何世東老中醫(yī)治療肝硬化腹水病案1則

朱碧媛 何紹初

何世東，全國名老中醫(yī)藥傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家、第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，其從事內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作40余年，在臨床中提倡習(xí)古而不拘泥于古，苦學(xué)經(jīng)典，博采眾長，注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究與中醫(yī)的結(jié)合運(yùn)用，主張“西醫(yī)斷病，中醫(yī)治病，中西并重，以中為主”，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨侍診，受益匪淺，今將其治鼓脹病案一則總結(jié)一二以饗讀者。

1 病例摘要

患者，男，48歲，2012年2月21日初診，既往有“慢性乙肝”病史10余年，近半個多月來出現(xiàn)上腹部脹滿不適，餐后明顯，伴有面黃、尿黃、眼黃，納差，口干、口淡，無腹痛，無惡心嘔吐，無泛酸噯氣，無惡寒發(fā)熱，小便量一般，大便4～5次/天，質(zhì)正常。查體:精神疲乏，顏面及鞏膜黃染，心肺查體未見明顯異常，腹部膨隆，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(+)，腸鳴音存在。雙下肢無浮腫。舌瘦紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查:2012年2月15日，外院查肝功示:總膽紅素(total bilirubin，TBIL):120.8μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL):65.8μmol/L，間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL):55μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST):295 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT):397 U/L，余未見明顯異常。甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP):25.69 IU/ml;乙肝兩對半定性檢測:HBsAg(±)，HBcAb(+)，余均為陰性。2012年2月17日，外院查HBV-DNA:(2.72E+04)/ml;腹部CT平掃+增強(qiáng)示:(1)肝內(nèi)多發(fā)囊腫、慢性膽囊炎;(2)肝硬化伴腹水;(3)脾大。B型超聲(B超)示:中量腹水。中醫(yī)診斷:鼓脹—?dú)馓撍?，氣滯血瘀，兼夾濕熱證。西醫(yī)診斷:肝硬化(失代償期)。中醫(yī)治宜行氣活血，利濕退黃，益氣軟堅(jiān)為法。擬方藥如下:茵陳30 g、田基黃30 g、赤芍15 g、莪術(shù)12 g、丹參 15 g、砂仁后入5 g、半枝蓮20 g、大腹皮20 g、黃芪20 g、茯苓 30 g、白術(shù) 15 g、薏苡仁 30 g、茜草 12 g、梔子炭10 g。7劑，水煎服，每天一劑，并囑患者宜進(jìn)食易消化食物，少食多餐，禁辛熱煎炸及油膩之品。

按:該患者既往有慢性乙肝病史多年，未系統(tǒng)治療，今已發(fā)展至肝硬化腹水(失代償期)，臨床癥見患者腹脹、黃疸、納差、疲乏等表現(xiàn)。其腹脹、黃疸為標(biāo)實(shí)之象，而腹脹為氣虛氣滯血瘀水聚之征，黃疸為兼夾濕熱之故;其納差、疲乏為本虛所致，知肝傳脾，脾氣虧虛，氣虛不能運(yùn)化水谷、水濕，故見納差、水聚，虛實(shí)夾雜，故中醫(yī)治療上宜本虛標(biāo)實(shí)兼顧，早期宜治標(biāo)祛邪為主，扶正為輔;后期宜扶正為主，祛邪為輔。

2012年2月28日二診，患者訴服上方藥后，腹脹較前減輕，皮膚及鞏膜黃染有所消退，腹時痛，易消化道出血，腸鳴，大便溏，3～4次/天，舌瘦，苔白膩，脈細(xì)。考慮患者大便溏，減少清熱苦寒之藥物，另患者易出現(xiàn)消化道出血，應(yīng)加用止血之藥，守上方予去赤芍、半支蓮、茜草、梔子炭，加用黨參15 g健脾益氣，三七5 g活血止血。7劑，水煎服，每天一劑。

2012年3月8日三診，患者訴精神好轉(zhuǎn)，上述癥狀減輕，皮膚及鞏膜黃染較前逐漸消退，仍有口干、乏味，進(jìn)食有所改善，大便1次/天，苔白膩，脈弦細(xì)。2012年3月6日，外院復(fù)查 肝 功 示:TBIL 42.4 μmol/L，DBIL 17 μmol/L，IBIL 25.4 μmol/L，AST 66 U/L，ALT 84 U/L;B 超示:少量腹水?；颊甙Y狀改善，大便好轉(zhuǎn)，考慮患者胃氣有所恢復(fù)，仍有黃疸、腹水，治療上守上方予去薏苡仁、香附，加用半枝蓮20 g清熱解毒、利水消腫，白芍15 g養(yǎng)陰柔肝、護(hù)肝。10劑水煎服，每天一劑。

2012年3月20日四診，患者訴服上方藥后，大便稀，1～2次/天，仍有少許面黃、皮膚黃，小便轉(zhuǎn)清，仍有餐后少許腹脹，口干，納眠可，舌瘦，苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)，2012年3月19日，外院復(fù)查B超提示:少量腹水。患者大便轉(zhuǎn)稀，考慮清熱苦寒藥物過多、過強(qiáng)傷脾胃所致，守上方予去半枝蓮，加茜草12 g通經(jīng)活絡(luò)治黃疸，加淮山藥15 g、五爪龍30 g、薏苡仁30 g益氣健脾祛濕。10劑，水煎服，每天一劑。

2012年3月29日五診，患者訴腹脹、黃疸均較前明顯改善，自覺疲乏，餐后胃脹，小便黃，納可，大便1次/天，舌瘦，苔薄白，脈細(xì)?；颊邩?biāo)實(shí)之象漸消，宜逐漸加強(qiáng)扶正力度，守上方予去茜草、五爪龍、大腹皮、三七、田基黃，加用女貞子15 g、五味子8 g養(yǎng)陰、斂陰、柔肝、護(hù)肝，養(yǎng)陰藥多滋膩礙胃，故配以柴胡12 g、香附12 g疏肝行氣。7劑，水煎服，每天一劑。

2012年4月10日六診，患者仍有少許面黃、小便黃，疲乏，納可，舌紅，脈弦細(xì)。2012年4月8日，外院復(fù)查肝功示:TBIL 23.3 μmol/L，DBIL 8.7 μmol/L，IBIL 14.6 μmol/L，AST 51 U/L，ALT 48 U/L，AFP 24.25 IU/ml。2012 年 4 月 9 日，腹部B超示:更少量腹水(與2012年3月19日相比，較前減少)?；颊咝皻馕赐耆畛砸朔稣钚?，適當(dāng)加用清熱解毒利水之藥，故守上方予去柴胡、香附，加半枝蓮15 g、炙甘草5 g、茜草10 g。10劑，水煎服，每天一劑。

2012年5月3日七診，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，仍有餐后腹脹，舌紅，脈細(xì)，大便1次/天，質(zhì)稀。至治療后期，宜逐漸減少祛邪之藥，加強(qiáng)扶正，考慮病久入絡(luò)，適當(dāng)予活血化瘀軟堅(jiān)，守上方予去茵陳、白芍、五味子、淮山藥、茜草、炙甘草，加香附12 g、桃仁12 g、紅花5 g、三七5 g、五爪龍30 g。10 劑，水煎服，每天一劑。

2012年6月21日八診，患者精神好轉(zhuǎn)，腹水消退，納眠可，舌瘦紅，脈弦細(xì)，二便調(diào)。2012年6月16日，外院復(fù)查B超示:無腹水。守上方予去三七、桃仁、紅花、香附、砂仁、五爪龍，加白芍15 g、茵陳15 g、甘草 5 g、牡蠣30 g。15劑，水煎服，每天一劑。

2012年7月10日九診，患者精神好轉(zhuǎn)，訴上腹不適，餐后腹脹，舌瘦紅，苔薄白，脈弦細(xì)，二便調(diào)。2012年6月16日，外院復(fù)查B超示:無腹水。守上方予去黨參、甘草，加鱉甲15 g、香附15 g。15劑，水煎服，每天一劑。

2012年8月25日，外院復(fù)查肝功示:TBIL 20μmol/L，DBIL 3.6 μmol/L，IBIL 16.4 μmol/L，AST 44 U/L，ALT 45 U/L，AFP 11.3 IU/ml，CEA 4.72 U/ml。HBV-DNA(－)。2012 年11月15日隨訪，患者無不適。

2 分析與討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化腹水多由肝炎、酒精等多種原因長期作用于肝臟引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害。出現(xiàn)了肝硬化腹水說明患者已進(jìn)入肝硬化的中或晚期，肝臟已失去了代償功能，必須采取積極的治療措施對其進(jìn)行治療。

本病屬中醫(yī)“積聚”、“臌脹”等范疇，《靈樞·水脹篇》載“臌脹何如?歧伯曰:腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”，為中醫(yī)內(nèi)科四大難證之一。喻嘉言也曾概括:“脹亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！北静√攸c(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯雜，氣、血、水相因?yàn)榛迹詺馓摓楸?，血瘀為?biāo)，腹水為標(biāo)中之標(biāo)，其病變以肝、脾、腎三臟為中心［1］。故治療上腹水期以治水為先，勿忘化瘀軟肝，而化瘀軟肝才是治病之本。其化瘀藥，有藥理研究發(fā)現(xiàn):可以降纖維、改善肝內(nèi)血流及微循環(huán)、改善肝功能、調(diào)節(jié)機(jī)體整體狀況、增強(qiáng)機(jī)體防御能力［2］。

2.1 標(biāo)本兼顧治療肝硬化中晚期腹水患者

何世東主任在長期的臨床實(shí)踐中，借鑒各醫(yī)家之所長，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，重視辨證論治，提出了:肝硬化腹水多屬正虛邪實(shí)，正虛多以脾虛為主，亦可兼見腎陽虛或肝腎陰虛;邪實(shí)多為水濕內(nèi)停、氣滯血瘀，或兼夾化熱(夾有濕熱之象時可發(fā)為黃疸)。病機(jī)早期以氣虛氣滯、濕熱黃疸為主，治療宜以行氣利水退黃為先，健脾活血軟堅(jiān)為輔;當(dāng)腹水黃疸漸退，則加強(qiáng)健脾益氣比例;至腹水消退，改用健脾益氣，活血軟堅(jiān)以圖緩慢改善體質(zhì)，甚至求得延長生命，提高生活質(zhì)量或得以痊愈。同時提出在治療時應(yīng)遵仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之要旨，重用參、苓、術(shù)、芪予補(bǔ)脾益氣、培土榮木、健脾護(hù)肝，貫穿治療之始終。

本例患者，“乙肝”病史多年，長期肝病，肝失疏泄，氣滯血瘀，日久引起癥積(脾大);肝病及脾，脾虛運(yùn)化失調(diào)，水濕內(nèi)停，而見鼓脹;病久入絡(luò)，瘀血阻滯，水、濕、瘀三者互化，鼓脹越發(fā)明顯;再者水濕郁久化熱，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃，日久可轉(zhuǎn)為陰黃，故亦可見黃疸。

初診時患者腹水、黃疸等標(biāo)實(shí)之象明顯，組方用藥上重用大腹皮、薏苡仁、砂仁、香附行氣利水;茵陳利濕退黃(其為治黃疸之要藥)，并與田基黃相配，其退黃作用更甚;茜草、梔子炭、半枝蓮清熱利濕，并可解除乙肝病毒;赤芍、丹參、桃仁、紅花活血化瘀;并與莪術(shù)、鱉甲、牡蠣相配，其破血軟堅(jiān)散結(jié)之力更佳;同時鱉甲兼有養(yǎng)陰清熱之功，已成為治療肝脾腫大之良藥;同時加用北芪、黨參、云苓、白術(shù)等補(bǔ)脾益氣、利水消腫。治療中后期患者腹水、黃疸逐漸消退，用藥上宜重用參、苓、術(shù)、芪補(bǔ)脾益氣，淮山藥、白芍、五味子、女貞子養(yǎng)肝腎陰，余繼續(xù)予赤芍、丹參、桃仁等活血化瘀，莪術(shù)、鱉甲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，茵陳、半枝蓮等清利濕熱，砂仁、大腹皮等行氣利水。總之，綜觀全方，具有利水退黃，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，健脾益氣等功效，標(biāo)本同治，體現(xiàn)出扶正祛邪之法度，邪去正不虛，從而使疾病很快趨于好轉(zhuǎn)、痊愈。

2.2 標(biāo)本兼治使HBV-DNA復(fù)制率下降或轉(zhuǎn)陰

另外該例患者經(jīng)過幾個月中藥治療后，其HBV-DNA亦轉(zhuǎn)為陰性，筆者在跟隨侍診中亦觀察到一部分慢性乙肝患者經(jīng)過一段時間的中藥治療后，乙肝病毒復(fù)制率下降，甚而轉(zhuǎn)陰，或有大三陽轉(zhuǎn)為小三陽者(HBeAg轉(zhuǎn)陰)，何老指出慢性乙肝患者中醫(yī)上多屬虛實(shí)夾雜，根據(jù)中醫(yī)的辨證論治，組方上多數(shù)以健脾扶正為主，再配以清熱祛濕、行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)之物，可起到改善患者肝功能、使乙肝病毒復(fù)制率下降、甚而使HBeAg或是HBsAg轉(zhuǎn)陰等作用，值得臨床上進(jìn)一步研究推廣應(yīng)用。

2.3 其他名老中醫(yī)對肝硬化腹水的治療

近年來，中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水上有一定的優(yōu)勢，臨床上各醫(yī)家均有自己獨(dú)特的見解。如:楊從鑫老中醫(yī)在本病的治療上提出“治腫者必先治水，治水者必先治氣”，運(yùn)用扶正補(bǔ)氣，健脾化痰，軟堅(jiān)柔肝法治療;一般的治療無效時，楊老常用攻逐利水的方法，采用此法時患者應(yīng)當(dāng)能承受攻逐之力，脾腎未敗，中病即止或腹水退七八即止，攻逐后注重調(diào)理脾胃以鞏固療效;另外對于肝硬化頑固性腹水者，重視“痰瘀”因素，在辨證用藥中適當(dāng)添加祛痰活血藥物常能增效，如選用橘紅、紅花、赤芍藥等以活血化痰［3］。劉學(xué)勤老中醫(yī)認(rèn)為肝硬化腹水治療上應(yīng)分3個階段進(jìn)行，即祛水階段、疏肝階段、扶正階段;3個階段應(yīng)有機(jī)結(jié)合，每個階段又應(yīng)辨證求本而分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕困、腎氣虛衰、氣滯血瘀4種證型進(jìn)行治療［4］。另外許院院等［5］在《辨證治療肝硬化腹水50例》中提出中醫(yī)藥辨證施治可使乙肝病毒消除，肝功能逐漸恢復(fù)，黃疸水腫消退，患者康復(fù)。

［1］潘炳堂.中醫(yī)藥治療肝硬化腹水研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，18(10):88-89.

［2］袁士良.活血化瘀治療肝硬化5法［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(11):87.

［3］王獻(xiàn)力.楊從鑫治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(5):12-13.

［4］劉靜生，劉靜宇，劉明照，等.劉學(xué)勤教授治療肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)研究，2010，23(8):66-68.

［5］許院院，劉東江.辨證治療肝硬化腹水50例［J］.陜西中醫(yī)，2005，26(1):69.