痿證辨治

譚錦培

（廣州市中醫(yī)醫(yī)院·510130）

痿證是以肢體不用為主癥的疾病，臨床中多見于夏秋之間，各年齡階段皆有，以年輕人多患，發(fā)病有緩急之分，證有虛實之別，或虛實并見。病程較長，遷延難愈或愈后仍有后遺癥者，亦屬屢見不鮮，應當積極及早治療。

祖國醫(yī)學對本病的機理，已早有論述，如《素問·痿論》云：“五臟使人痿”。說明了痿證病源于五臟，并舉出皮、脈、肉、骨諸痿名稱。后世醫(yī)家據(jù)此闡發(fā)，有“陰津枯涸，臟腑氣衰”之說。對臨床具有重要指導意義。

本病與現(xiàn)代醫(yī)學之多發(fā)性神經(jīng)炎，急性脊髓炎進行性肌萎縮，重癥肌無力，周期性麻痹，肌營養(yǎng)不良等類似。參考痿證治療，效果良好。

痿證發(fā)生和發(fā)展的機理較為復雜，既是內(nèi)因，又涉外因，陰陽有所損，臟腑有所虧而成，基于此，則所謂五痿，實同出一轍，似母機械劃分，只是深淺輕重，不同而已。

鑒別診斷：痿證與痹證頗相似，但必須與痹證鑒別清楚，茲分別述下：

（1）痿證一般不作痛（間有移則痛），而痹證不論移動與否，亦必酸痛。

（2）痿證四肢痿廢，軟弱乏力，肌肉關節(jié)無腫大，而痹證肌肉關節(jié)疼痛腫大，重者或局部紅腫灼熱。

（3）痿證致病多屬內(nèi)因，而痹癥則屬外邪。

（4）痿癥發(fā)病，其性多慢（間或有急者），痹癥則較急。

（5）痿癥多屬虛，痹癥多屬實。

辨證分型論治：本病以肢體痿弱不用，或兩下肢軟弱無力，不能步履為主癥，但致病原因不一，往往又是癥同而因異，故當辨證分型治之。

1 溫熱傷津

溫邪入侵人體，首先犯肺，肺熱傷津，津液不足以敷布全身，筋脈失于濡養(yǎng)，以致肢體痿弱不用?！端貑枴ゐ糇C》云：“肺熱葉焦，發(fā)為痿?！背跗鸲嘁姡喊l(fā)熱頭痛，嘔惡咽干，心煩口渴，大便秘結，小便短黃，甚則出現(xiàn)胃熱傷津，神昏譫語，熱擾心神等癥。舌質(zhì)紅苔黃，脈細數(shù)。治宜清陽明之熱，滋肺金之陰。常用方劑：清燥救肺湯、麥冬清肺湯、養(yǎng)胃湯等，隨癥選用。

病例：龍某，男24歲，農(nóng)民

2008年08月17日初診：患者起病已1月多，始因運糧，時值炎夏，酷熱困人，返家后勞累而睡，醒未起床，頓覺兩下肢軟弱無力，左側尤甚，連及上肢，無痛感，神清，納可，翌日則癥狀加重。除肢癱外，伴有惡心自汗，情緒急燥，胃納呆滯。在當?shù)刂委?，癥無改善。曾誤認體虛，進食溫補之品，致其癥候加重，肢軟無力，納呆便秘，尿黃、頭昏、舌紅苔黃，脈弦數(shù)。此為肺熱傷津而成之痿證。由于誤服溫補之藥，陽明之火勢上炎，心包受熱更甚，乃以苦溫平燥降逆，咸寒通府瀉火之法，使陽明有出路，以治其急。擬溫膽合承氣湯加減治之。處方：竹茹15g，枳實12g，法夏12g，生地15g，玄參15g，花粉12g，木通12g，大黃12g（后下）黃芩10g，甘草6g，芒硝10g（沖）。三劑。

08月20日二診：三劑藥后，瀉下陽明熱結，臭糞盡泄，小便調(diào)和，頭昏諸癥減輕，證趨緩解，惟肢體尚無顯效。前癥治標，中病即止，今從痿治。處方：沙參15g，元參12g，石斛12g，生地12g，桑枝30g，鉤藤12g，絲瓜絡20g，苡仁20g。六劑。

08月26日：六劑藥后，肢體已能活動可自起床，扶持可立，但未能舉步，苦笑全失，胃納漸增。此時邪去正虛，遵圣旨“治痿獨取陽明”，以固后天之本。處方：太子參20克，白術12克，茯苓15克，淮山12克，桑寄生15克，牛膝12克，石斛12克，黃芪30克，木瓜12克，續(xù)斷12克，牛大力30克，配14劑。

09月10日，前方藥益氣健脾，強筋壯骨，服此藥能收事半功倍之效。因臟氣始復，精血未足，左手只可舉重而難拈輕，足可快行，但仍拖步。故守前法，接上方加減化載，日后數(shù)診亦然。并囑每天加強肢體鍛煉，以作輔助治療，前后半年，才告治愈。

2 濕熱浸淫

主證：頭重如裹，肢體困倦，痿軟無力，麻木不仁或胸脘痞滿，小便黃而痛，舌淡苔膩，脈濡緩或濡數(shù)。濕邪為患有內(nèi)外之別，寒熱之異。外濕得之風雨寒暑，肌體受侵，濕留不去，郁久而化熱化寒，浸淫筋脈。內(nèi)濕則由飲食不節(jié)，或嗜酒無度，損傷脾胃，濕從內(nèi)生，濕熱蘊結，運化無權，氣血受阻，以致筋脈肌肉弛縱不收，因而成痿?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸皾駸岵蝗粒蠼钴浂?，小筋弛長，軟短為拘，馳長為痿?！敝委熢瓌t，外感濕熱者，宜清熱化濕，佐以解表，方用加味二妙散，龍膽瀉肝湯等。內(nèi)因傷食濕重熱輕者，方用加味平胃散等。如濕輕而寒偏重者，當以溫經(jīng)散寒而袪濕，方用附子薏苡仁湯等，隨證加減運用。

病例：鄒某，男，49歲，營銷

2007年8月2日初診，病者體質(zhì)素虛，外勤工作，常受風雨之勞，嗜酒無度，喜辛辣之品，忽一日晨起，自覺肢體軟弱無力，不能起立，病者無關節(jié)疼痛，舌嫩胖白，脈濡弱。從舌脈與癥同參，多將寒濕留肌，經(jīng)絡壅阻，氣血凝滯而成之痿。宜溫經(jīng)散寒袪濕之法，遂擬姜附苡仁湯加減。處方：熟附子15g，干姜6g，防己12g，蒼術12g，茯苓15g、薏苡仁20g，靈仙12g，木瓜12g，淮牛膝12g，絡石藤15g，三劑，每天一劑，三服藥后癥狀緩解，行走自如，神態(tài)如常。

3 脾胃虛弱

脾胃為后天之本，津液氣血資生之源，如素體脾虛，或因病者虛，或七情所損，以致受納運化功能失常，氣血化源不足，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，因而成痿。癥見頭暈，面色不華，神疲乏力，肢體痿軟，食少便溏，舌淡苔白，脈細等。治療原則：養(yǎng)血補虛，健脾益氣。常用方藥：參苓白術散、歸脾湯，八珍湯等加減化裁，隨證選用。

病例：李某，女35歲，工人

2007年10月12日初診：患者起病3月余，平素性格抑郁，常憂思傷感，積慮成病，導致心脾虧損，氣血不榮，肢體痿軟。曾在外院診為“周期性麻痹”治療未效。來診癥見兩足軟弱，不能行動，訴說常有頭暈。胸悶心煩，喉中有物梗阻，納呆。舌淡，苔白，脈弱。此乃憂思傷脾，化源不足，筋脈失于濡養(yǎng)所致。治宜疏肝調(diào)脾，益氣養(yǎng)血。方擬逍遙散合四君子湯加減。處方：黨參15g、云苓15g，白術10g，法夏10g，陳皮5g，白芍15g，當歸10g，柴胡15g，蘇梗10g，厚樸10g，甘草10g，三劑。

10月15日復診癥見好轉，喉中梗阻消失，下肢日漸有力，必煩胸悶自除，改用歸脾湯加減繼續(xù)治療，以補心安神，益脾養(yǎng)血之品調(diào)整心神。

4 肝腎虧損

主證：頭暈目眩，耳鳴，腰脊酸軟，下肢無力，甚則肢體麻木不仁，漸至肌肉萎縮等癥。本病多因元氣不足，或病久致虛，或房勞過度而致?！毒霸廊珪氛J為：“元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)”。肝主筋，肝傷則四肢不為所用，而筋脈拘攣。腎藏精主骨，溫煦，諸臟而和血，精血俱虛則經(jīng)脈筋骨失其灌溉與濡養(yǎng)，痿證遂生。治療原則。肝腎陰虛者，宜滋陰清熱，平益肝腎。常用方劑，左歸丸，鹿角膠丸等加減。惟虛中夾實者，當隨證辨治。

病例：陳某，女，29歲，會計

2008年07月03日初診：患者發(fā)病2月余，始覺體倦神疲，漸至腰酸肢軟無力，以左手及雙下肢明顯，麻木不仁，攙扶而不能起。面色萎黃，煩渴、咽干，納呆。舌絳無苔，脈細數(shù)。證屬肝腎虧損，陰津耗損，而成之痿。治宜滋陰養(yǎng)血，益氣生津。處方：太子參20g，銀柴胡10g，地骨皮15g，石斛15g，當歸10g，麥冬10g，黃芪30g，熟地15g，白芍10g，炙甘草10g，三劑。

07月06日藥后復診，精神狀態(tài)良好，咽干減輕，腰力扶持可以坐起，下肢可屈伸，但仍未站立，上方加牛大力15g，川木瓜10g，肉蓯蓉15g，雞血藻30g，7劑，每日一服，復煎，藥后已能舉步移行。肝得血則筋舒，“腎得髓則骨健”。本其原則，以養(yǎng)血生髓之法繼續(xù)治之，配合肢體鍛煉以鞏固療效。