李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平
·學(xué)術(shù)論壇·
葉天士運(yùn)用對(duì)藥當(dāng)歸、枸杞子規(guī)律探討
李耀輝 劉莉君 張軍城 曹利平
當(dāng)歸、枸杞子是《臨證指南醫(yī)案中》的一組常用對(duì)藥,葉天士認(rèn)為二者有如下功效:性味辛潤(rùn),可柔補(bǔ)肝腎精血;質(zhì)潤(rùn)能補(bǔ)陰,性溫可養(yǎng)陰中之陽(yáng),味辛能散,補(bǔ)而不滯,溫而不燥,尤其適宜于“病久臟陰腑陽(yáng)皆傷,熱藥難受”者;二者均屬于辛潤(rùn)之品,可以溫柔通補(bǔ)脈絡(luò);當(dāng)歸“補(bǔ)帶脈”,枸杞子“通肝絡(luò)”,二者具有“柔劑陽(yáng)藥,通奇脈不滯”的特點(diǎn),能通補(bǔ)奇經(jīng)八脈。
葉天士; 對(duì)藥; 當(dāng)歸、枸杞子; 應(yīng)用特點(diǎn)
在《臨證指南醫(yī)案》[1]中,當(dāng)歸、枸杞子是葉天士經(jīng)常用到的一組對(duì)藥,廣泛用于中風(fēng)、肝風(fēng)、虛勞、淋帶、吐血、崩漏、產(chǎn)后、腰痛、淋濁、嘔吐、頭風(fēng)、產(chǎn)后、疝、頭風(fēng)、肩臂痛、咯血等許多病種。為什么葉天士喜歡用這兩藥物呢?這組對(duì)藥有哪些功效?這值得做進(jìn)一步探討。
當(dāng)歸、枸杞子的配伍在清以前就廣泛應(yīng)用于臨床,如張景岳的右歸丸即由當(dāng)歸、枸杞子配伍熟地、附子、肉桂、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠組成,治療元陽(yáng)不足、命門火衰之證。
葉天士在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,對(duì)當(dāng)歸、枸杞子的作用做了進(jìn)一步發(fā)揮。他認(rèn)為當(dāng)歸“補(bǔ)厥陰”[1]30、“補(bǔ)帶脈”,枸杞子“通肝絡(luò)”。當(dāng)歸“補(bǔ)厥陰”的作用可從其溫養(yǎng)肝血、散肝經(jīng)寒邪的功效方面加以理解,《傷寒論》中治療“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者”的當(dāng)歸四逆湯就利用了當(dāng)歸“溫經(jīng)補(bǔ)血散寒”的作用;《景岳全書》里著名方劑暖肝煎(當(dāng)歸、枸杞子、茯苓、烏藥、小茴香)中當(dāng)歸的功效與此相似,這都說(shuō)明當(dāng)歸可以“溫補(bǔ)厥陰”;而當(dāng)歸“補(bǔ)帶脈”是葉天士弟子龔商年在總結(jié)他奇經(jīng)用藥經(jīng)驗(yàn)時(shí)說(shuō)的“先生于奇經(jīng)之法,條分縷析,盡得其精微……帶脈為病用當(dāng)歸以為宣補(bǔ)”[1]295,如果說(shuō)當(dāng)歸補(bǔ)肝腎精血是繼承了前人的經(jīng)驗(yàn),那么葉天士用之補(bǔ)奇經(jīng)則是發(fā)前人所未發(fā)。枸杞可補(bǔ)益肝腎,葉天士認(rèn)為“枸杞溫潤(rùn),同沙苑之松靈入肝絡(luò)”[1]57,枸杞子可“通肝絡(luò)”為方書中所未載,是葉天士的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。
在《臨證指南醫(yī)案》中葉天士對(duì)當(dāng)歸、枸杞子這組對(duì)藥的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下方面:
其一,性味辛潤(rùn),可柔補(bǔ)肝腎之陰、補(bǔ)養(yǎng)肝血。
葉天士認(rèn)為“凡腎虛忌燥,以辛潤(rùn)溫藥”,“肝為剛臟,非柔潤(rùn)不能調(diào)和也”,就是說(shuō),腎虛宜用溫潤(rùn)藥,肝病宜用柔和藥,“大凡肝腎宜潤(rùn)宜涼,龍相寧,則水源生矣”。常用的溫柔藥有當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、小茴香、沙苑子等,其中以當(dāng)歸、枸杞子配伍最多見(jiàn)。如治療肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的中風(fēng)時(shí),葉天士用當(dāng)歸、枸杞子配伍由蓯蓉、巴戟天、沙苑子、熟地等;治療肝腎陰虛的便秘時(shí)配伍肉蓯蓉、柏子仁、牛膝、郁李仁等補(bǔ)腎陰、潤(rùn)腸燥;治療腎氣不固的淋濁配伍熟地、核桃、補(bǔ)骨脂等。后世許多醫(yī)家借鑒了葉天士的這一思路,如清朝的王旭高[2]擅長(zhǎng)治肝,其柔肝之法即由當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、牛膝組成;著名的滋補(bǔ)肝陰方劑一貫煎即由當(dāng)歸、枸杞子和沙參、生地、麥冬、川楝子組成??梢?jiàn)在清代,當(dāng)歸、枸杞子是比較常用的一對(duì)補(bǔ)益肝腎的對(duì)藥。近代名醫(yī)周小農(nóng)[3]亦深諳滋柔肝陰之道,常用當(dāng)歸、枸杞、白芍、生地、天冬、麥冬、玄參、小麥等涵溉肝木治療眩暈、中風(fēng)、頭痛、驚悸等證,顯然受到了葉天士的影響。
另外,葉天士也用當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)養(yǎng)肝血。如在“吐血”盧姓案例中配伍熟地、牛膝炭、茯神、青鉛、砂仁末補(bǔ)養(yǎng)肝腎之血[1]55;如在“肩臂背痛”王姓案例中用二者配伍羚羊角、白蒺藜、嫩黃芪皮、胡天麻緩肝潤(rùn)血熄風(fēng)[1]250;在“頭風(fēng)”朱姓案例中用二者配伍炒白芍、沙苑子、菊花、鉤藤取“治風(fēng)先治血”之意[1]28。
其二,質(zhì)柔性溫,溫養(yǎng)肝腎陰中之陽(yáng)。
當(dāng)歸、枸杞子質(zhì)潤(rùn)能補(bǔ)陰,性溫可養(yǎng)陰中之陽(yáng),味辛能散,補(bǔ)而不滯,尤其適宜于“病久臟陰腑陽(yáng)皆傷,熱藥難受”者。如在“中風(fēng)”汪姓案例中提到“中年后,精血內(nèi)虛,虛風(fēng)自動(dòng),乃陰中之陽(yáng)損傷”,用當(dāng)歸、枸杞子配伍肉蓯蓉、沙苑子、桑寄生、天麻、虎骨等藥物施治[1]16。在“吐血”袁姓病例中針對(duì)“下虛,當(dāng)春升之令,形軟無(wú)力,嗽血復(fù)來(lái)”等癥狀采取“以甘溫厚味,養(yǎng)其陰中之陽(yáng)”,即以當(dāng)歸、枸杞子配伍沙苑子、牛膝、巴戟天、精羊肉施治[1]59;在“疝”朱姓“濁陰凝聚肝絡(luò)”案例中用當(dāng)歸、枸杞子配伍小茴香、淡蓯蓉、安息香、茯苓等施治[1]236。
其三,辛散質(zhì)潤(rùn),辛潤(rùn)通絡(luò)。
葉天士強(qiáng)調(diào)臨證需講究“絡(luò)病功夫”,他認(rèn)為“久病在絡(luò),氣血皆窒,當(dāng)辛香緩?fù)ā保敖j(luò)以辛為散”。當(dāng)歸、枸杞二者均屬于辛潤(rùn)之品,可以溫柔通補(bǔ)脈絡(luò)。如在“產(chǎn)后”朱姓[1]291案中用當(dāng)歸、枸杞子、肉蓯蓉、茯苓、沙苑子、小茴香治療產(chǎn)后下焦脈絡(luò)寒滯、厥逆上沖之食減吐瀉;治療陳姓[1]16“中風(fēng)”案例中,用當(dāng)歸、枸杞子配伍人參、茯苓、白術(shù)、白芍等益氣通絡(luò)。常用的辛潤(rùn)通絡(luò)之品還有柏子仁、杜仲、小茴香,沙苑子、鹿角膠、鹿茸、旋覆花、新絳、桃仁等。華岫云針對(duì)葉天士這種用藥特點(diǎn)謂之“用辛理氣而不破氣,用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī),用宜通而不揠苗助長(zhǎng)”,可謂要言不煩。
其四,柔劑陽(yáng)藥,通補(bǔ)奇經(jīng)。
通補(bǔ)奇經(jīng),是葉天士一大創(chuàng)新。他認(rèn)為醫(yī)者多“只知治肝治腎,不知有治八脈之妙”,強(qiáng)調(diào)“肝腎精氣受戕,致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”、“下元虧損,必累八脈”,并提出治療“其虛者,必辛苦溫補(bǔ),佐以流行脈絡(luò)。務(wù)在氣血調(diào)和,病必痊愈”。
當(dāng)歸性味辛溫“補(bǔ)帶脈”,枸杞子“通肝絡(luò)”,二者相伍,具有“柔劑陽(yáng)藥,通奇脈不滯”[1]33的特點(diǎn),為葉天士臨證所喜用:如用當(dāng)歸、枸杞子配伍鹿茸、巴戟、沙苑、茯苓、舶茴香、羊肉膠丸通補(bǔ)陽(yáng)維脈;配伍人參、生黃芪、炙甘草、炒沙苑子通補(bǔ)沖任;配伍鹿茸、鹿角霜、鹿角膠、茯苓、柏子仁、沙苑子、生杜仲、川斷通補(bǔ)督脈;配伍肉蓯蓉、茯苓、沙苑子、肉桂心治療肝腎虛沖脈氣上逆等等。吳鞠通《溫病條辨》[4]中的“通補(bǔ)奇經(jīng)丸”也應(yīng)用了葉天士的這一對(duì)藥,該方由當(dāng)歸、枸杞子、鹿茸、紫石英、龜板、肉蓯蓉、小茴香、鹿角膠、沙苑子、補(bǔ)骨脂、人參、杜仲等組成,可謂是葉天士通補(bǔ)奇經(jīng)藥之大成。
從上面的分析可以看出,當(dāng)歸、枸杞子這組對(duì)藥可以補(bǔ)益肝腎、辛潤(rùn)通絡(luò)、通補(bǔ)奇經(jīng),具有補(bǔ)而不滯、溫而不燥的特點(diǎn),屬于溫柔辛藥,葉天士的這種用藥思路對(duì)于臨床具有借鑒意義。筆者對(duì)于慢性咳嗽屬于虛寒體質(zhì)者常在辨證基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸、枸杞子,取其通肺絡(luò)、通奇經(jīng)的作用。
[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].黃英志編注.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999.
[2] 清·王泰林//朱建平,許霞.王旭高臨證醫(yī)案.[M].北京:學(xué)苑出版社,2012:61-64.
[3] 張紅玉,張澤生.周小農(nóng)治肝法探要[J].河南中醫(yī),1998,18(6):366.
[4] 李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:114.
R249.2/.7
A
10.3969/j.issn.1674-1749.2013.09.009
2013-07-23)
(本文編輯:董歷華)
710000西安,陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科
李耀輝(1971-),博士,副主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:lzhliyaohui@163.com