頸部外傷30 例臨床分析

陳 艷

頸部外傷是耳鼻咽喉—頭頸外科急診之一，頸部有咽、喉、氣管、食管、頸部大血管、神經(jīng)、甲狀腺、頸椎等重要器官。由于此處無(wú)強(qiáng)硬的組織結(jié)構(gòu)保護(hù)，則容易受到外來(lái)?yè)p傷［1］。頸部外傷病情危重、復(fù)雜，嚴(yán)重的呼吸困難、出血性休克危及生命，因此救治是否及時(shí)，方法是否正確，直接影響預(yù)后。我科2005～2012 年共收治頸部外傷患者30 例，治療取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30 例患者中，男23 例，女7 例，年齡8～77 歲，平均年齡28.9 歲。閉合性損傷10 例，開(kāi)放性損傷20 例。致傷原因:車禍傷10 例，爆炸傷3 例，毆打傷8 例，他人刀割傷5 例，自刎傷4 例。傷后就診時(shí)間:30 min～6 h。臨床表現(xiàn):咽喉部疼痛23 例，咯血13 例，聲音嘶啞15 例，皮下氣腫7 例，呼吸困難15 例，有休克癥狀10 例。損傷部位:甲狀軟骨板斷裂8 例，環(huán)狀軟骨斷裂3 例，氣管裂傷4 例，食管裂傷2 例，甲狀腺損傷4 例，喉返神經(jīng)損傷2 例，頸外動(dòng)脈損傷3 例，頸總動(dòng)脈損傷1 例，咽部貫通傷2 例，氣胸2 例，血胸3 例。其他部位復(fù)合傷5 例:頸椎骨折2 例，右下肢骨折1 例，脾破裂1 例，腦挫裂傷1 例。伴有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病7 例:4 例伴有嚴(yán)重的精神病，2 例伴有心率失常，1 例伴有糖尿病。

1.2 治療方法 10 例閉合性損傷，其中實(shí)施非手術(shù)治療3例，主要結(jié)合抗生素、止血藥物、激素等進(jìn)行治療，行氣管切開(kāi)術(shù)7 例。20 例開(kāi)放性損傷，其中實(shí)施單純清創(chuàng)縫合術(shù)3 例，17例在接受了氣管切開(kāi)術(shù)后實(shí)施頸部探查，其中行下咽修復(fù)2例，喉成形8 例并放置喉模，氣管修復(fù)4 例，食道修補(bǔ)2 例(請(qǐng)胸外科協(xié)同)，甲狀腺縫扎4 例，對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，在輸血補(bǔ)液的同時(shí)，明確出血部位后進(jìn)行止血，其中行頸外動(dòng)脈結(jié)扎3 例，頸總動(dòng)脈修補(bǔ)1 例(請(qǐng)普外科協(xié)同，我院無(wú)血管外科)。合并其他臟器損傷的，請(qǐng)相關(guān)科室治療:頸椎骨折內(nèi)固定術(shù)2 例，右下肢骨折復(fù)位1 例，脾切除1 例，胸腔閉式引流5例。4 例嚴(yán)重精神異常的患者請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診藥物治療，2 例心率失常的患者，手術(shù)時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，控制心率，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，1 例糖尿病患者，給予降糖藥物治療，控制血糖。手術(shù)后患者均給予破傷風(fēng)抗毒素、抗生素、激素、止血藥物治療，維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)酸堿平衡，行氣管切開(kāi)、下咽食管修復(fù)、喉成形的同時(shí)給予鼻飼、氣管切開(kāi)護(hù)理。

2 結(jié)果

1 例嚴(yán)重腦挫裂傷患者于入院時(shí)死亡，19 例開(kāi)放性損傷患者創(chuàng)口均一期愈合，1 例術(shù)后咽瘺，加強(qiáng)局部換藥、抗感染治療，2 周后治愈。2 例頸部外傷伴喉返神經(jīng)損傷，后遺聲音嘶啞。8 例放置喉?；颊撸谛g(shù)后2 月順利拔除喉模。18例氣管切開(kāi)患者，11 例術(shù)后1～2 周順利拔管，3 個(gè)月、6 個(gè)月拔管各3 例，1 例喉氣管裂傷患者術(shù)后2 月拔除喉模，電子喉鏡檢查示:瘢痕形成，喉狹窄，未能拔除氣管套管，建議外院二期喉整復(fù)，放棄治療，帶管出院。其余均恢復(fù)正常呼吸、吞咽及語(yǔ)言功能，痊愈出院。

3 討論

頸部位置特殊，有著豐富的血管和神經(jīng)，外傷傷及喉、氣管和頸部大血管時(shí)常常危及生命，病死率15～20%［2］。頸部外傷多為合并傷，傷情復(fù)雜，病情危重，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者都一致認(rèn)為搶救生命為首位［3］。先處理致命傷，后處理非致命傷，先處理污染重的傷口，后處理污染輕的傷口。迅速快捷地建立和維持呼吸道通暢，防止窒息的同時(shí)及時(shí)止血、抗休克，抓緊完成各項(xiàng)必要檢查，明確有無(wú)顱腦外傷、頸椎骨折、血?dú)庑?、肝脾破裂、?nèi)臟出血等，如合并有其它情況，應(yīng)盡快邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)同處理。

3.1 頸部大血管損傷的處理 急救:彭詩(shī)東等［4］認(rèn)為要迅速將患者置于仰臥位，頭轉(zhuǎn)向傷側(cè)，用拇指在胸鎖乳突肌的前緣捫及搏動(dòng)的頸總動(dòng)脈，并將它壓迫到環(huán)狀軟骨平面的第六頸椎橫突上，并用敷料塞入傷口內(nèi)，局部壓迫止血，以達(dá)到減少出血的目的?？剐菘?迅速補(bǔ)充血容量，若不能及時(shí)補(bǔ)血，可慎用縮血管藥物暫時(shí)升壓，有助于維持腦灌注壓，維持冠狀動(dòng)脈血流，但決不能以此代替補(bǔ)充血容量。判斷:以下情況有血管損傷，必須行探查術(shù):(1)傷口處活動(dòng)性出血;(2)低血壓伴有傷口出血史;(3)口腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，但未見(jiàn)口腔損傷;(4)擴(kuò)大至頸部血腫;(5)上縱膈增寬;(6)由于氣管受壓引起氣管移位;(7)上肢、顳淺、面部或視網(wǎng)膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失;(8)頸部雜音;(9)進(jìn)行性中樞神經(jīng)功能障礙［5］。共識(shí):頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸外靜脈損傷只需簡(jiǎn)單結(jié)扎，頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷應(yīng)力求避免結(jié)扎，而應(yīng)爭(zhēng)取修復(fù)，以免發(fā)生同側(cè)腦組織缺血壞死、腦軟化等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。如破裂口難以修復(fù)而必須結(jié)扎時(shí)，寧可結(jié)扎頸總動(dòng)脈而不能結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈。當(dāng)頸內(nèi)或頸外靜脈損傷時(shí)，有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)，處理時(shí)應(yīng)特別注意體位，一般選擇平臥位。清創(chuàng)和修復(fù)動(dòng)脈越早越好。

3.2 呼吸困難的處理 應(yīng)放寬氣管切開(kāi)的指針，只要迅速準(zhǔn)確地切開(kāi)氣管，呼吸困難就能緩解，氣管切開(kāi)術(shù)在頸部外傷治療中有以下優(yōu)點(diǎn)［7］:(1)預(yù)防或解除上呼吸道阻塞;(2)防止血液和滲出物流入氣管，便于清除吸入氣管內(nèi)的血液與分泌物;(3)使喉部得到休息，促進(jìn)傷口早日愈合;(4)有利于術(shù)后護(hù)理和下呼吸道管理，減少下呼吸道感染。因頸部損傷的部位不同，氣管切開(kāi)的部位也應(yīng)發(fā)生改變，不能按常規(guī)切，但不能傷及喉部，以免發(fā)生喉狹窄［8］。開(kāi)放性喉、氣管損傷患者，出現(xiàn)呼吸困難危急時(shí)，王新春等［9］認(rèn)為可由傷口直接插入氣道，待氣道通暢后立即行低位氣管切開(kāi)術(shù)。閉合性氣管損傷患者，王梅英等［10］認(rèn)為，經(jīng)鼻或氣管插管有極大的危險(xiǎn)性，行手術(shù)探查插管時(shí)要慎重，如果條件允許，可以先做氣管切開(kāi)。

3.3 閉合性喉氣管損傷的處理 Reece 等［11］認(rèn)為呼吸困難、皮下氣腫、聲嘶、咯血等癥狀是診斷頸部外傷合并有喉氣管損傷的依據(jù)。當(dāng)頸部外傷檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)頸部皮下氣腫、血腫要考慮喉氣管損傷可能，觀察時(shí)要注意皮下氣腫、血腫的范圍及患者呼吸困難有無(wú)進(jìn)展，若逐漸加重，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)喉腔探查，以免發(fā)生遲發(fā)性喉梗阻呼吸危象。如情況允許，應(yīng)盡早行喉部檢查，若間接喉鏡檢查不成功，可采用纖維喉鏡或頸部CT 檢查，以明確喉軟骨及氣管的損傷程度。如考慮或發(fā)現(xiàn)有氣管斷裂傷，則切勿在手術(shù)時(shí)使患者頸后伸，以防氣管斷端的近心端縮入胸腔導(dǎo)致患者突然窒息死亡或使手術(shù)更加困難。

3.4 傷口的處理 最好在24 h 內(nèi)手術(shù)［12］。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)污物及異物。盡量保留組織，不要修剪過(guò)多，破損的粘膜要盡量保留，對(duì)位嚴(yán)密縫合，防止內(nèi)外相通，從內(nèi)向外將破損組織盡量復(fù)位，逐層縫合。斷裂的軟骨如切緣整齊，軟骨膜完整，可縫合喉腔內(nèi)的粘軟骨膜后，再縫合外面的軟骨膜，而軟骨本身不必縫合，若軟骨膜已失去縫合條件，亦可將斷裂的軟骨用鋼絲縫合固定，對(duì)于會(huì)厭軟骨切斷者，要注意其解剖位置，縫合于正常位置，以免倒覆喉部入口，影響呼吸。喉部軟骨多處折碎者，極易離位，在手術(shù)過(guò)程中盡量保留軟骨的碎片，妥善復(fù)位固定，以防止將來(lái)形成瘢痕組織。如喉部損傷嚴(yán)重，在縫合固定前，在喉腔內(nèi)放置喉模，保留2 月后從口內(nèi)取出。

3.5 術(shù)后的處理 頸部外傷特別是開(kāi)放性外傷，術(shù)后要應(yīng)用足量的抗生素預(yù)防感染，外傷后24 h 內(nèi)常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素，對(duì)于喉氣管損傷者要經(jīng)鼻飼管給予高熱量流食，以保證營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。對(duì)于咽喉氣管損傷同時(shí)伴有血管損傷者，要注意觀察有無(wú)唾液中混有血液或周期性咯血，在傷后5～16 d 之間如有反復(fù)少量的出血、傷口疼痛或疼痛加重，是繼發(fā)性出血的先兆，甚至是大血管可能發(fā)生致死性大出血的信號(hào)，須提高警惕。術(shù)后應(yīng)平臥位，頭墊高10～20 度，避免頭頸左右擺動(dòng)，加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理。

3.6 并發(fā)癥的處理 頸部外傷的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、咽瘺、喉狹窄等，皮下氣腫的病人多數(shù)數(shù)日內(nèi)可消退，縱膈氣腫可從氣管切開(kāi)處沿氣管前筋膜向下剝離排氣，氣胸則須進(jìn)行胸腔閉式引流，咽瘺多因局部感染嚴(yán)重、組織缺損過(guò)多或縫合不嚴(yán)密造成，必要時(shí)可行頸部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，早期禁食、鼻飼也是防止咽瘺的重要措施之一。喉狹窄多見(jiàn)于嚴(yán)重喉軟骨損傷或繼發(fā)感染者，一期仔細(xì)地清創(chuàng)縫合和放置喉模及適時(shí)拔除氣管套管是防止喉狹窄的關(guān)鍵。

總之，對(duì)頸部外傷的急救處理，需要廣泛的解剖學(xué)、急救復(fù)蘇和頭頸外科知識(shí)，需各科醫(yī)師與耳鼻咽喉—頭頸外科醫(yī)師通力合作，在處理頸部外傷時(shí)，一定要做出正確的診斷，根據(jù)病情做全面的考慮，對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)、部位都不要遺漏，并做出相應(yīng)的處理，才能最大限度降低頸部外傷患者的死亡率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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