多普勒超聲檢查胎兒肺靜脈血流的研究進(jìn)展

羅兵綜述，董鳳群，王義成，審校

（1.河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口075000；2.河北省兒童醫(yī)院功能科，河北石家莊050031；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北張家口075000）

·綜述·

多普勒超聲檢查胎兒肺靜脈血流的研究進(jìn)展

羅兵1綜述，董鳳群2，王義成3，審校

（1.河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口075000；2.河北省兒童醫(yī)院功能科，河北石家莊050031；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北張家口075000）

胎兒肺靜脈連接左心房與肺內(nèi)毛細(xì)血管，其血流受心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響。胎兒肺無(wú)呼吸功能，且肺循環(huán)阻力高，流速低，血流量小。近年來(lái)，胎兒肺靜脈一直受到廣泛關(guān)注，本文就其近年來(lái)的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

超聲；多普勒；胎兒；肺靜脈；血流

肺靜脈血流與左房、左室血流動(dòng)力學(xué)的密切關(guān)系受到廣泛關(guān)注，目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為肺靜脈血流頻譜可用于評(píng)估左心房壓力、左心室舒張功能[1-3]。結(jié)合胎兒肺靜脈的解剖特點(diǎn)，多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)胎兒肺靜脈血流評(píng)價(jià)胎兒心肺功能是目前國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

1 胎兒肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)

在人類，宮內(nèi)肺發(fā)育公認(rèn)為四期：胚胎期（生命最初7周）、假腺體期（7～16周）、小管期（16～24周）、囊性期（24周～足月）。在胚胎階段第3周形成原始肺芽[4]。正常胎兒肺靜脈與成人相同，共4支，分別為右上肺靜脈、右下肺靜脈、左上肺靜脈及左下肺靜脈。右上肺靜脈由右上葉靜脈和右中葉靜脈匯合而成，左上肺靜脈有舌葉肺靜脈匯入。每支肺葉靜脈又分為段靜脈及其亞段靜脈。左、右肺靜脈通過(guò)氣體交換后的動(dòng)脈血經(jīng)4支肺靜脈注入左心房。

2 胎兒時(shí)期肺循環(huán)特點(diǎn)

胎兒期肺血管阻力高，血流速度低，血流量小，肺血管的阻力、壓力與體循環(huán)相同[5-6]。Rasanen等[7]對(duì) 63例正常胎兒肺循環(huán)的研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)肺循環(huán)回流入左心房的血流量占心輸出量的13%～25%。Mielke等[8]對(duì)222例正常單胎胎兒血流量的研究發(fā)現(xiàn)：右心輸出量占心室總輸出量的59%，左心室輸出量占心室總輸出量的41%，并認(rèn)為胎兒時(shí)期右心占優(yōu)勢(shì)。

3 肺靜脈血流的顯示情況及其影響因素

胎兒期肺靜脈管腔細(xì)小，血管壁薄，血流速度低，二維顯示率低。近年來(lái)肺靜脈的顯示率逐漸提高，方法為獲得四腔心局部放大后，彩色多普勒顯示肺靜脈血流入左房。1997年P(guān)aladini等[9]對(duì)152例胎兒肺靜脈檢查發(fā)現(xiàn)右上肺靜脈顯示率為89.6%，左上肺靜脈顯示率為8%。2005年王小艷等[10]檢測(cè)233例正常胎兒肺靜脈血流，發(fā)現(xiàn)右肺靜脈入左房的顯示率為98.6%(206例)，左肺靜脈入左房的顯示率為8.1% (17例)。張燕宏等[11]對(duì)肺靜脈顯示情況是通過(guò)胸部橫切顯示四腔心后，以肺為透聲窗，啟用E-flow而獲得。部分胎兒4支肺靜脈可同時(shí)顯示，在聲像圖上形成“螃蟹征”[12]。

肥胖孕婦胎兒肺靜脈顯示不清，胎兒的呼吸運(yùn)動(dòng)、孕齡、胎盤(pán)成熟度及附著位置、羊水、胎兒方位、取樣容積的位置、超聲儀器的分辨力和檢查者的經(jīng)驗(yàn)等因素均可影響檢查結(jié)果。另外，肺靜脈血流速度較低也是影響二維超聲顯示情況的一個(gè)重要因素[13]。

4 肺靜脈頻譜的特征、產(chǎn)生機(jī)制及影響因素

國(guó)內(nèi)外學(xué)者[10，14-15]研究發(fā)現(xiàn)正常胎兒肺靜脈血流頻譜主要由S波、D波、A波（心房收縮期峰值速度）組成。王小艷等[10]的研究發(fā)現(xiàn)：心房收縮期血流無(wú)返轉(zhuǎn)，S、D、A波與胎齡呈良好的正相關(guān)，靜脈峰值速度指數(shù)（PVIV）=（S-A/D）與胎齡呈良好的負(fù)相關(guān)，S/D與胎齡無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。陶楓等[15]的研究發(fā)現(xiàn)：2例胎兒肺靜脈血流頻譜未顯示A波，肺靜脈S波、D波速度隨著胎齡增加而增加，S/D比值始終＞1。而Dong等[16]對(duì)正常胎兒肺靜脈頻譜的研究發(fā)現(xiàn)：所有胎兒均有S波及D波，3.3%的胎兒有反向A波，S/D多數(shù)是＞1，少數(shù)=1，極少數(shù)＜1。

學(xué)者們[6，14-15，17]認(rèn)為肺靜脈血流頻譜產(chǎn)生的機(jī)制：S波系心室收縮時(shí)，左房舒張，左房壓下降導(dǎo)致肺靜脈前向血流速度增加而產(chǎn)生；D波系心室舒張?jiān)缙诙獍觊_(kāi)放，左房壓力下降，肺靜脈前向血流速度再次加快所致；A波為心房收縮波，在成人心房收縮時(shí)血液逆流進(jìn)入肺靜脈而形成反向波。然而胎兒肺靜脈A波形態(tài)與成人明顯不同，可能是由于胎兒左房收縮能力較弱，肺循環(huán)阻力較高造成。而左房收縮后僅使肺靜脈向心血流速度減低產(chǎn)生切跡，而壓力差不足以使血液逆流至肺靜脈產(chǎn)生反向A波。

左心房壓力是影響肺靜脈血流改變的主要且直接因素[7]，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)也可影響肺靜脈血流頻譜。Chemello等[18]對(duì)22例單胎胎兒在呼吸運(yùn)動(dòng)及呼吸暫停時(shí)研究發(fā)現(xiàn)：胎兒在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)肺靜脈搏動(dòng)指數(shù)較呼吸暫停時(shí)顯著的降低，表明肺靜脈阻力明顯減低，左房的血流動(dòng)力學(xué)改變及左室順應(yīng)性的增加。Monteiro等[19]研究發(fā)現(xiàn)左室順應(yīng)性及左心房短軸縮短率在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)增加。

5 研究肺靜脈頻譜的意義

Lenz等[20]發(fā)現(xiàn)胎兒肺靜脈血流形式反映左心房血流動(dòng)力學(xué)改變，他們認(rèn)為胎兒肺靜脈血流可反映某些先天性心臟病，測(cè)量左心發(fā)育不良綜合征伴卵圓孔血流受限胎兒肺靜脈血流頻譜可以量化卵圓孔受限制的程度，為臨床進(jìn)行相應(yīng)處理提供信息。Kaczmarek等[21]研究認(rèn)為：多普勒超聲檢測(cè)靜脈系統(tǒng)對(duì)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況有重要意義，測(cè)量肺靜脈血流對(duì)預(yù)測(cè)胎兒肺成熟度及發(fā)現(xiàn)一些嚴(yán)重的循環(huán)異常有重要作用。因此，測(cè)量肺靜脈血流頻譜可為胎兒心臟異常的早期診斷及治療提供有用信息，從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。

6 病理狀態(tài)下胎兒肺靜脈血流頻譜的變化

6.1 胎兒左心室發(fā)育不良綜合征左心室發(fā)育不良綜合征是指一系列左心流入道與流出道都發(fā)育不良的先天性畸形，包括不同程度的二尖瓣狹窄、閉鎖，主動(dòng)脈瓣狹窄、閉鎖和主動(dòng)脈縮窄[22]。Better等[23]對(duì)77例胎齡為16～38周正常胎兒及18例左室流出道閉鎖胎兒肺靜脈血流的研究，發(fā)現(xiàn)左心發(fā)育不良綜合征胎兒和正常組胎兒肺靜脈各參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，D值稍小于正常對(duì)照組，但差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S/D高于正常(P＜0.05)。追蹤產(chǎn)后7例左心發(fā)育不良伴房間隔缺損胎兒肺靜脈血流頻譜發(fā)現(xiàn)：S、S/D、A值與卵圓孔大小有很好的相關(guān)性，并認(rèn)為肺靜脈血流可用于預(yù)測(cè)房間隔缺損的程度，還可用于產(chǎn)后術(shù)前管理。Taketazu等[24]發(fā)現(xiàn)45例左心發(fā)育不良胎兒肺靜脈血流頻譜有3種類型：A型：有連續(xù)前向的血流和一個(gè)反向的小A波；B型：連續(xù)的前向血流和一個(gè)稍高的反向A波；C型：尖銳型的往返血流。B型頻譜胎兒產(chǎn)后卵圓孔直徑小于A型，C型胎兒均有完整的房間隔，產(chǎn)后病情嚴(yán)重，A型和B型胎兒情況穩(wěn)定。Dong等[16]發(fā)現(xiàn)1例左心發(fā)育不良伴卵圓孔血流受限胎兒肺靜脈前向血流只在收縮期探測(cè)到，舒張?jiān)缙跓o(wú)血流通過(guò)，房縮期有一個(gè)顯著的反向波。Crowe等[25]認(rèn)為限制性房間隔缺損是一些左心疾病胎兒死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素，并認(rèn)為對(duì)研究左心疾病而言檢測(cè)肺靜脈血流是不可缺少的部分。隗冬梅等[26]的研究發(fā)現(xiàn)2例左心發(fā)育不良胎兒的（S-A）/D值較正常組明顯升高，分析原因?yàn)樘盒呐K結(jié)構(gòu)異常直接影響左心房灌注壓，因而肺靜脈血流頻譜改變也較大。

6.2 胎兒完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位胚胎第5～7周，動(dòng)脈干與心球開(kāi)始分隔并旋轉(zhuǎn)，此時(shí)若存在某些異常因素干擾，動(dòng)脈干不能進(jìn)行正常的螺旋形扭轉(zhuǎn)，兩者仍呈直線型發(fā)展，則不能與正常的心室相連接，形成完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位[27]。Rizzo等[28]發(fā)現(xiàn)1例完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴室間隔缺損胎兒肺靜脈血流頻譜有輕微反向的A波。他們認(rèn)為：左室的血液流入肺動(dòng)脈，肺循環(huán)壓力明顯增加，導(dǎo)致左室后負(fù)荷明顯增加，因此心房收縮期肺靜脈頻譜出現(xiàn)反向A波。

6.3 胎兒完全型肺靜脈異位引流(TAPVD)是一種少見(jiàn)的先天性發(fā)紺型心臟病，在新生兒及嬰兒期通過(guò)超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確診斷[29]，但產(chǎn)前診斷國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。Patel等[30]診斷1例回流受阻的心上型完全型肺靜脈異位引流胎兒，于上行的垂直靜脈內(nèi)探測(cè)到峰值速度為35 cm/s的連續(xù)的血流。Lenz等[20]發(fā)現(xiàn)2例心下型完全型肺靜脈異位引流胎兒肺靜脈頻譜為一連續(xù)無(wú)波動(dòng)的多普勒血流速度波形，而不是典型的脈沖波形式，這與以往學(xué)者[31-32]的研究結(jié)果一致。

6.4 胎兒心率失常胎兒心律失常即在無(wú)宮縮時(shí)，胎心律不規(guī)律變化或者胎心率持續(xù)超過(guò)160次/min或低于120次/min[33]。脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確的診斷胎兒心律失常，如房早、室早等。DeVore等[34]對(duì)50例胎兒的肺動(dòng)、靜脈波形的研究發(fā)現(xiàn)：通過(guò)受干擾的肺靜脈血流頻譜辨認(rèn)房性早搏。Carvalho等[35]發(fā)現(xiàn)室性早搏肺靜脈血流頻譜表現(xiàn)為：室性早搏有完全性代償間期，其后的肺靜脈波形與正常的竇性搏動(dòng)不同；房性早搏有不完全性代償間期，肺靜脈頻譜A波提前出現(xiàn)，打亂正常的A-A間期。

6.5 胎兒貧血胎兒貧血可見(jiàn)于同種異體免疫性貧血、血紅蛋白Bart's胎兒水腫綜合征、紅細(xì)胞先天缺陷及病毒感染等所致的貧血。產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)貧血，對(duì)降低圍生兒死亡率，提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生具有重要的臨床意義。Medina等[36]研究表明：貧血組胎兒肺靜脈血流頻譜的A波明顯低于正常組(P＜0.05)，S、VTI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為貧血組胎兒血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生代償性變化，心輸出量明顯增加、外周血管阻力明顯增加，進(jìn)而引起肺靜脈血流頻譜改變。

6.6 胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限以往又稱胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，是指孕37周后，胎兒的出生體重小于2 500 g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)[37]。Devore等[34]對(duì)嚴(yán)重宮內(nèi)生長(zhǎng)受限胎兒心血管系統(tǒng)序列改變的研究，發(fā)現(xiàn)其肺靜脈血流速度曲線中出現(xiàn)反向血流。而Carvalho等[35]研究發(fā)現(xiàn)：宮內(nèi)發(fā)育遲緩組與對(duì)照組的肺靜脈血流頻譜S、D差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 糖尿病孕婦之胎兒肺靜脈血流頻譜的變化

母體的高血糖通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒高血糖，糖尿病合并血管病變影響子宮胎盤(pán)循環(huán)可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率增加[38]。陶楓等[39]對(duì)34例糖尿病孕婦和54例正常孕婦胎兒肺靜脈血流頻譜比較研究顯示：不同胎齡期實(shí)驗(yàn)組肺靜脈血流頻譜S/D值明顯低于正常組(P＜0.01)，肺靜脈血流A波速度也低于正常組(P＜0.05)，僅1例妊娠合并糖尿病孕婦的胎兒肺靜脈血流頻譜出現(xiàn)反向A波，其余胎兒肺靜脈血流A波表現(xiàn)為前向波，并認(rèn)為糖尿病孕婦胎兒左室舒張功能在中孕期及晚孕期均已發(fā)生改變。Paulo等[40]對(duì)24例妊娠期糖尿病孕婦胎兒及25例正常孕婦胎兒肺靜脈血流頻譜的研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病孕婦胎兒肺靜脈頻譜有反向A波，明顯不同于正常組，分析原因?yàn)槿焉锲谔悄虿≡袐D胎兒心肌肥厚，左室順應(yīng)性下降，左房壓升高，導(dǎo)致心房收縮期肺靜脈血液逆流形成反向A波。王小艷等[41]的研究結(jié)果與其一致，在糖尿病孕婦胎兒的肺靜脈血流頻譜中發(fā)現(xiàn)了反向A波，明顯不同于正常組。

8 展望

應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)胎兒肺靜脈血流是一種安全、快速、方便、無(wú)痛的有價(jià)值的方法。胎兒心臟異?？芍路戊o脈血流頻譜改變，因此檢查肺靜脈血流對(duì)胎兒先天性心臟病的篩選及評(píng)估胎兒預(yù)后具有重要意義。目前，病理狀態(tài)下胎兒肺靜脈血流頻譜變化的特點(diǎn)及原因還有待進(jìn)一步的研究。

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[41]王小艷,周啟昌,章鳴,等.多普勒超聲對(duì)妊娠期糖尿病胎兒肺靜脈血流頻譜的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2007,16(9): 823-824.

Progress about examination of doppler ultasound for fetal pulmonary veins blood flow

LUO Bing1,DONG

Feng-qun2,WANG Yi-cheng3.1.Graduate School,Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA;2.Function Department,Children's Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050031,Hebei,CHINA;3.Department of Medical Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Hebei North University,Zhangjiakou 075000,Hebei,CHINA

Fetal pulmonary veins connect left atrial with lung capillary vessel,affected by heart blood dynamics.Fetal lung has no ventilate function.In addition,fetal pulmonary circulation has high resistance,low blood flow velocity and small blood flow volume.In recent years,researchers have been paying attention to fetal pulmonary veins.This article is to review the recent studies.

Ultrasound;Doppler;Fetus;Pulmonary vein;Blood flow

R445.1

A

1003—6350（2013）05—0738—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0318

2012-11-01)

河北省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012-A28）

王義成。E-mail：wych63@126.com。