吸入2％七氟烷雖然沒有顯著降低術(shù)后cTnI的釋放量，但是仍然可以改善患兒的術(shù)后恢復(fù)，表現(xiàn)為顯著縮短術(shù)后機(jī)械輔助呼吸的時(shí)間，其中具體的機(jī)制仍然需要深入研究。

4 結(jié) 論

嬰幼兒心臟手術(shù)體外循環(huán)過程中吸入2％七氟烷麻醉，可以改善患兒的術(shù)后恢復(fù)過程，但是不能降低心肌損傷標(biāo)志物cTnI的釋放量。

[1] Malagon I，Hogenbirk K，van Pelt J，et al.Effect of three different anaesthetic agents on the postoperative production of cardiac troponin T in paediatric cardiac surgery[J].Br J Anaesth，2005，94（6）：805-809.

[2] Kemp M，Donovan J，Higham H，et al.Biochemical markers of myocardial injury[J].Br J Anaesth.2004，93（1）：63-73.

[3] Immer FF，Stocker F，Seiler AM，et al.Troponin-T：improved diagnostic assessment of myocardial damage in childhood[J].Acta Paediatr，1997，86（12）：1321-1327.

[4] Liu Y，Zhang SL，Duan WX，et al.The myocardial protective effects of a moderate-potassium blood cardioplegia in pediatric cardiac surgery：a randomized controlled trial[J].Ann Thorac Surg，2012，94（4）：1295-1301.

[5] Jin Z，Duan W，Chen M，et al.The myocardial protective effects of adenosine pretreatment in children undergoing cardiac surgery：a randomized controlled clinical trial[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011，39（5）：e90-96.

[6] Jin ZX，Zhang SL，Wang XM，et al.The myocardial protective effects of a moderate-potassium adenosine-lidocaine cardioplegia in pediatric cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136（6）：1450-1455.

[7] Cason BA，Gamperl AK，Slocum RE，et al.Anesthetic-induced preconditioning：previous administration of isoflurane decreases myocardial infarct size in rabbits[J].Anesthesiology，1997，87（5）：1182-1190.

[8] Schultz JJ，Hsu AK，Gross GJ.Ischemic preconditioning and morphine-induced cardioprotection involve the delta（delta）-opioid receptor in the intact rat heart[J].J Mol Cell Cardiol，1997，29（8）：2187-2195.

[9] Hammon JW Jr.Myocardial protection in the immature heart[J].Ann Thorac Surg，1995，60（3）：839-842.

[10] Taggart DP，Hadjinikolas L，Wong K，et al.Vulnerability of paediatric myocardium to cardiac surgery[J].Heart，1996，76（3）：214-217.

[11] De Hert S，Vlasselaers D，Barbé R，et al.A comparison of volatile and non volatile agents for cardioprotection during onpump coronary surgery[J].Anaesthesia，2009，64（9）：953-960.

[12] Landoni G，Bignami E，Oliviero F，et al.Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia[J].Ann Card Anaesth，2009，12（1）：4-9.

[13] Landoni G，Augoustides JG，Guarracino F，et al.Mortality reduction in cardiac anesthesia and intensive care：results of the first International Consensus Conference[J].HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth，2011，3（1）：9-19.

[14] Awad WI，Shattock MJ，Chambers DJ.Ischemic preconditioning in immature myocardium[J].Circulation，1998，98（19 Suppl）：II206-1213.

[15] Baker JE，Holman P，Gross GJ.Preconditioning in immature rabbit hearts：role of KATPchannels[J].Circulation，1999，99（9）：1249-1254.

[16] Ostádalová I，Ostádal B，Jarkovská D，et al.Ischemic preconditioning in chronically hypoxic neonatal rat heart[J].Pediatr Res，2002，52（4）：561-567.

[17] Novalija E，F(xiàn)ujita S，Kampine JP，et al.Sevoflurane mimics ischemic preconditioning effects on coronary flow and nitric oxide release in isolated hearts[J].Anesthesiology，1999，91（3）：701-712.

[18] Toller WG，Kersten JR，Pagel PS，et al.Sevoflurane reduces myocardial infarct size and decreases the time threshold for ischemic preconditioning in dogs[J].Anesthesiology，1999，91（5）：1437-1446.

[19] Hara T，Tomiyasu S，Sungsam C，et al.Sevoflurane protects stunned myocardium through activation of mitochondrial ATP-sensitive potassium channels[J].Anesth Analg，2001，92（5）：1139-1145.

[20] Heindl B，Reichle FM，Zahler S，et al.Sevoflurane and isoflurane protect the reperfused guinea pig heart by reducing postischemic adhesion of polymorphonuclear neutrophils[J].Anesthesiology，1999，91（2）：521-530.

[21] Jaffe AS.Troponin--past，present，and future[J].Curr Probl Cardiol，2012，37（6）：209-228.

[22] Parmacek MS，Solaro RJ.Biology of the troponin complex in cardiac myocytes[J].Prog Cardiovasc Dis，2004，47（3）：159 -176.

[23] Chen Y，Liu J，Li S，et al.Which is the better option during neonatal cardiopulmonary bypass：HTK solution or cold blood cardioplegia[J]？.ASAIO J，2013，59（1）：69-74.

[24] Jaffe AS，Vasile VC，Milone M，et al.Diseased skeletal muscle：a noncardiac source of increased circulating concentrations of cardiac troponin T[J].J Am Coll Cardiol，2011，58（17）：1819-1824.

[25] Thygesen K，Mair J，Katus H，et al.Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care[J].Eur Heart J，2010，31（18）：2197-2204.

[26] Montgomery VL，Sullivan JE，Buchino JJ.Prognostic value of pre-and postoperative cardiac troponin I measurement in children having cardiac surgery[J].Pediatr Dev Pathol，2000，3（1）：53-60.

[27] Ma J，Li XH，Yan ZX，et al.Effect of myocardial protection during beating heart surgery with right sub-axiliary approach[J].Chin Med J（Engl），2009，122（2）：150-152.

[28] Carmona F，Manso PH，Vicente WV，et al.Risk stratification in neonates and infants submitted to cardiac surgery with cardiopulmonary bypass：a multimarker approach combining inflammatory mediators，N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and troponin I[J].Cytokine，2008，42（3）：317-324.

[29] De Hert SG，Van der Linden PJ，et al.Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration[J].Anesthesiology，2004，101（2）：299-310.

[30] Pretorius CJ，Wilgen U，Ungerer JP.Serial cardiac troponin differences measured on four contemporary analyzers：relative differences，actual differences and reference change values compared[J].Clin Chim Acta，2012，413（21-22）：1786-1791.

[31] Allen BS，Rahman S，Ilbawi MN，et al.Detrimental effects of cardiopulmonary bypass in cyanotic infants：preventing the reoxygenation injury[J].Ann Thorac Surg，1997，64（5）：1381-1388.

[32] Gentry-Smetana S，Redford D，Moore D，et al.Direct effects of volatile anesthetics on cardiac function[J].Perfusion，2008，23（1）：43-47.

[33] Rodig G，Keyl C，Wiesner G，et al.Effects of sevoflurane and isoflurane on systemic vascular resistance：use of cardiopulmonary bypass as a study model[J].Br J Anaesth，1996，76（1）：9-12.

[34] Ueda T，Mizuguchi K，Tsuji T，et al.Regulation of perfusion pressure during cardiopulmonary bypass using sevoflurane[J].Int J Artif Organs，2001，24（1）：30-33.

[35] Rodig G，Keyl C，Kaluza M，et al.Effects of rapid increases of desflurane and sevoflurane to concentrations of 1.5 MAC on systemic vascular resistance and catecholamine response during cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，1997，87（4）：801-807.

[36] Bein B，Renner J，Caliebe D，et al.The effects of interrupted or continuous administration of sevoflurane on preconditioning before cardio-pulmonary bypass in coronary artery surgery：comparison with continuous propofol[J].Anaesthesia，2008，63（10）：1046-1055.

[37] Hellstrom J，Owall A，Bergstrom J，et al.Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following coronary bypass surgery：a pilot study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（4）：460-467.

[38] Cromheecke S，Pepermans V，Hendrickx E，et al.Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg，2006，103（2）：289-296.

[39] De Hert SG，Van der Linden PJ，Cromheecke S，et al.Choice of primary anesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，2004，101（1）：9-20.

[40] Julier K，da Silva R，Garcia C，et al.Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft surgery：a double-blinded，placebo-controlled，multicenter study[J].Anesthesiology，2003，98（6）：1315-1327.

[41] Piriou V，Mantz J，Goldfarb G，et al.Sevoflurane preconditioning at 1 MAC only provides limited protection in patients undergoing coronary artery bypass surgery：a randomized bicentre trial[J].Br J Anaesth，2007，99（5）：624-631.

Effect of sevoflurane inhalation during cardiopulmonary bypass on post-operative courses of pediatric patients undergoing cardiac surgery：a randomized controlled clinical trial

Xiong Hong-yan，Xin Wei-chuan，Lei Lan-ping，Jin Zhen-xiao
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi＇an 710032，China Corresponding author：Jin Zhen-xiao，Email：jinzx10262＠aliyun.com

ObjectiveTo investigate the effect of sevoflurane inhalation during cardiopulmonary bypass（CPB）on post-operative courses and serum cardiac troponin I（cTnI）concentrations in pediatric patients undergoing cardiac surgery.MethodsNinety patients undergoing congenital heart defects repair with CPB were investigated in this prospective randomized controlled study.They were randomized into two groups：sevoflurane group，who received 2％sevoflurane during CPB through oxygenator，and control group，who received only air-oxygen mixture.Arterial blood pressures were recorded before and immediately after CPB.The cTnI was measured five times during the first 24 h following admission to the pediatric intensive care unit（ICU）.Other variables measured included arterial blood lactate，glucose，and fluid balance，use of inotropic drugs，ventilator hours，ICU days and post-operative hospital days.ResultsThe pre and intra operative parameters were comparable between the two groups.There was a slightly but statistically significant increase of arterial diastolic pressure in sevoflurane group immediately after CPB compared with control patients（47.0±9.2 mmHg vs 43.1±9.3 mmHg，P＝0.028）.There was one death in sevoflurane group due to cardiac arrest，and two patients in control group committed re-intubation due to respiratory dysfunction.The post operative ventilation time（in mean[95％confidence interval]）was shorter in sevoflurane group than that in control group（24.9[18.7，31.1]h vs 38.8[25.7，51.9]h，P＝0.0064）.The post operative ICU time，hospital days and serial serum cTnI concentrations，blood lactate and glucose content had no significantly difference between the two groups.ConclusionInhalation of 2％sevoflurane during CPB is helpful to the recovery of pediatric patients undergoing cardiac surgery，but has no significant effect on the post operative cTnI release.

Pediatric；Cardiopulmonary bypass；Sevoflurane；Cardiac troponin I

R654.1

A

1672-1403（2013）04-0224-07

2013-06-17）

2013-07-16）

陜西省攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2012SF2-21-1，2012K15-02-01）

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科（熊紅燕、雷蘭萍、金振曉）；710003西安，西安市中心醫(yī)院胸心外科（熊紅燕、辛渭川）

金振曉，Email：jinzx10262＠aliyun.com