急性肺栓塞35例臨床觀察

陳云輝， 羅 巍， 曾博文， 陳自瑜

(廣東醫(yī)學院附屬三水醫(yī)院呼吸內科， 廣東 佛山 528100)

急性肺栓塞(APTE)常見于長期臥床或有身體某部位創(chuàng)傷、心肺嚴重疾患、術后以及惡性腫瘤患者，臨床常常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血[1]以及發(fā)熱、休克等癥狀。該病部分患者病情發(fā)展相當迅速，而早期誤診率高，嚴重時導致患者死亡。近年流行病學資料提示該病呈逐年增多趨勢，因此，早期診斷、早期治療對降低患者病死率，改善其預后相當重要。為此，我院進行了相關研究，分析、總結了35例患者的診療過程，詳見下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料:對我院收治的伴有呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血以及發(fā)熱、休克等癥狀擬診為APTE的35例患者行相關的輔助檢查，結合高危因素、發(fā)病原因等方面確診后，據(jù)患者病情、栓塞面積給予相應的治療。記錄、總結入選患者發(fā)病、診治經過。入選35例患者，男性16例，女性19例，年齡18-83歲，年齡中位數(shù)53.2歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷要點:①有肺栓塞的原因或高危因素。②突然發(fā)病，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、發(fā)紺、咯血、休克等。③排除可引起類似癥狀的心肺疾患。④結合心電圖、胸片、動脈血氣分析等基本檢查，并常規(guī)檢測血漿D-二聚體，做出初步診斷。⑤進一步做核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT或MRI，必要時做肺動脈造影。

1.2.2 診治流程:①患者出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、咳嗽、劇烈胸痛、發(fā)熱、暈厥、休克等臨床表現(xiàn)后，對其行緊急評估。評估內容包括:有無氣道阻塞;有無呼吸，呼吸的頻率、程度;有無體表可見的大量出血;有無脈搏，循環(huán)是否充分;神志是否清楚。②對于有氣道阻塞、呼吸異常患者及時清理呼吸道，保持器通暢，嚴重者行氣管插管。若查體發(fā)現(xiàn)患者大動脈搏動消失、呼之無反應或無心跳時，應積極給予患者心肺復蘇處理。③若無上述情況或者經過處理解除危及患者生命的情況后，我們應當充分應用血清學、心電圖、動脈血氣分析、D-二聚體檢測、超聲心動圖、螺旋 CT/MRI、肺動脈造影[2]進行診斷性評估。④各項輔助檢查完成后，我們還需根據(jù)呼吸困難、暈厥、紫紺、休克、低血壓、胸骨左側抬舉樣搏動、心電圖、三尖瓣雜音、右心衰等的有無及輕重評估患者的栓塞面積，并依據(jù)栓塞面積給予不同的處理。⑤小面積栓塞的病人:囑患者嚴格臥床休息，并時刻觀察、記錄病情的發(fā)展情況。積極的用肝素或者低分子肝素進行抗凝治療，有溶栓指征時應考慮溶栓治療。⑥大面積栓塞的患者:囑患者嚴格臥床休息，取側臥位，患側向下避免誤吸和窒息;給予高流量的氧療，使患者血氧飽和度維持在95%以上;及時建立靜脈通道;給予進一步的心電監(jiān)護，記錄血壓、脈搏、呼吸等生命體征情況;必要時給予患者機械通氣。對血流動力學不穩(wěn)定的患者，可以適當給予多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等穩(wěn)定患者血壓。有精神煩躁、疼痛者可給予地西泮、嗎啡、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥治療。有右室功能障礙的患者可適當給予利尿劑、血管擴張劑治療。有溶栓指征者采用鏈激酶、尿激酶進行溶栓療法，無溶栓指征者可進行介入治療或者手術治療。⑦治療過程中仍需采用各項輔助檢查，以判斷療效。

2 結果

輔助檢查結果顯示35例患者中，27例動脈血氣分析有低氧血癥、低碳酸血癥;血清學檢查19例LDH不同程度增高;持續(xù)性低血壓患者18例;肌鈣蛋白正?；颊?2例;血漿D-二聚體檢測500μg/L以上者為25例;心電圖檢查SIQⅢTⅢ征陽性者11例;超聲心動圖提示肺動脈高壓23例，同時伴有右心血栓7例;螺旋CT/MRI/肺動脈造影陽性35例。

3 討論

APTE是由突然脫落的血栓性和(或)非血栓性栓子栓塞至肺動脈及其分支而導致的急性呼吸衰竭。其起病突然，病情發(fā)展迅速，診治不及時常會導致患者死亡。APTE的臨床表現(xiàn)形式多樣，多以突發(fā)的呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、暈厥、休克、持續(xù)性低血壓等為主要癥狀。因其早期表現(xiàn)不明顯，其臨床癥狀也多不典型，APTE常出現(xiàn)漏診、誤診。因此，積極提高APTE的早期診斷率，提高其治療預后是我科的一個重要任務。APTE的診斷是一個極為復雜的過程。臨床上對有突然發(fā)生的呼吸困難、劇烈胸痛、咯血以及持續(xù)性低血壓(排除其它明顯疾患所致)的患者均應納入疑診范圍內，待明確其血流動力學是否穩(wěn)定后，再確定其診斷流程，具體的診斷流程見上文方法中詳述。此外，對疑診APTE患者的另一個重要環(huán)節(jié)是盡早依據(jù)其不良后果的風險對其進行危險分層。我院在分析患者的血流動力學狀況后，對血流動力學相對穩(wěn)定的患者依據(jù)其臨床特征、心肌功能障礙或者損傷標志物進行危險分層，其臨床意義在于依據(jù)APTE患者無右室功能障礙、肌鈣蛋白水平正?？梢灾笇湓缙诔鲈夯蜷T診治療。APTE的治療原則為糾正患者低氧血癥，恢復和維持循環(huán)血量及組織供氧，解除栓塞和防止再復發(fā)，早期應積極給予患者一般處理，包括吸氧、止痛、抗休克、維持心肺功能等，目前抗凝治療為其治療基礎[4]，常用藥物為肝素或華法林。臨床常依據(jù)患者風險評估的結果來決定患者的治療方案。發(fā)病初期，常常需要使用抗凝劑對患者進行抗凝治療，而對血流動力學不穩(wěn)定的患者，還常常需要進行溶栓治療，溶栓治療可以快速的溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，降低肺動脈阻力。有資料表明:靜脈溶栓能在一定程度上促進右心室功能更快恢復，還能降低患者復發(fā)率、死亡率[4]。然而，APTE患者血栓栓塞事件的復發(fā)率較高，臨床常出現(xiàn)再次栓塞，尤其是在高齡、癌癥患者。因此，抗凝治療仍需長期維持進行[5]，以降低APTE的復發(fā)風險。

[1]鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀[J].新醫(yī)學，2007，38(2):112-114.

[2]苗冬梅.52例急性肺栓塞臨床分析[J].中國綜合臨床，2008，24(5):451-453.

[3]李銀平，華琦，秦儉，等.急性肺栓塞患者76例診治分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(1):96-98.

[4]謝文增，黃濤濤.急性肺栓塞30例溶栓及抗凝治療臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2010，39(9):1173-1174.

[5]楊新春，陳牧雷.急性肺栓塞的處理原則與經驗[J].中國實用內科雜志，2007，27(2):105-107.