淋巴免疫治療過敏性哮喘的臨床療效

雍　磊，高春芳，程相鐸，王俊琦，李華信，董學文，賈　丹，張彩霞，何　靜

(中國人民解放軍第150中心醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)中心，河南洛陽 471031)

ChinJAllergyClinImmunol,2013,7(2)：160-166

過敏原特異性免疫治療是目前唯一能改變過敏性疾病病程的病因治療[1]。經(jīng)典的治療方法為皮下免疫治療，雖然其對支氣管哮喘、過敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎及蜂毒過敏等的療效顯著[2-5]，但因3～5年的療程及多達30～70次的皮下注射，以及過敏相關(guān)性不良反應(yīng)，使患者依從性大大降低，僅有約5%的變態(tài)反應(yīng)性疾病患者接受特異性免疫治療[6]。曾有研究表明，給予花粉及貓毛皮屑過敏患者行淋巴免疫治療——淋巴結(jié)內(nèi)注射變應(yīng)原治療，僅需3次治療即可引起免疫耐受，且顯著療效[7-8]。然而，檢索萬方、中國期刊網(wǎng)及PubMed數(shù)據(jù)庫，均未見淋巴免疫治療過敏性哮喘的相關(guān)文獻。筆者從2009年開始對屋塵螨致敏的哮喘患者進行淋巴免疫治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象和方法

對象及分組

選自2009年5月至2012年5月中國人民解放軍第150中心醫(yī)院門診和住院的患者。

入選標準：(1)符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組2008年制定的《支氣管哮喘防治指南》的支氣管哮喘診斷標準[9]；(2)皮膚點刺試驗(skin prick test，SPT)屋塵螨變應(yīng)原陽性2級以上，血清屋塵螨變應(yīng)原特異性IgE(specific, sIgE)≥0.70 kUL，無花粉、霉菌及其他常見過敏原過敏者；(3)依從性較強，并簽署知情同意書者；(4)年齡18～65歲，無過敏性鼻炎、結(jié)膜炎、特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹等其他過敏性疾病，無嚴重心肺疾病及惡性腫瘤者。

排除標準：(1)有過敏原誘發(fā)過敏性休克史者；(2)伴有Ⅲ型過敏性疾病的患者；(3)有嚴重免疫病理改變的疾病和免疫缺陷病者；(4)存在應(yīng)用腎上腺素禁忌癥如高血壓及心臟病患者；(5)嚴重心理障礙，無法配合免疫治療者；(6)孕婦及兒童；(7)嚴重哮喘且藥物不能控制者。

分組：納入試驗者按1∶1隨機分為治療組和對照組。

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

試劑及儀器

屋塵螨過敏原制劑(商品名：安脫達，丹麥ALK-Abello公司)，吸入組過敏原點刺液、一次性皮膚點刺針(丹麥ALK-Abello公司)，Unicap100全自動變應(yīng)原檢測系統(tǒng)、酶標二抗和終止液(瑞典法瑪西亞公司)、麥迪肺功能檢測儀(比利時)。

檢查方法

血清屋塵螨sIgE檢測：用Unicap100全自動變應(yīng)原檢測系統(tǒng)，以熒光酶聯(lián)免疫法按說明書檢測兩組患者治療前后血清屋塵螨sIgE，靈敏度設(shè)為0.35 kUL，標準曲線最大值設(shè)為100.00 kUL。按照Unicap100系統(tǒng)的標準將檢測值分為0～6級，檢測值<0.35 kUL為0級，0.35≤檢測值<0.70 kUL為1級，0.70≤檢測值<3.50 kUL為2級，3.50≤檢測值<17.50 kUL為3級，17.50≤檢測值<50.00 kUL為4級，50.00≤檢測值<100.00 kUL為5級，檢測值≥100.00 kUL為6級。

治療方案

治療組：在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用標準化屋塵螨過敏原淋巴免疫治療。淋巴免疫治療方案：由專業(yè)醫(yī)師操作，參考文獻[7]并加以改進，在超聲引導(dǎo)下分別于0、4、8、12、16和20周行腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)注射屋塵螨過敏原制劑，除0周用藥劑量為100 SQ-U外，其余5次應(yīng)用劑量均為1000 SQ-U。注射后至少留觀30 min，觀察并記錄患者的不良反應(yīng)。

哮喘控制測試

兩組患者治療前(0周)及治療后4、8、12、16和20周分別進行哮喘控制測試(asthma control test, ACT)。向患者及家屬詳細解釋哮喘控制測試(asthma control test, ACT)的方法和注意事項。詳實記錄ACT 5個問題的答案，即(1)過去4周內(nèi)，在工作及學習環(huán)境或家中，哮喘妨礙進行日?；顒拥臅r間；(2)出現(xiàn)呼吸困難的次數(shù)；(3)因哮喘癥狀造成夜間覺醒比平時早醒的次數(shù)；(4)使用急救藥物(如沙丁胺醇)的次數(shù)；(5)哮喘控制情況的評價。每個答案按嚴重程度分為1～5分，分別評分后得分相加為總分，滿分25分為完全控制，20～24分為良好控制，低于20分為未控制[10]。

肺功能檢測

兩組患者在治療前后分別用麥迪肺功能檢測儀進行檢測，主要觀察第1秒用力呼吸容積占預(yù)計值百分比(percentage of forced expiratory volume in first second to predicted value, FEV1%)、第1秒用力呼吸容積與用力肺活量比值(ratio of forced expiratory volume in first second to forced vital capacity, FEV1FVC)和峰流速占預(yù)計值百分比(percentage of peak expiratory flow to predicted value, PEF%)。

藥物用量評分

兩組患者在治療前1周每日記錄相關(guān)藥物使用情況，參照文獻[11]的記分標準(茶堿緩釋片0.1 g片=1分；吸入β2受體激動劑1噴=1分；吸入用糖皮質(zhì)激素1噴=0.75分，口服激素換算成醋酸潑尼松片后，按照醋酸潑尼松片5 mg=1分計算)記錄。將7 d用藥評分相加得出總分，然后求平均值作為治療前藥物用量評分；淋巴免疫治療結(jié)束后，按同樣方法算出治療后藥物用量評分。

不良反應(yīng)

參照文獻[12]將特異性免疫治療的不良反應(yīng)分為小局部不良反應(yīng)、大局部不良反應(yīng)及全身不良反應(yīng)。小局部不良反應(yīng)：局部紅腫區(qū)直徑<40 mm。大局部不良反應(yīng)：局部紅腫區(qū)域≥40 mm。全身不良反應(yīng)分級：0級為無癥狀或非特異性癥狀；Ⅰ級(輕度)為局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘(峰流速下降<20%)；Ⅱ級(中度)為出現(xiàn)緩慢的全身蕁麻疹(>15 min)和(或)中度哮喘(峰流速下降<20%)；Ⅲ級(重度)為快速發(fā)生的全身尊麻疹(<15 min)、血管性水腫或嚴重哮喘(峰流速下降>40%)；Ⅳ級(過敏性休克)為迅速發(fā)生皮疹、皮膚潮紅、紅斑、全身蕁麻疹，血管性水腫，哮喘發(fā)作，低血壓等。

統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。ACT評分組內(nèi)比較用重復(fù)測量數(shù)值方差分析，組間比較采用多元方差分析進行比較。FEV1%、FEV1FVC、PEF%、血清屋塵螨變應(yīng)原sIgE值和藥物用量評分組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一般情況

共篩選出72例患者，男30例，女42例；年齡為18～65歲，平均為(38.03±11.24)歲；病程為2～30年，平均(5.95±5.40)年。治療組及對照組各36例，均為男15例，女21例，其年齡、病程均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)(表1)。

治療組32例完成了淋巴免疫治療，2例因懷孕退出，2例失訪；對照組32例完成觀察，4例失訪。

ACT評分

兩組治療前(0周)ACT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后4和8周兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后12、16和20周，治療組患者ACT評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1治療前兩組患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)

分組年齡病程對照組(n=36)3636±1241606±671治療組(n=36)3722±1166526±430t03030762P05960553

治療組組內(nèi)比較，治療后4、8、12、16、20周患者ACT評分與治療前(0周)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組組內(nèi)比較，治療后4、8、12、16、20周與治療前(0周)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

治療后兩組患者ACT評分均有升高，淋巴免疫治療組升高程度明顯優(yōu)于對照組(表2、3，圖1)。

肺功能檢測

FEV1%：兩組治療前FEV1%無顯著性差異(P>0.05)；治療后治療組FEV1%顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)治療組組內(nèi)比較，治療后FEV1%明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義差異(P<0.01)；對照組組內(nèi)比較，治療前后FEV1%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表4)。

PEF%：兩組治療前PEF%無顯著性差異(P>0.05)；治療后，治療組PEF%顯著高于對照組，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療組，治療后PEF%明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組治療前后FEV1FVC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表6)。

表2治療組和對照組不同時相ACT值統(tǒng)計結(jié)果

組別0周4周8周12周16周20周組內(nèi)比較F值P值對照組(n=32)1531±1961575±1781631±1771663±2121681±2101687±23013447000治療組(n=32)1534±2151572±2001644±2061888±1292016±1432397±10328079000組間比較F值0000000072629551525408——P值095095080000000000——

藥物用量評分

兩組治療前藥物用量評分無差異(P>0.05)；治療后治療組藥物用量評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療組治療后藥物用量評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組治療后藥物用量評分比治療前降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表7)。

表3　治療組和對照組患者治療后不同時相ACT值的變異分析

表4兩組治療前后FEV1%值比較

分組治療前治療后組內(nèi)比較tP對照組(n=32)5406±8705491±779115026治療組(n=32)5706±7497481±5911453000組間比較t1481152——P015000——

表5兩組治療前后FEV1FVC值比較

Table5Comparison of FEV1FVC values between before and after treatment of 2 groups

分組治療前治療后組內(nèi)比較tP對照組(n=32)5813±8025944±877172009治療組(n=32)6031±7047731±5431334000組間比較t116980——P025000——

血清屋塵螨變應(yīng)原sIgE

兩組治療前血清屋塵螨變應(yīng)原sIgE值無顯著性差異；治療后，治療組血清屋塵螨sIgE較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療組，治療后血清屋塵螨變應(yīng)原sIgE低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組治療前后血清屋塵螨變應(yīng)原sIgE差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表8)。

表6兩組治療前后PEF%的比較

分組治療前治療后組內(nèi)比較tP對照組(n=32)4947±7455038±813175009治療組(n=32)5081±6577409±4711958000組間比較t0771428——P045000——

表7兩組治療前后藥物用量評分比較

分組治療前治療后組內(nèi)比較tP對照組(n=32)196±076192±077118025治療組(n=32)219±078066±0431014000組間比較t116809——P025000——

表8兩組治療前后血清屋塵螨sIgE比較(kUL)

分組治療前治療后組內(nèi)比較tP對照組(n=32)300±123309±129105030治療組(n=32)273±109169±092681000組間比較t093501——P036000——

不良反應(yīng)

32例治療組患者共進行192次腹股溝淋巴結(jié)注射，未出現(xiàn)局部不良反應(yīng)和全身不良反應(yīng)。

討　　論

過敏原特異性免疫治療過敏性哮喘不僅可減輕癥狀，還可預(yù)防哮喘發(fā)生[13]。但是，常規(guī)皮下免疫治療因療程長、注射次數(shù)多及可能發(fā)生不良反應(yīng)，只有極少數(shù)患者能完成。近年來，舌下免疫治療雖然免除了注射痛苦，但療程仍未改變[14]。因此，縮短療程、減少注射次數(shù)，以及減少不良反應(yīng)可提高患者特異性免疫治療的依從性。本研究采用淋巴免疫治療方案，僅在半年內(nèi)注射6次即可完成，縮短了療程，同時減少了注射次數(shù)。

T、B淋巴細胞在發(fā)育過程中表面抗體的隨機重排形成了眾多的受體來識別抗原。盡管受體數(shù)目眾多，但僅有1107的T淋巴細胞或B淋巴細胞能夠識別特異性抗原。所以，激發(fā)免疫反應(yīng)需將抗原呈現(xiàn)在大量淋巴細胞聚集的次級淋巴器官——淋巴結(jié)和脾臟中。淋巴結(jié)是蛋白質(zhì)抗原傳輸、濃縮的主要場所，抗原遞呈細胞在淋巴結(jié)內(nèi)將抗原表位遞呈給淋巴細胞，激發(fā)免疫反應(yīng)，且T、B淋巴細胞相互作用也在淋巴結(jié)內(nèi)進行[15]。皮下注射、舌下含服、肌肉注射等途徑進入體內(nèi)的過敏原只有很少部分通過淋巴管引流入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)，激發(fā)免疫反應(yīng)的效率很低。動物實驗證實，將過敏原直接注入淺表淋巴結(jié)，與皮下注射和腹腔注射相較，可大大提高過敏原的利用率，免疫效應(yīng)增強達106倍[16]。Senti等[7]應(yīng)用標準化花粉過敏原給58例花粉癥患者淋巴結(jié)內(nèi)注射免疫治療3次，并與54例花粉癥患者皮下注射免疫治療進行對照研究，結(jié)果顯示淋巴免疫治療產(chǎn)生的免疫耐受性與皮下免疫治療3年相當。Senti等[8]進行重組貓毛皮屑過敏原淋巴結(jié)內(nèi)注射，2個月內(nèi)即可產(chǎn)生免疫耐受。本試驗應(yīng)用標準化屋塵螨過敏原，對屋塵螨致敏的哮喘患者在超聲引導(dǎo)下行淺表淋巴結(jié)內(nèi)注射，過敏原劑量由常規(guī)特異性免疫治療的約4 000 000 SQ-U減少至5100 SQ-U，療程縮短為20周，患者臨床癥狀明顯改善。

目前，呼吸系統(tǒng)過敏性疾病評價臨床療效的指標主要為癥狀改善情況和對癥治療藥物的劑量[17]。本研究通過臨床癥狀評分和藥物用量評分進行淋巴免疫治療療效評價，結(jié)果表明，經(jīng)過20周的淋巴免疫治療，患者哮喘控制評分顯著增加，藥物評分明顯降低，肺功能明顯改善。同時，淋巴免疫治療組可以更快、更早地(第8周)實現(xiàn)癥狀改善并減少藥物使用劑量，這是其較常規(guī)皮下特異性免疫治療方案的一大優(yōu)勢。

機體產(chǎn)生針對過敏原持久的免疫耐受是特異性免疫治療的目的，通過免疫調(diào)節(jié)來改變免疫反應(yīng)，是目前唯一通過免疫調(diào)節(jié)機制治療過敏性疾病的方法。在過去的研究中，一般認為在特異性免疫治療早期，血清過敏原sIgE增高，隨著療程延長，其水平逐漸降低[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，僅20周即可引起患者血清屋塵螨sIgE顯著降低，但機制尚待進一步研究。

免疫治療過程中可能出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)、甚至危及生命的嚴重不良反應(yīng)是患者依從性差的主要原因之一。特異性免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生與患者對過敏原的敏感性、應(yīng)用劑量、注射方式、時機、醫(yī)務(wù)人員操作失誤、患者病情及疫苗是否為緩釋載體等因素密切相關(guān)[17]。本研究采用國際標準化屋塵螨過敏原，劑量與常規(guī)免疫治療相比減少約800倍，注射次數(shù)減少了10倍。32例患者均完成了淋巴免疫治療，共行淺表淋巴結(jié)注射192次，無局部及全身不良反應(yīng)發(fā)生，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，依從性良好。極少發(fā)生不良反應(yīng)是淋巴免疫治療的又一大優(yōu)勢。

總之，淋巴免疫治療縮短了特異性免疫治療的療程、減少了過敏原的劑量和注射次數(shù)、降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率、起效快且臨床療效顯著，為快速、安全、有效的病因治療，值得推廣應(yīng)用。

(本文圖1見封3)

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