淺析第五跖骨基底部撕脫骨折的手術治療選擇

李 鐘 張俊忠

（山東中醫(yī)藥大學·濟南 250014）

第五跖骨基底部撕脫骨折是臨床常見的足部骨折之一，由于足底腱膜的穩(wěn)定作用，該類型骨折一般移位較小且穩(wěn)定性較好，一般以保守治療為主[2]。也因此臨床上經常低估其帶來的功能障礙。第五跖骨基底部是腓骨短肌、腓骨第三肌及小趾外展肌部分肌腱的附著處，第五跖骨基底部雖不是足部的主要負重點，但卻是使足部背屈、外翻及提高足的外側縱弓的肌肉收縮的作用力點。所以該骨折有手術適應證時應積極手術，否則很可能留下嚴重后遺癥。我院于2009年09月至2012年05月對40例第五跖骨基底部撕脫骨折采取手術治療，均取得滿意療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院于2009年09月至2012年05月手術治療的40例第五跖骨基底部撕脫骨折患者，其中男21例，女19例：左側16例，右側24例，其中20例克氏針張力帶固定，13例空心釘固定，2例騎縫釘固定，5例鎖定接骨板固定。受傷機制均為扭傷且閉合性骨折。受傷至手術時間1～10天，平均3天。納入標準：（1）所有患者均經X 線片診斷且以Dameron 分型屬Ⅰ區(qū)骨折；（2）手術適應證均為骨折移位超過2mm 或累及跖骰關節(jié)面超過30%。排除標準：（1）足部血供情況差或皮膚切口處軟組織條件差；（2）骨折無明顯移位；（3）Dameron 分型為Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)；（4）下肢嚴重周圍神經病變等。

1.2 手術方法

蛛網膜下腔麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，氣囊止血帶下手術。手術入路取第5 跖骨粗隆部的縱行切口約2cm，逐層切開并保護血管及腓腸神經，暴露骨折端，直視下復位，根據(jù)骨折塊具體情況，選擇合適的內固定物。骨塊較大并完整且骨質條件好者，可在透視下經皮空心釘固定；另外骨折塊較小，空心釘過大不適用時，可采用騎縫釘切開固定；選擇螺釘固定時，在必要時可加用墊圈；骨折塊不完整，且≥2 塊時，可采用克氏針張力帶鋼絲固定；陳舊性骨折不愈合有骨缺損需植骨時可使用鎖定接骨板固定。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，未行石膏或其他固定，術后第2天即可主動行足趾、踝部功能鍛煉，3天后可穿前足免負重鞋下床負重行走。術后2～3周拆線，術后第4、6、8、12周復查X 線片，觀察骨折愈合情況，正確判斷負重行走時間。

2 結果

本組術后29例獲得隨訪，隨訪時間為7～24個月，平均14個月，傷口均為一期愈合，無感染。骨折愈合時間為2.5～3.6個月，平均為3個月。X 線片檢查示骨折均愈合，無骨折不愈合及內固定物松動、斷裂等情況出現(xiàn)。完全下地負重時間6～8周。參照AOFAS 中前足功能評分為86～100分，平均(92.9±5.4)分；VAS 疼痛評分為0～2 分，平均(0.5±0.7)分，術后療效均滿意。

3 結論

3.1 第5 跖骨基底部撕脫骨折的手術選擇的必要性

第5 跖骨是足外側縱弓及橫弓的重要組成部分，其完整性對于足功能的正常發(fā)揮起重要作用。若骨折時不及時選擇正確的治療方法，會造成嚴重的后遺癥，如骨折延遲愈合或不愈合（頑固性疼痛、骨壞死等）、畸形愈合（第5 跖骨內翻）、足底壓力分布異常（跖痛癥）等，從而嚴重影響患者的正常生活。對于第五跖骨基底部撕脫骨折的手術指征。Heineck[3]等指出，第5 跖骨基底部撕脫骨折移位超過2mm 及關節(jié)面受累超過30%時應行手術治療。

3.2 第5 跖骨基底部骨折的分類及手術治療選擇

第五跖骨基底部由于其具有粗隆部而與其他跖骨不同，根據(jù)Dameron與Lawrencehe和Botte[4]的報道，把第五跖骨基底部骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為第五跖骨基底粗隆部骨折，多為撕脫骨折；Ⅱ區(qū)為第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，又稱Jones骨折，有時可累及4、5跖間關節(jié)面；Ⅲ區(qū)為干骺以遠15mm近端骨干骨折，常為疲勞骨折。此骨折大多可經保守治療取得滿意效果，但是如果骨折明顯移位超過2mm或累及第五跖骨-骰骨關節(jié)面超過30%，骨折不愈合的可能性大，而且復位不理想很容易導致嚴重后遺癥，應行手術治療，并根據(jù)骨折塊具體情況，選擇合適的內固定物。骨塊較大并完整且骨質條件好者，可在透視下經皮空心釘固定，且具有創(chuàng)傷小、不破壞局部血運等優(yōu)點；另外骨折塊較小，空心釘過大不適用時，可采用騎縫釘切開固定，可以減少骨折塊因螺釘較粗而碎裂的風險；選擇螺釘固定時，在必要時可加用墊圈；骨折塊不完整，且≥2塊時，可采用克氏針張力帶鋼絲固定；陳舊性骨折不愈合有骨缺損需植骨時可使用鎖定接骨板固定，達到堅強穩(wěn)妥的固定目的[5]。本組中20例克氏針張力帶固定，13例空心釘固定，2例騎縫釘固定，5例鎖定接骨板固定，術后療效均滿意。另外由于固定滿意，術后第二天即可主動行功能鍛煉，預防了廢用性骨質疏松與功能障礙，此種手術治療選擇應予推廣。

［1］Dameron TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal.J Bone Joint Surg Am，1975，57(6) ∶ 788～792.

［2］姜保國，付中國，張殿英，等.手術治療踝關節(jié)骨折的臨床研究.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(7)∶398～400.

［3］Heineck J，Liebscher T，Zwipp.Fifth metatarsal base avulsion fractures.Orthop Trauma，2001，9：141～147.

［4］Lawrence SJ，Botte MJ.Jones fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal.Foot Ankle，1993，14(6)：358～365.

［5］俞光榮，李兵，楊云峰，等.微型T 形鋼板治療跖骨頸骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008，23（11）：958～959.