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    蔣健教授以組方六原則辨治胃痞的學(xué)術(shù)思想探討*

    2013-04-09 07:43:13陳文文
    黑龍江中醫(yī)藥 2013年3期
    關(guān)鍵詞:消食理氣組方

    耿 琦 崔 晨 曾 金 王 蠡 陳文文 盛 鳳 蔣 健

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)·201203)

    “胃痞”的“痞”既是指痞滿癥狀,又有痞塞不通病機(jī)的意思。蔣健教授總結(jié)出治療胃痞的六個原則,曰:補(bǔ)、溫、清、理、消、化。(1)補(bǔ)者,包括①補(bǔ)氣、②補(bǔ)陽、③補(bǔ)陰;(3)溫者,溫中散寒;(4)清者,清(肝)胃泄熱;(5)理者,疏理肝胃之氣;(6)消者,消食導(dǎo)滯,包括①消食和胃、②導(dǎo)滯通腑;(7)化者,化痰祛濕。以上六個原則基本可以囊括治療胃痛的常用方法。運用組方“六原則”治療胃痞,易于掌握,可靈活運用。茲結(jié)合具體案例說明如下。

    1 組方“六原則”治療胃痞的個案介紹

    1.1 以理法、消法、清法組方

    陳男,45歲,2005年09月20日就診。主訴:胃脘痞脹不適,食后尤甚,時時疼痛,已有月余;伴噯氣,口酸,納呆,大便質(zhì)干,寐差,乏力,時有心悸、氣急,舌胖紫紅,苔黃厚膩,脈數(shù)弦。飲食積滯為主,宜消食導(dǎo)滯理氣,稍佐清熱,保和丸加味:(理氣法)蘇梗12g,香附15g,木香15g;(消食導(dǎo)滯法)神曲15g,麥芽15g,焦山楂15g,雞內(nèi)金12g,龍膽草3g,艾葉3g,萊菔子15g,檳榔15g,枳實30g;(清熱法)連翹30g,蒲公英15g;(其它)合歡皮15g,夜交藤30g,遠(yuǎn)志6g,白芍15g,14劑。二診(10月04日):胃脘痞脹消失,余癥均除。

    吳女,52歲,2005年04月22日就診。主訴:中上腹痞脹疼痛月余,伴泛酸,噯氣,口干,大便質(zhì)硬,舌質(zhì)暗紅,苔黃少津,脈弦。胃鏡檢查示斑塊糜爛性胃炎,食管炎,幽門螺旋桿菌陽性。已于他院行三聯(lián)療法抗菌。氣滯食積為主,宜導(dǎo)滯泄熱,順氣降逆;木香檳榔丸加減:(理氣法)木香15g,佛手6g,蘇梗12g,降香10g,沉香6g,路路通12g;(消食導(dǎo)滯法)檳榔15g,厚樸12g,枳實30g,萊菔子15g;(清熱法)黃芩12g,黃連6g,蒲公英30g;(其它)丹參20g,煅瓦楞30g,7劑。二診(4月29日):中上腹痞脹疼痛減輕,大便通暢,泛酸、噯氣幾止。原方略作加減再予14劑,至三診(5月13日)時所有癥狀全部消失。

    王女,51歲,2007年10月30日初診。主訴:中脘痞脹,口酸,易噯氣,便秘,5~7日解1次,伴有不盡后重感,背部麻木3~4年,夜尿頻多3~4次,面色萎黃,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈細(xì)弦。有慢性胃炎、便秘史。腸道積滯;導(dǎo)滯通腑;木香檳榔丸合枳實消痞丸加減:(理氣法)枳殼12g,佛手6g,青陳皮各12g,香附15g,木香12g;(消食導(dǎo)滯法)檳榔15g,厚樸12g,莪術(shù)12g,牽牛子15g,枳實15g,生大黃5g,萊菔子15g,瓜蔞皮30g;(清熱法)川連3g,7劑。二診(11月6日):大便日通,中脘痞脹減半,口酸止,背部麻木時間明顯縮短,矢氣臭。上方去枳殼、牽牛子,加連翹30g,麥芽、神曲、路路通各12g,7劑。三診(11月13日):中脘痞脹幾止,大便日通,不口酸,背麻進(jìn)一步減輕。

    按:以上3例均以理氣、消食導(dǎo)滯和清熱三個原則處方。案1因大便質(zhì)干、胃納欠佳,用藥消食多于導(dǎo)滯(小劑量龍膽草和艾葉有促進(jìn)消化、增進(jìn)食欲的作用);案2大便硬且伴泛酸氣逆,用藥消食導(dǎo)滯并重;案例3脘痞、便秘,胃病及腸,用藥導(dǎo)滯多于消食。

    1.2 以理法、化法、補(bǔ)法組方

    黃女,57歲,2006年04月04日就診。主訴:近來情緒欠佳,夜間胃脘痞脹,時因刺痛而醒,大便溏薄,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。素有慢性胃炎、十二指腸潰瘍。肝氣犯胃,中土不旺;疏肝理氣和胃,化濕健脾;柴胡疏肝散合二陳湯加味:(理氣法)柴胡6g,郁金12g,莪術(shù)12g,香附12g,枳殼12g,青陳皮各12g,蘇梗12g,木蝴蝶5g,木香3g;(化痰濕法)半夏12g,砂仁3g;(健脾法)茯苓18g,白術(shù)15g;(其它)酸棗仁15g,7劑。二診(4月14日):夜間胃脘痞脹止,無痛,大便正常。

    按:本案理氣藥的選用注意兩點:一是胃痞與情緒有關(guān)者,屬肝氣犯胃,應(yīng)選用具有疏肝解郁的理氣藥物,如柴胡、郁金、香附、青皮;二是夜間胃脘刺痛者,誠如《本草匯言》“諸病夜甚者,血病也”,應(yīng)選用具有兼入血分活血的理氣藥物,如郁金、莪術(shù)?;瘽裼兄诮∑ⅲ粗嗳?。雖然睡眠無殊,仍以酸棗仁養(yǎng)心安神,欲使夜眠泰然,減少因痛而醒的發(fā)生幾率。

    1.3 以理法、消法、化法、清法組方

    夏女,73歲,2007年04月17日就診。主訴:胃脘痞脹不適,時隱痛,舌淡紅,苔薄,脈細(xì)弦。胃鏡示淺表性胃炎。氣滯食阻為主;理氣消食為主;自擬方:(理氣法)青陳皮各12g,香附15g,甘松10g,佛手10g,木蝴蝶5g,蘇梗12g,郁金12g;(消食導(dǎo)滯法)麥芽12g,神曲12g;(化痰濕法)半夏12g;(清熱法)黃芩12g;(其它)白芍15g,7劑。二診(04月24日):藥后胃脘痞脹不適、隱痛頓失,頃診無不適,惟面部發(fā)出小紅點,原方加山梔12g,10劑,囑服用2周。

    按:本案由于癥狀過少,缺乏證型判斷的足夠信息量;證型判斷既難,治療原則確立也難。在這種場合下,“以組方六原則辨治胃痞”的理念能夠充分體現(xiàn)其特有的長處,即可以考慮選擇以最為常用的“理法”和“消法”進(jìn)行治療。

    1.4 以理法、消法、化法、補(bǔ)法組方

    朱女,32歲,2006年05月04日就診。主訴:2月前飲食不慎出現(xiàn)食后胃脘痞脹,噯氣,泛酸,食欲不振,自覺胃脘冷,不喜冷食,大便日行2次、雖尚成形但含不消化物,尤其當(dāng)食油膩物或肉食后,上述諸癥加重;白帶多,體瘦,平素怕冷,乏力,舌邊暗,苔中黃,脈兩尺無力。中脘壓痛(+)。未行胃鏡檢查。X光檢查示胃下垂。曾經(jīng)在它處經(jīng)中西醫(yī)治療無明顯改善。脾虛中陽不足,食滯氣阻;健脾補(bǔ)氣,消食化滯;補(bǔ)中益氣湯合保和丸加減:(理氣法)柴胡6g,枳殼15g,青陳皮各6g;(消食導(dǎo)滯法)神曲12g,炒麥芽15g,焦山楂15g,萊菔子15g;(化痰濕法)半夏6g;(健脾法)黃芪15g,黨參15g,茯苓15g,白術(shù)10g,甘草3g;(其它)升麻6g,當(dāng)歸10g,煅瓦楞15g,7劑。二診(5月11日):胃脘不脹,泛酸與噯氣止,胃納大增,服藥數(shù)劑即感覺食肉食類油膩物及亦無礙,大便日行1次、僅含少量不消化物,白帶減少。原方加龍膽草、艾葉各3g,繼服10劑以資鞏固。

    按:治療以健脾益氣為主,消食理氣助運為輔。但患者胃冷、平素怕冷、尺脈無力,不僅中陽式微,而且腎陽亦虧,如加用“溫法”將會錦上添花。

    1.5 以理法、消法、化法、補(bǔ)法、清法組方

    姜女,58歲,2006年02月07日就診。主訴:胃脘痞脹逾月,近1周加重,伴有納差,噯腐,口苦,口干,舌淡紅,苔薄膩,脈細(xì)滑。素有慢性胃竇炎、腎盂腎炎、高血壓病史。2001年行子宮切除術(shù)。濕熱中阻,飲食停滯;化濕清熱,消食和胃為主;龍膽瀉肝湯合保和丸加減:(理氣法)枳殼12g,柴胡10g,青陳皮各12g;(消食導(dǎo)滯法)神曲12g,焦山楂12g,萊菔子6g;化痰濕法:半夏12g克,車前子15g,澤瀉12g,通草10g;(健脾法)茯苓12g;(清熱法)龍膽草12g,山梔12g,黃芩12g,連翹15g,7劑。二診(2月14日):胃脘痞脹、納差噯腐、口苦等癥已除,惟口干、頭昏,原方去龍膽瀉肝湯,加丹參、生牡蠣各30g,菊花、潼白蒺藜、蔓荊子各12g,蘆根、石斛各15g,7劑。至三診(2月21日)時口干、頭昏亦除。

    按:本案例臨床表現(xiàn)多彩,證型兼雜,但以“組方六原則治療辨治胃痞”可執(zhí)簡御繁。即便是龍膽瀉肝湯和保和丸主治不同如斯的方劑,也可以納入到組方“六原則”之內(nèi)且并無違和感。

    1.6 以理法、化法、補(bǔ)法、溫法、清法組方

    劉男,66歲,2006年06月27日就診。主訴:食后胃脘撐脹,噯氣,口苦粘膩,臍周腹痛,大便2日1次,腹痛則大便,便后痛減,平素怕冷,受寒易誘發(fā)胃脹和腹痛,舌整體偏紅、局部呈淡紅,苔黃膩,脈軟弦。慢性萎縮性胃炎。寒熱錯雜,胃腸同??;健脾化濕,溫清并用;半夏瀉心湯合烏梅丸加味:(理氣法)柴胡12g克;(化痰濕法)半夏12g,澤瀉15g,車前草15g;(健脾法)黨參15g,大棗10枚,甘草6g;(清熱法)黃連10g,黃芩12g,山梔12g;(溫陽法)附子3g,肉桂10g,炮姜12g,川椒6g,細(xì)辛3g;(其它)烏梅15g,當(dāng)歸10g,元胡20g,7劑。二診(07月18日):諸癥均有明顯改善,惟噯氣減而未盡,原方繼服7劑以資鞏固。

    按:半夏瀉心湯與烏梅丸同屬治療寒熱錯雜的經(jīng)方,前者用于治療“心下痞”,病在胃;后者用于治療腹痛、久瀉,病在腸。本案胃痞、腹痛,為胃腸同病;口苦粘膩、舌紅、苔黃膩為熱象,平素怕冷、受寒易誘發(fā)胃脹腹痛為寒象,在病機(jī)上寒熱錯雜。盡管胃腸同病,寒熱錯雜,虛實相兼,其治療仍然不出組方六原則范疇。

    2 討論

    2.1 “以組方六原則治療胃痞”的科學(xué)性

    蔣健教授曾提出“以組方七原則治療胃痛”[1],分別為緩(緩急止痛)、補(bǔ)(補(bǔ)氣,補(bǔ)陽,補(bǔ)陰)、溫(溫中散寒)、清(清肝胃郁熱)、理(疏理肝胃之氣)、消(消食和胃,導(dǎo)滯攻積)、化(化瘀活血,化痰祛濕)。通過對照可以發(fā)現(xiàn):一是治療胃痛比治療胃痞僅多一“緩法(緩急止痛)”;二是治療胃痛的“化法”中比治療胃痞多一“化瘀活血”的方法,因胃痛可病在血分。胃痞與胃痛可以看作是同一疾病的不同主癥而已,具有相同或相似的病因病機(jī),所以兩者的治療原則基本相同。

    治療胃痞的“組方六原則”針對胃痞的病因病機(jī)、針對胃與肝、脾、腸等臟腑的病理關(guān)系特點?!敖M方六原則”的精髓在于將治療胃痞常用的數(shù)類方藥條理化,并將治療胃痞常用的“隨癥加減”規(guī)范化,使之上升為“治療原則”,較之一般意義的分型治療與隨證加減方法更加客觀規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)?!敖M方六原則”是從辨證論治提煉、抽象出來的,源于辨證論治而高于辨證論治,是對辨證論治的概括。同時,“組方六原則”又是從大量的臨床實踐中總結(jié)、歸納出來的,因此具有經(jīng)過了類似“個案研究”、“回顧性研究”、“文獻(xiàn)研究”以及“臨床流行病學(xué)調(diào)查”的特性,具有一定的循證依據(jù)。

    2.2 “以組方六原則治療胃痞”的臨床意義

    現(xiàn)將所有疾病一一人為分型論治,甚不符合臨床實際。胃痛、胃痞即很少見到典型證型,更為多見的不是由于癥狀信息過少而構(gòu)成不了證型判斷(如案3),便是癥狀信息過多而為復(fù)合或復(fù)雜的證型(如案6),對辨證論治帶來一定的困難,致使“同病異治”甚多而難以統(tǒng)一。提出“以組方六原則治療胃痞”觀點的目的之一,就是為了試圖對臨床大量存在的不典型或復(fù)雜復(fù)合證型的胃痞患者提供方便、簡單、規(guī)范、有效的辨證論治“新”方法。根據(jù)千變?nèi)f化的臨床表現(xiàn),靈活地對“組方六原則”進(jìn)行種種不同組合,可以適應(yīng)不同的患者個體。從處方或方劑學(xué)的角度來看,一首處方或方劑可以體現(xiàn)出一種以上的治療原則。將數(shù)個治療原則組合于同一處方內(nèi),相當(dāng)于是一個新的復(fù)方,各原則在處方中的組合與否以及組合方式,同樣可以體現(xiàn)出“君臣佐使”的配伍理念。因此,“組方六原則”可以看成是針對胃痞進(jìn)行“動態(tài)”辨證論治的處方方法。

    以組方原則進(jìn)行組方治病,是蔣健教授一貫的學(xué)術(shù)思想之一。比如痹癥的治療,臨床上以寒濕痹癥居多,蔣健教授提出了溫經(jīng)散寒、袪濕通絡(luò)、搜風(fēng)剔絡(luò)、活血養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等治療寒濕痹癥的組方五原則[2]。這類以“組方原則”治療疾病的理念與方法,簡單易懂,便于掌握,尤其適合初學(xué)者臨證運用。

    2.3 “以組方六原則治療胃痞”的用藥特點

    在治療胃痞六原則中,使用頻度依次為理氣法、消食導(dǎo)滯法、健脾法、化濕法、清法、溫法。

    理氣藥大致可以分為疏肝理氣、和胃理氣和導(dǎo)腸理氣三種。疏肝理氣藥如柴胡、佛手、青皮、郁金、香附,代表方如柴胡疏肝散、越鞠丸;和胃理氣藥如蘇梗、木香、陳皮、枳殼、木蝴蝶、降香、沉香,代表方如五磨飲子;導(dǎo)腸理氣藥如路路通、檳榔、厚樸、枳實、萊菔子、牽牛子類,代表方如神仙一塊氣。疏肝理氣藥常與和胃理氣藥合并使用,因肝氣容易犯胃;和胃理氣藥常與導(dǎo)腸理氣藥合并使用,因胃與大腸相連。

    消食導(dǎo)滯藥大致可以分為消食、消食導(dǎo)滯及導(dǎo)滯三種。消食如保和丸(主要在脾胃);消食導(dǎo)滯如枳實消痞丸、枳術(shù)丸(兼在脾胃與大腸);導(dǎo)滯如枳實導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸(主要在大腸)。胃與大腸同屬六腑,下行為順,以通為用。胃有積食,影響腸腑運送,反之,腸中積滯,亦必影響胃氣的下降與食物的消化。故消食勿忘導(dǎo)滯通腑,如保和丸之用萊菔子,導(dǎo)滯勿忘健脾和胃,如枳實消痞丸之用麥芽、茯苓,制方者皆深曉胃腸的生理病理關(guān)系。

    化痰濕法大致可以分化濕、化痰、化飲,代表方如二陳湯、平胃散、苓桂術(shù)甘湯;健脾法大致可以分為健脾化濕、健脾益氣、健脾升陽,代表方如香砂六君子湯、健脾丸、補(bǔ)中益氣湯;清法大致可以分為清肝、清膽、清胃、清腸,代表方如龍膽瀉肝湯、溫膽湯、瀉心湯;溫法大致可以分為溫脾、溫胃、溫腎,代表方如大小建中湯、附子理中湯。化濕利于健脾,健脾利于祛痰,清熱利于燥濕,溫陽利于化飲。用清熱藥治療胃痞通常理由有三:一是有熱象時(如灼熱反酸,舌紅,苔黃);二是盡管沒有明顯的熱象,但從病機(jī)分析有產(chǎn)生郁熱之病機(jī)可能時,如保和丸之用連翹;三是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,因胃有炎癥糜爛或幽門螺旋桿菌陽性或腸道菌群失調(diào)。

    每種藥物的功能存在多樣性,以上細(xì)分歸類難免勉強(qiáng),臨床擇宜使用,在組方取舍時需斟酌思量。

    [1] 蔣健.以組方七原則辨治胃痛的思路及體會.中華中醫(yī)藥雜志2009(待發(fā)表,編號:0809047)

    [2] 蔣健.運用五原則治療寒濕痹證的臨床體會.上海中醫(yī)藥雜志2009(43)1∶38-40

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