小劑量利妥昔單抗治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征合并血小板減少癥：長期隨訪研究

陳　華，蘇金梅，王　遷，吳慶軍，費允云，王　立，鄭文潔，張　烜，曾小峰，張奉春

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科，風濕免疫病學教育部重點實驗室，北京 100730)

ChinJAllergyClinImmunol， 2013， 7(2)：139-145

自身免疫性血小板減少癥是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous，SLE)和干燥綜合征(Sjo?gren’s syndrome，SS)的常見合并癥。目前，針對該合并癥的常規(guī)治療方法為應用糖皮質激素、人免疫球蛋白及免疫抑制劑，但對部分病例療效不佳。利妥昔單抗(rituximab，RTX)為抗CD20單克隆抗體，能特異性殺傷表達CD20的B細胞[1]，已應用于多種自身免疫病的治療，包括類風濕關節(jié)炎[2]、原發(fā)性血小板減少性紫癜[3-5]和SLE[6-11]。RTX已成為特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)的標準二線治療藥物，減少脾臟切除率[12]。早期研究表明，給予SLE合并自身免疫性血小板減少癥患者應用標準劑量RTX(375 mg/m2，1次/周，共4次)或小劑量RTX(100 mg，1次/周，共4次)均有良好短期療效[13-14]。但RTX治療的長期療效仍有待明確，本研究對小劑量RTX治療SLE或SS患者合并自身免疫性血小板減少癥進行了長期隨訪研究，對RTX長期治療的有效性和安全性進行評價，以期為臨床治療提供參考。

對象和方法

對象

納入標準：2008年12月至2010年6月就診于北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科SLE或SS合并重癥難治性血小板減少癥患者，診斷均符合相應分類標準[15-16]。重癥難治性血小板減少癥定義為重癥血小板減少(血小板計數(shù)<10×109/L，或<30×109/L合并出血傾向)[12]，且對甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d，共3 d)和(或)人免疫球蛋白(20 g/d，共3～5 d)治療無效，或大劑量糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢菌素等)治療無效。

排除標準：(1)妊娠；(2)藥物相關血小板減少；(3)重要臟器病變；(4)腫瘤；(5)活動性感染(包括乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎)。

研究方案獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

治療方案

RTX 100 mg，1次/周靜脈注射，共4次(第1、8、15和22天)[4]，靜脈注射前預處理均未使用糖皮質激素?？诜瞧べ|激素維持原始劑量，并在3～6月內逐漸減至最小維持劑量(≤潑尼松等效劑量7.5 mg/d)。在使用RTX前2周內停用免疫抑制劑。首次應用RTX后第2、4、12、24、52、76、104、128和156周隨訪。

實驗室檢查

在基線和各次隨訪時檢查全血細胞計數(shù)、血生化、補體C3和C4、免疫球蛋白(IgG、IgA和IgM)、抗核抗體、抗雙鏈DNA(double-stranded DNA，dsDNA)抗體、抗可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗體、抗磷脂抗體及淋巴細胞亞群(CD19+B細胞、CD3+CD4+T細胞和CD3+CD8+T細胞)。外周血B細胞清除水平定義為：流式細胞檢測外周血B細胞計數(shù)<5×106/L)。

療效評價

每次隨訪進行療效評價[3]。療效評價基于主要療效終點，無次要終點。

主要療效終點：評價根據(jù)首次應用RTX后第12周血小板計數(shù)定義為(1)有效(complete response，CR)：血小板計數(shù)>100×109/L；(2)部分有效(partial response，PR)：50×109/L≤血小板計數(shù)≤100×109/L；(3)無效(no response，NR)：血小板計數(shù)<50×109/L；(4)總體有效(overall response，OR)：血小板計數(shù)>50×109/L。

不良事件

根據(jù)患者每次隨訪時癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查評價有無不良事件，并結合臨床表現(xiàn)及聯(lián)合用藥情況評價該不良事件與RTX的相關性。

統(tǒng)計學處理

臨床資料均使用描述性分析，數(shù)值以中位數(shù)、四分位數(shù)、極值表示，資料分析使用SPSS13.0軟件。

結　　果

一般情況

納入13例患者，包括11例SLE和2例SS，均為女性患者。中位年齡為36歲(23～76歲)，血小板減少癥中位病程2年(0.5～10年)，中位隨訪時間25個月(5～41個月)(表1)。所有病例均完成治療方案。

主要療效終點

首次應用RTX后第2周，分別有2例(15%)和1例(8%)達到CR和PR。

第12周OR達53%，其中5例(38%)達到CR，其中4例維持長期緩解，1例于52周后逐漸降至PR，并與128周后降至NR。2例(15%)達到PR，1例在36周后逐漸達到CR并長期維持，另1例逐漸降至NR。

第24周OR達到高峰9例(69%)，其中6例(46%)達到CR，3例(23%)達到PR。此后OR呈下降趨勢，第52周、104周和156周，分別為6例(46%)、6例(46%)和4例(31%)(圖1A)。

有效組、部分有效組和無效組隨訪血小板計數(shù)改變分別見圖1B、1C和1D。

表1　SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應用利妥昔單抗治療基本資料

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SS：干燥綜合征；PBC：原發(fā)性膽汁性肝硬化；Pred：潑尼松；MP：甲潑尼龍沖擊；IVIG：人免疫球蛋白；CYC：環(huán)磷酰胺；CsA：環(huán)孢菌素；MMF：嗎替麥考酚酸；LEF：來氟米特；VCR：長春新堿；TPO：血小板生成素；AZA：硫唑嘌呤；HCQ：羥基氯喹；*肺結核合并腦結核

圖1SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應用利妥昔單抗治療效果

Fig1Platelet response of patients with lupus and Sjo?gren’s syndrome

A：各隨訪期臨床反應率；B：CR組(n=5)血小板計數(shù)變化；C：PR組(n=2)血小板計數(shù)變化；D：NR組(n=6)血小板計數(shù)變化

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；SS：干燥綜合征；PLT：血小板計數(shù)；CR：有效；PR：部分有效；NR：無效；N/A：無相應數(shù)據(jù)(失訪或未到相應隨訪時間)

實驗室指標變化

RTX治療后，所有患者外周血CD19+B細胞計數(shù)均迅速下降。首次應用RTX后第4周，13例患者均達到外周血B細胞清除水平，并維持低水平至第24周，此后逐漸回升，直至第156周仍未恢復到治療前水平(圖2A)。血清免疫球蛋白水平呈輕度下降趨勢，但未低于正常范圍低限，在第24周后逐漸回升(圖2B)。血清補體C3和C4水平在正常范圍內，呈輕度上升趨勢并在第24周達到高峰(圖2C、2D)。

不良反應

輕度輸液反應2例，均減慢輸液速度后自行緩解，未終止治療。1例在隨訪第4月發(fā)生肺動脈血栓，在隨訪第7月發(fā)生活動性結核，經抗凝、抗結核治療后痊愈。2例出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死，行髖關節(jié)置換。1例在隨訪第25個月因真菌肺炎死亡(表1)。

討　　論

本研究是首個小劑量RTX治療SLE或SS合并血小板減少的研究，且納入病例均為難治性血小板減少癥，對大劑量糖皮質激素甚至沖擊劑量激素及多種免疫抑制劑無明顯臨床應答。在本研究中，小劑量RTX治療表現(xiàn)出了良好療效，在第12周和第24周時有53%和69%的病例分別達到CR和PR，臨床療效與小劑量RTX治療ITP相仿[4-5]。本研究進一步證實了常規(guī)治療無效的SLE或SS合并血小板減少癥，小劑量RTX治療較具潛力。

小劑量RTX起效較快，在首次應用4周時近50%病例即可達到CR或PR，僅經過半量治療(2周)后少數(shù)病例即達到CR或PR。然而，因漿細胞不表達CD20，盡管RTX治療迅速達到了B細胞清除水平，血清免疫球蛋白水平仍未發(fā)生顯著改變。RTX治療機制未明，推測可能系B細胞清除削弱其抗原呈遞和分泌細胞因子等功能，以及影響輔助性T細胞亞群(T helper cell，Th) Th1/Th2轉化和相關基因如Bcl-2和Bax的表達[17-18]。

圖2　SLE或SS患者合并重癥難治性血小板減少癥應用利妥昔單抗治療后免疫學應答Fig 2　Immunological Response of Patients with Lupus and Sjo?gren’s syndrome

在長達3年余的隨訪中，首次應用RTX第12周達到CR的病例多數(shù)能維持長期緩解，達到PR的病例中有1例在36周后逐漸達到CR并長期維持。因此，小劑量RTX治療的長期療效較穩(wěn)定，對于第12周有臨床應答(CR或PR)的病例，療效多可長期維持。第12周的臨床應答水平可能可作為長期應答的預測因素。鑒于本試驗樣本量小，還需要進一步研究證實。

RTX治療后B細胞計數(shù)迅速達到清除水平，之后呈逐漸回升趨勢，尤其是第24周后明顯回升。其機制為原B細胞不表達CD20，在治療后逐漸發(fā)育為成熟B細胞。小劑量和標準劑量RTX治療的B細胞恢復趨勢相仿，提示這兩種劑量對外周血B細胞清除程度相近[19]。盡管多數(shù)病例B細胞計數(shù)呈持續(xù)上升趨勢，但均未恢復基線水平，可能與復發(fā)較少相關。有研究表明，若恢復為純真B細胞，則病情較少復發(fā)；若恢復為記憶B細胞，則病情復發(fā)可能性大[20]。此外，有研究報道RTX重復治療可提高緩解率并延長緩解期[21]。

本研究中，輸液反應的發(fā)生率較低，可能與RTX應用劑量小導致殺傷B細胞量較小有關。1例出現(xiàn)血栓事件，可能與合并的抗磷脂抗體有關。值得注意的是，盡管有報道RTX治療可出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征[22]，但也有治療后新發(fā)血栓事件的報道[23]。2例并發(fā)股骨頭無菌性壞死的患者在既往治療中使用了總計5次的甲潑尼龍沖擊治療，考慮糖皮質激素所致不良反應可能性大。嚴重感染是最嚴重的并發(fā)癥，尤其是真菌感染和結核。1例患者因存在長期重度血小板減少，并對常規(guī)治療反應不佳，先后接受多種免疫抑制劑甚至聯(lián)合治療，最終因嚴重免疫抑制并發(fā)肺部真菌感染死亡。建議給予患者應用RTX治療時，應除外感染，且盡量避免免疫抑制劑聯(lián)合治療。

總之，本研究表明，對于SLE或SS合并難治性自身免疫性血小板減少癥，小劑量RTX療效較好，起效較快，長期療效穩(wěn)定，是一種較有前景的治療方案。RTX治療的安全性較好，但需謹慎除外感染。有必要開展RTX治療的大規(guī)模對照研究，以進一步證實其長期療效和安全性。

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