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    淺析中醫(yī)臨床辨病辨證的關(guān)系

    2013-04-09 23:53:38崔文孫世萍李亞萍殷曉軒
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年9期
    關(guān)鍵詞:癥狀

    崔文 孫世萍 李亞萍 殷曉軒

    ·爭(zhēng)鳴·

    淺析中醫(yī)臨床辨病辨證的關(guān)系

    崔文 孫世萍 李亞萍 殷曉軒

    辨病論治與辨證論治是中醫(yī)臨床疾病診療的重要方法。本文立足于中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史角度,從中醫(yī)理論的起源、中醫(yī)經(jīng)典著作中的疾病診療思想,以及現(xiàn)代中醫(yī)臨床片面強(qiáng)調(diào)辨證,忽視辨病的不良傾向,梳理辨病論治與辨證論治的產(chǎn)生與發(fā)展過(guò)程。通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床發(fā)展趨勢(shì),分析二者之間的辨證關(guān)系,以期為臨床疾病診療尋找行之有效的診療思路。

    辨病論治; 辨證論治; 辨證關(guān)系

    每當(dāng)提中醫(yī)理論的特色,往往是辨證論治和整體觀念,而作為另外一個(gè)重要指導(dǎo)思想的辨病論治,卻經(jīng)常被人們所遺忘。中醫(yī)臨床究竟應(yīng)該是以辨證論治為主還是以辨病論治為主,或者將辨病論治與辨證論治相結(jié)合,二者是否應(yīng)該結(jié)合,可謂仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智,難以達(dá)成共識(shí)。在此,筆者從中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史的角度,對(duì)辨病與辨證的關(guān)系予以淺析。

    1 中醫(yī)理論的起源從辨病開(kāi)始

    眾所周知,中醫(yī)學(xué)是以“辨證論治”為診療基本特點(diǎn),但縱觀中醫(yī)的發(fā)展過(guò)程,中醫(yī)臨床從來(lái)就離不開(kāi)“辨病論治”的指導(dǎo)。在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建的初始階段,證候的概念尚未從疾病中分化出來(lái),在臨床疾病診療過(guò)程中,首先需要根據(jù)臨床表現(xiàn)辨別病名,以“病”作為辨析目標(biāo),然后再施行相應(yīng)治療措施。

    從中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展歷史來(lái)看,早期中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),便是從確定病名開(kāi)始的,先確定病名,再處方治療。在甲骨文中便有如疾首、疾目、齲等以患病部位命名的疾病名稱。《山海經(jīng)》中記載了癭瘤、痹、痔等23種病名?,F(xiàn)存最早的中醫(yī)方書(shū)《五十二病方》中,基本上也是以病論方,在病名之下附載處方?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》十三方,也是針對(duì)不同疾病而設(shè)立的,如澤瀉飲治酒風(fēng),雞矢醴治鼓脹,蘭草湯治脾癉,四烏賊骨一藘?nèi)阃柚伍]經(jīng),生鐵落飲治狂,并未涉及具體證型。

    所以,從早期中醫(yī)著作中可以看出,中醫(yī)最初遵循的是辨病論治的醫(yī)學(xué)模式。

    2 中醫(yī)經(jīng)典突出“先辨病,后辨證”的診療思想

    中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒雜病論》被公認(rèn)奠定了中醫(yī)辨證論治的理論基礎(chǔ),但是不管是《傷寒論》還是《金匱要略》,書(shū)中隨處都可以見(jiàn)找到辨病論治的蹤跡:《傷寒論》在論述具體疾病治療中,每一篇都是以“辨某某病脈證并治”為篇名,“病”、“脈”、“證”、“治”四個(gè)字,以病為首,先提病,再提脈證,最后提治療,體現(xiàn)了辨病在診療中的重要地位。在具體治療中首先強(qiáng)調(diào)以“提綱證”確定病名,然后再根據(jù)具體臨床表現(xiàn)分析脈證,以及傳變、變證等的演變和預(yù)后,治以相應(yīng)的治療方案和方藥,完全是在辨病的前提下進(jìn)行辨證論治的。另外,《傷寒論》辨病論治的思想還表現(xiàn)為一病必有一主方,一方必有一主藥,在運(yùn)用主方治療主病的過(guò)程中,再根據(jù)不同的證候加減用藥。如用白頭翁湯同時(shí)治療熱痢和產(chǎn)后下利虛極,異病同方,只不過(guò)考慮產(chǎn)后氣血虧虛的病機(jī)加用了阿膠、甘草,病同(同為瀉痢)則方同(白頭翁湯),方同而藥不盡同。另外用治療陽(yáng)黃的主方茵陳蒿湯治療陰黃,不同的是根據(jù)寒濕病機(jī),減去清熱利濕、逐瘀退黃之大黃、梔子,改用溫里扶陽(yáng)的四逆湯以治本,但仍使用茵陳蒿為主要藥物退黃以治標(biāo)。

    《金匱要略》則更明確,大多數(shù)是辨具體的疾病,如肝著、脾約、心悸、肺癰、胃反、臟躁、轉(zhuǎn)胞等,雖然有的不是具體的病的名字,而是和癥狀有關(guān)的名字,但從篇名論述的58個(gè)病名中,以癥狀命名的僅僅有15個(gè)。這15個(gè)以癥狀命名的疾病,因臨床癥狀涉及多種疾病,難以確定具體的病名,所以只能暫且用癥狀命名。在《金匱要略》中,大多數(shù)疾病的治療既辨病又辨證,以主方、主藥治主病,如治百合病用百合劑,治黃疸病用茵陳劑,治胸痹用瓜蔞薤白劑等。少數(shù)疾病的治療甚至是只辨病不辨證,如黃連粉治療浸淫瘡病,甘草粉蜜湯治蛔蟲(chóng)病,烏梅丸治蛔厥病。

    后世許多重要的中醫(yī)著作在書(shū)寫(xiě)體例中也突出以辨病為主,分證論治,如《諸病源候論》、《千金要方》、《三因極一病證方論》、《本草綱目》……皆以疾病為綱進(jìn)行論述,或詳析病因病狀,或辨病用方,或辨病用藥,無(wú)不體現(xiàn)了辨病為主,一病一主方,一方一主藥的治療思想。近代中醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時(shí),也仍然運(yùn)用辨病思維治療肺癰、腸癰、濕瘡、瘧疾、蛔蟲(chóng)等很多疾病。

    古代醫(yī)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)辨病的重要性,如宋代朱月玄在《活人書(shū)》中說(shuō):“因名識(shí)病,因病識(shí)證……胸中曉然而處病不差?!鼻濉ば祆`胎在《醫(yī)書(shū)全集·蘭臺(tái)軌范序》一書(shū)中亦云:“欲治病者,必先識(shí)病之名……而后求其病之所由生,又當(dāng)辨其生之因,而癥狀所由異,然后考其治法,一病必有一方,一方必有主藥?!?/p>

    從古到今,眾多醫(yī)家在臨床診療過(guò)程中,都是力求先辨病,然后再針對(duì)病的各個(gè)階段進(jìn)行辨證論治。這種特點(diǎn)突出表現(xiàn)于外科疾病的診療中,幾乎所有中醫(yī)外科疾病的診療都是先辨病,后辨證。對(duì)內(nèi)科、兒科疾病的診治也是力求在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。

    3 糾正“強(qiáng)調(diào)辨證,忽視辨病”的錯(cuò)誤傾向

    建國(guó)后,“辨證論治”被提出[1]并寫(xiě)入中醫(yī)教科書(shū),辨證論治與整體觀念成為了中醫(yī)理論和臨床的基本特色,確立了辨證論治在臨床診療的主導(dǎo)地位。隨之卻出現(xiàn)一種不良傾向:因一味強(qiáng)調(diào)辨證論治,盲目夸大辨證論治的臨床作用,將辨證論治與同樣作為中醫(yī)理論和臨床診療重要指導(dǎo)思想的辨病論治對(duì)立起來(lái),導(dǎo)致辨病論治被棄之一旁。

    在中醫(yī)臨床診療過(guò)程中,辨證論治固然重要,但辨病論治的重要性也可以說(shuō)在辨證論治之上。中醫(yī)的病指的是“具有一定發(fā)展規(guī)律的演變過(guò)程,具體表現(xiàn)出若干特定的癥狀和各節(jié)段的相應(yīng)證候”;證則是指“對(duì)疾病所處一定階段的病因、病性、病位等的概括”。對(duì)于病證的關(guān)系,“病者本也,體也;證者標(biāo)也,象也。有病始有證”。病(病名)代表疾病整個(gè)發(fā)展過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律,是疾病的基本矛盾。證(證名)主要代表疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的主要矛盾。病為綱,證為目;病為整體,證為局部;證從屬于病。證只有在病的基礎(chǔ)上才有自己的特殊性可言。有病才有證,證是在病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。即使是相同的證,如果其疾病基礎(chǔ)不同,它的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸也是不一樣的,因此治療用藥也不同。如果在臨床診療中拋開(kāi)辨病,一味強(qiáng)調(diào)辨證,勢(shì)必如岳美中老中醫(yī)所批評(píng)的那樣:治起病來(lái),心無(wú)定見(jiàn),越旋越遠(yuǎn),處方用藥,朝更夕改,寒熱雜投,以致影響療效[2]。

    4 結(jié)語(yǔ)

    辨病與辨證,是從不同角度認(rèn)識(shí)疾病的思維方法,辨病是從整體角度來(lái)認(rèn)識(shí)疾病,辨析疾病,通過(guò)總結(jié)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的病理機(jī)制,認(rèn)識(shí)整體的生理病理變化規(guī)律;辨證則是研究疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的機(jī)體功能特點(diǎn),認(rèn)識(shí)該階段的生理病理變化規(guī)律。雖然認(rèn)識(shí)角度不同,但是辨病與辨證的最終目的是一樣的,都是為臨床治療提供準(zhǔn)確依據(jù),為臨床療效提供有力保證。辨病與辨證認(rèn)識(shí)疾病的的側(cè)重點(diǎn)不同,一為整體,一為階段,各有其優(yōu)勢(shì)與不足,而一方的不足正是對(duì)方的優(yōu)勢(shì),只有將二者有機(jī)結(jié)合,以辨病為先、辨證為主,才能全面而準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)疾病。

    數(shù)千年來(lái),中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的病名有力而有效的指導(dǎo)著臨床疾病的治療,但是,隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入,與西醫(yī)學(xué)病名的客觀性和嚴(yán)謹(jǐn)性比較起來(lái),傳統(tǒng)中醫(yī)在疾病診斷方面的局限性也日益突出。中醫(yī)臨床的很多病名主要根據(jù)病人發(fā)病過(guò)程中比較突出的癥狀或體征而確定,特異性差。中醫(yī)傳統(tǒng)病名概念模糊,或以癥狀命名,如咳嗽,或以病因命名,如痰飲,或以病位命名,如腰痛,或以季節(jié)命名,如春溫……命名標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,無(wú)法反映疾病本質(zhì),由此帶來(lái)的中醫(yī)臨床對(duì)疾病的模糊的診斷已難于適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療保健的需求。而西醫(yī)學(xué)借助現(xiàn)代科技的理論和工具,從物理、化學(xué)及形態(tài)學(xué)等方面闡釋疾病發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制,依靠客觀數(shù)據(jù)以及直觀的形態(tài)學(xué)結(jié)果對(duì)疾病進(jìn)行診斷,并在此基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行治療。每一種疾病的診斷一般都有嚴(yán)格的客觀指標(biāo)。同一種疾病的診斷一般不會(huì)因?yàn)獒t(yī)生或地點(diǎn)的變異而得出不同的結(jié)果[3]。西醫(yī)學(xué)在診斷方面的優(yōu)勢(shì),恰恰可以彌補(bǔ)中醫(yī)在疾病病名方面的不足。

    但是,西醫(yī)學(xué)片面依賴客觀指標(biāo)診斷疾病,有其不足之處:如果通過(guò)現(xiàn)有檢查手段無(wú)法獲得客觀指標(biāo),即使病人有主觀不適,也無(wú)法做出診斷,沒(méi)有診斷,更談不上治療。此時(shí),卻可以根據(jù)病人主觀癥狀的描述,進(jìn)行中醫(yī)辨證,然后進(jìn)行治療,這樣就可以運(yùn)用中醫(yī)辨證以彌補(bǔ)西醫(yī)因缺少客觀數(shù)據(jù)無(wú)法確診和治療的不足。在這種情況下,長(zhǎng)期以來(lái),在中醫(yī)臨床疾病治療過(guò)程中,辨病與辨證相結(jié)合的內(nèi)涵逐漸發(fā)生了改變,辨病以辨西醫(yī)的病為主,中醫(yī)辨病逐漸被淡化,以至于發(fā)展成“西醫(yī)辨病,中醫(yī)辨證”成為中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合臨床的主流模式。

    因此,要提高中醫(yī)臨床辨證論治的治療效果,必須正視辨病論治的臨床地位,充分發(fā)揮辨病論治的指導(dǎo)作用,將辨病與辨證二者緊密結(jié)合。先辨病,對(duì)疾病的發(fā)病原因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí);再辨證,根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來(lái)辨析病人當(dāng)前處于病變的哪一階段或是哪一類型,從而進(jìn)一步確立“證候”,再根據(jù)“證候”來(lái)制定相應(yīng)的治則治法并處方遣藥。逐步建立“以辨病為先,以辨證為主”的中醫(yī)疾病診療模式,以此提高臨床療效。

    [1] 張清苓,姜元安,李致重.論中醫(yī)辨證方法及辨證論治體系[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002,25(4):5.

    [2] 岳美中.岳美中醫(yī)話集[M].北京中醫(yī)古籍出版社,1984:56.

    [3] 伍桂倫.中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病的理論認(rèn)識(shí)[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2003,1(7):617.

    R241

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2013.09.013

    2013-05-03)

    (本文編輯:秦楠)

    基金課題:山東省中醫(yī)藥管理局資助課題(2009-230)

    250102濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院藥學(xué)專業(yè)科(崔文);兗礦集團(tuán)總醫(yī)院東區(qū)內(nèi)一科(孫世萍),中醫(yī)科(殷曉軒);濟(jì)南市傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(李亞萍)

    崔文(1980-),碩士,講師。研究方向:婦科疾病的中醫(yī)臨床研究。E-mail:cuiven@163.com

    殷曉軒(1971-),博士,主任醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽系統(tǒng)疾病的研究。E-mail:yxx001@163.com

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