中醫(yī)學(xué)“治未病”思想在易損斑塊防治中的運(yùn)用

賴吉珍　宋寧

“治未病”一詞，最先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。該書《素問·四氣調(diào)神論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”“治未病”是中醫(yī)防治理論的精髓與核心?！爸挝床　钡膬?nèi)涵包括未病先防，已病早治，既病防變，愈后防復(fù)，防微杜漸。易損斑塊是易于受損的斑塊，包括容易發(fā)生破裂的斑塊及所有可能有血栓性并發(fā)癥和進(jìn)展迅速的斑塊，是引起腦梗死、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等心腦血管疾病的主要原因。孫思邈指出要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，因此，在中醫(yī)學(xué)“治未病”思想指導(dǎo)下，積極主動的對易損斑塊進(jìn)行防治，能降低該病發(fā)病率、致殘率和病死率，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的“預(yù)防為主、及早干預(yù)”的健康管理理念不謀而合。

1　“治未病”思想在易損斑塊防治中的運(yùn)用

1.1　未病先防

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為影響斑塊穩(wěn)定性因素有脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥浸潤、基質(zhì)金屬蛋白、新生血管形成、凝血系統(tǒng)異常、血流動力學(xué)等。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有專門記載“易損斑塊”這一名詞，根據(jù)易損斑塊患者的臨床表現(xiàn)和體征，在中醫(yī)文獻(xiàn)中其記載涉及“眩暈”、“中風(fēng)”、“頭痛”、“胸痹”、“真心痛”、“脈痹”等病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為易損斑塊屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血陰陽之虛,標(biāo)實(shí)為痰濁、氣滯、寒凝及血瘀[1]。黎鵬程等[2]認(rèn)為冠狀動脈粥樣硬化斑塊的成分，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是痰濁和瘀血，痰濁、瘀血互結(jié)可致脂質(zhì)代謝紊亂，且化痰活血法有助于消退冠狀動脈脂質(zhì)斑塊，推測痰瘀是冠狀動脈脂質(zhì)斑塊的病機(jī)。孫學(xué)剛等[3]認(rèn)為動脈粥樣硬化初期病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀，氣虛導(dǎo)致了炎癥的發(fā)生,瘀血是低度炎癥的主要病理產(chǎn)物。由于氣虛,無力與邪抗?fàn)?，無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致動脈粥樣硬化低度炎癥持續(xù)存在、緩慢進(jìn)展，從而導(dǎo)致易損斑塊破裂。以陳可冀院士為代表的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)易損斑塊破裂進(jìn)而出現(xiàn)血小板聚集和血栓形成的系列病理演變過程，認(rèn)為瘀毒是易損斑塊的重要病機(jī)[4]。徐浩等[5]在此基礎(chǔ)上提出瘀為常，毒為變，瘀化毒，因毒致變是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，進(jìn)而發(fā)生急性心血管事件的病因病機(jī)。

易損斑塊初期常常無證可辨，處于一種“病已形成于內(nèi)，證尚未見于外”的潛證狀態(tài)，如果能意識到瘀毒、痰濁、氣滯、血瘀、寒凝是易損斑塊形成的病機(jī)，則可早行預(yù)防，祛痰可以調(diào)節(jié)血脂，消除血管炎性病變產(chǎn)生的基礎(chǔ)，化瘀可以改善血液的粘稠凝聚，消除血管炎性病變產(chǎn)生的誘因，解毒可以直接作用于血管炎性病變的病灶[6]。加強(qiáng)對病機(jī)的認(rèn)識，對易損斑塊的早期預(yù)防具有極其重要的意義，“君子以思患而預(yù)防之”。雖然一個(gè)人體質(zhì)形成的基礎(chǔ)是由先天因素決定的，但后天因素卻可以使體質(zhì)發(fā)生變化，如果能堅(jiān)持實(shí)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防手段，甚至可以改變一個(gè)人原本的體質(zhì)[7]，從而達(dá)到消除病因病機(jī)，避免易損斑塊的破裂的目的。

未病先防還包括防微杜漸，救其萌芽，疾病的萌芽期，即未發(fā)病狀態(tài)?！拔床　庇种讣膊√幱陔[匿的未發(fā)狀態(tài)，病人無明顯的自覺癥狀，醫(yī)生也未能察覺具有診斷價(jià)值的癥狀和體征，此種狀態(tài)亦為“相對未病”的狀態(tài)[8]。此時(shí)更應(yīng)該有前瞻性眼光，預(yù)防疾病發(fā)生，盡早行相關(guān)檢查，確診有無易損斑塊。對易損斑塊的影像學(xué)檢查包括B型超聲、計(jì)算機(jī)體層成像血管造影、磁共振檢查以及有創(chuàng)性的血管內(nèi)超聲、光譜分析法、光學(xué)相干體層攝影術(shù)和血管內(nèi)鏡等[9]。且采取預(yù)防手段，即中醫(yī)“治未病”所謂的養(yǎng)生，要恬淡虛無，排除不良刺激，保持心情舒暢，則陰平陽秘，氣血通暢，不過食肥甘醇酒，要清淡飲食，勞逸結(jié)合、堅(jiān)持鍛煉，早期改變不健康的生活方式，改變不良性格，積極主動控制各種危險(xiǎn)因素，提高免疫力，從而達(dá)到阻斷或推遲易損斑塊發(fā)生破裂。

1.2　有病早治

易損斑塊的形成是一個(gè)漫長的病程，治療應(yīng)于易損斑塊初起之時(shí)，由于該病起病隱匿，在早期沒有特征性的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為頭暈、胸悶、肢體麻木，容易被忽視，往往在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有易損斑塊?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用調(diào)節(jié)血脂、抗血小板和抗凝藥物進(jìn)行治療；他汀類藥物是一線用藥，它除了降脂，還參與調(diào)控細(xì)胞的增殖、凋亡、胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等多種功能，從而抑制炎癥反應(yīng)、阻滯泡沫細(xì)胞形成、改善內(nèi)皮功能、抑制斑塊內(nèi)新生血管、抗血小板聚集、抑制某些凝血因子及基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生和活性等多種途徑治療易損斑塊[10]。近年來國際有關(guān)穩(wěn)定斑塊治療的研究主要集中在降脂藥及轉(zhuǎn)換酶抑制劑方面,但是其穩(wěn)定斑塊的作用有限,況且兩種藥物均具有一定不良反應(yīng)[11-12]，使眾多的患者無法從中受益。

中醫(yī)主要在辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，根據(jù)體質(zhì)的不同，采用膳食和中藥相結(jié)合的方法。易損斑塊的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)虛實(shí)的不同，采用“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則。治療方法以活血化瘀解毒為主，臨床應(yīng)用時(shí)多根據(jù)兼挾毒邪的不同證型配伍祛痰、化濁、益氣、行氣、通絡(luò)等藥物[13]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)具有清熱解毒作用的黃連提取物可以使載脂蛋白E基因敲除小鼠主動脈易損斑塊內(nèi)的圍脂滴蛋白顯著減少，過氧化物酶體增殖物激活受體基因表達(dá)明顯增加，明顯減少斑塊破裂次數(shù)，穩(wěn)定易損斑塊[14]。劉龍濤等[15]用清熱解毒中藥虎杖的有效成分虎杖苷治療頸動脈粥樣硬化及觀察其穩(wěn)定斑塊的作用，結(jié)果表明，虎杖苷能顯著降低血清基質(zhì)金屬蛋白酶-1及其抑制物水平，與洛伐他汀組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而且研究過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。中醫(yī)藥具有毒副作用相對較少，可作用于多個(gè)病理環(huán)節(jié)和靶點(diǎn)，在干預(yù)病理過程的同時(shí)又能顯著改善癥狀等獨(dú)特優(yōu)勢。張忠等[16]用加味抵擋湯聯(lián)合阿托伐他汀及阿司匹林治療易損斑塊，結(jié)果顯示3月后頸動脈易損斑塊數(shù)量及積分較單純口服阿托伐他汀及阿司匹林對照組有顯著下降，治療6月后除了頸動脈易損斑塊數(shù)量及積分繼續(xù)下降外，還出現(xiàn)總膽固醇水平、血清高敏C反應(yīng)蛋白及細(xì)胞間黏附因子-1水平較對照組顯著下降，研究顯示加味抵擋湯、阿托伐他汀、阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用在穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊方面具有較大的優(yōu)勢。朱榮根等[17]對1000例頸動脈粥樣硬化斑塊的患者隨機(jī)分為兩組，治療組予復(fù)方丹參滴丸聯(lián)用普羅布考、阿司匹林溶解軟斑塊，對照組予普羅布考及阿司匹林口服，結(jié)果顯示治療組中有231例在28天的治療中斑塊完全溶解，249例斑塊縮小，有效率85.3%;對照組中105例斑塊消退，99例塊縮小，有效率46.7%，可見復(fù)方丹參滴丸對頸動脈斑塊溶解療效確切，聯(lián)合用藥比單一西藥治療效果顯著。多項(xiàng)中西醫(yī)結(jié)合治療動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊的研究均表明，中西醫(yī)綜合干預(yù)易損斑塊優(yōu)于單一西藥治療，有事半功倍之效。名老中醫(yī)蔡淦教授自擬的“健脾化痰方”長期運(yùn)用于預(yù)防冠心病方面，結(jié)果顯示能夠該方降低冠心病的發(fā)病率，提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率[7]。有學(xué)者對中醫(yī)文獻(xiàn)整理后發(fā)現(xiàn)，劉完素的《 素問病機(jī)氣宜保命集》中的“愈風(fēng)湯”單獨(dú)或配合天麻丸等可以用于中風(fēng)先兆，具有預(yù)防中風(fēng)發(fā)作、 中風(fēng)病發(fā)病后預(yù)防加重、預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，在治未病方面具有潛在的價(jià)值[18]。中醫(yī)博大精深，眾多的方劑可以預(yù)防易損斑塊形成及心腦血管疾病發(fā)生，有待進(jìn)一步用現(xiàn)代科學(xué)的研究方法對其進(jìn)行深入的研究。

1.3　既病防變

《徐大椿醫(yī)書全集·難經(jīng)經(jīng)釋》言：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，豫為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也。[19]”疾病已經(jīng)發(fā)生，在其病漸而未深，微而未甚階段能及時(shí)制止，使之不致蔓延。運(yùn)用疾病傳變理論判別發(fā)展趨向，強(qiáng)健可能會被央及的“未病”臟腑，截?cái)嗖⌒暗纳钊耄恰爸挝床　钡闹匾椒ㄖ?。伴隨易損斑塊的進(jìn)展可引發(fā)各種心腦血管疾病，如冠心病、高血壓、腦梗死等。有研究表明[20]頸動脈粥樣硬化可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生，頸動脈狹窄的程度、易損斑塊是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。黎紅華等[21]對203例缺血性腦血管病患者，應(yīng)用頸動脈彩色多普勒超聲技術(shù)檢查頸動脈粥樣硬化斑塊的大小、數(shù)目及性質(zhì)，并評估研究對象腦梗死危險(xiǎn)因素，行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、糖尿病、冠心病與高血壓性心臟病、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、高同型半胱氨酸等缺血性腦血管疾病危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此治療上應(yīng)當(dāng)遵循“既病防變”的原則，積極治療易損斑塊的同時(shí)，把握疾病的發(fā)展規(guī)律，對具有高危因素人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，阻止易損斑塊的惡化和進(jìn)展。

1.4　愈后防復(fù)

“瘥后防復(fù)，治其未衰，治其未竭”,在病愈或病情穩(wěn)定之后，即使癥狀已經(jīng)消失，證候已解除，但正氣尚未復(fù)元或仍有余邪留戀，人體的陰陽平衡還未完全恢復(fù)，機(jī)體的功能也還未完全恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下，繼續(xù)給予正規(guī)鞏固性治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生而危及生命?！崩绨邏K破裂導(dǎo)致中風(fēng)，應(yīng)該針對患者中風(fēng)后存在的功能障礙和并發(fā)癥采取綜合治療措施，使患者盡快康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。中風(fēng)病人易產(chǎn)生言語障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙、日?；顒幽芰φ系K以及大小便障礙。中風(fēng)之后，臟腑虛損，功能失調(diào)，病邪稽留日久，正氣耗損。治療上以醒腦開竅為主，疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、滋陰健脾為輔。方選補(bǔ)陽還五湯加減，同時(shí)配合針灸理療、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、心理療法、言語訓(xùn)練等綜合治療手段達(dá)到較好的康復(fù)效果，防止復(fù)發(fā)[22]。動脈粥樣硬化易損斑塊的存在和高血壓、高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，由于這些疾病的存在，導(dǎo)致腦血管疾病反復(fù)發(fā)作，反復(fù)的腦卒中逐漸導(dǎo)致運(yùn)動機(jī)能、認(rèn)知功能的喪失。越來越多的醫(yī)生通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，防止卒中再發(fā)甚至惡化[23]。因此應(yīng)該重視低脂飲食、適度運(yùn)動，保持心情舒暢，戒酒，戒煙，采取綜合防治措施，使臟腑組織功能盡快恢復(fù)正常，達(dá)到邪盡病愈，病不復(fù)發(fā)的目的。

2　“治未病”理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，在長期實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)出具體的防治易損斑塊所致心腦血管疾病方法。鄔曉姣[24]提出內(nèi)在的病變，有外在的表現(xiàn)，通過對面色形體的觀察，總可發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡。特別是患者無明顯不適，自覺“無病”者，更應(yīng)引起重視。王愛麗[25]認(rèn)為由于“未病”狀態(tài)沒有及時(shí)糾正，長此下去，量積累到一定程度，在應(yīng)激狀態(tài)下必然引起質(zhì)變，發(fā)展成“已病”。其實(shí)，“未病”和“已病”是可以相互轉(zhuǎn)化，沒有嚴(yán)格界限，因此優(yōu)秀的醫(yī)生，是在疾病未發(fā)病時(shí)，能夠運(yùn)用職業(yè)的敏銳性，發(fā)現(xiàn)各種人體功能的偏差，及時(shí)進(jìn)行糾正調(diào)整，使機(jī)體重新恢復(fù)平衡的健康狀態(tài)。朱慧淵[26]強(qiáng)調(diào)要辨別體質(zhì)，指導(dǎo)養(yǎng)生。因?yàn)轶w質(zhì)決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。劉紅櫻等[27]提倡培補(bǔ)先天不足，調(diào)攝正氣，避免病理產(chǎn)物的形成和積聚，使陰陽達(dá)到平衡是防止動脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵。陸向英[28]提出治未病理論指導(dǎo)心腦血管動脈硬化癥的具體實(shí)踐包括重視精神調(diào)養(yǎng)、注意飲食起居、適應(yīng)自然規(guī)律、鍛煉身體、藥物治療等?！爸挝床　弊鳛橹嗅t(yī)學(xué)先進(jìn)和超前的醫(yī)學(xué)思想，與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)分級預(yù)防疾病的觀點(diǎn)是異曲同工的，如果把中、西醫(yī)理念和原理結(jié)合起來防治易損斑塊，必使眾多的患者從中受益。

3　結(jié)語

“治未病”思想是兩千五百年來，中華民族各族人民保健養(yǎng)生，防病治病之圭臬，中醫(yī)學(xué)的瑰寶。根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念，辨證論治的特點(diǎn)，做到預(yù)防為主，防治結(jié)合，靈活辨證，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢，將防治易損斑塊的重點(diǎn)，由穩(wěn)定斑塊轉(zhuǎn)向預(yù)防易損斑塊的形成，避免心腦血管疾病的發(fā)生，具有極其重要的意義。

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