后腹腔鏡技術在上尿路疾病中的臨床應用

牛文斌，王春玲，郭玉剛，胡存利，曹會峰，郝 鵬，羅振國

（佳木斯大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 佳木斯154003）

傳統(tǒng)開放性上尿路手術損傷大、顯露困難、操作不便，且術中、術后并發(fā)癥多。自從1992年Gaur[1]開展首例采用氣囊擴張法經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡上尿路手術以來，后腹腔鏡技術已廣泛地應用于手術治療上尿路疾病[2～8]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，我科自2012－04～2013－06應用后腹腔鏡技術治療泌尿外科上尿路疾病32例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男11例，女21例；年齡18～60歲，平均（43.3±4.1）歲。所有患者術前均行常規(guī)體檢，包括血、尿分析，泌尿系彩超，腹部平片（KUB），靜脈尿路造影（IVU）及CT及強化CT檢查，部分患者行逆行腎盂造影（RP）檢查，確診為上尿路疾病，其中腎上腺腫瘤8例（原醛癥1例，嗜鉻細胞瘤2例，無功能腺瘤5例）；腎囊腫10例，多囊腎2例，腎癌4例，其中T1期2例T2期2例；腎盂癌2例，均為T2期；腎切除4例；腎部分切除術2例。

1.2 治療方法

全部采用氣管插管全麻，留置導尿，健側臥位升起腰橋，頭部、腳部降低，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離。術者位于患者背側，于腋后線12肋下2cm處切開皮膚、皮下，用長彎血管鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜，用食指將腹膜向前推移形成腔隙，置入自制氣囊（用5mm Troca及7號手術橡膠手套制成），囊內(nèi)注入生理鹽水500mL，維持5min。放水去除氣囊，在食指擴張引導下于腋中線髂嵴上2cm處置入10mm Troca，連接氣腹機，以13mmHg壓力充氣，放入30°Stryker腹腔鏡，直視下分離腹膜與腹壁后于腋前線肋緣下分別做小切口置入5mm Troca，12肋下切口置入一次性16mm Troca后以雙7號絲線全層縫合切口防止漏氣，絲線固定各穿刺孔Troca位置，觀察各穿刺孔有無滴血，必要時電凝止血。2個操作孔Troca內(nèi)按需要置入操作器械進行手術，必要時可于適當位置加一個操作通道。腎上腺腫瘤切除者，在腹腔鏡下首先打開側椎筋膜，腎后平面沿著腎臟的腎脂肪囊外向上游離到穹窿部位，腹側平面分離腎臟上極與腎上腺的連接，在腎臟上極腹膜反折處找到腎上腺，沿腎上腺包膜表面分離腎上腺腫瘤，鈦夾處理腎上腺中央靜脈，超聲刀沿腫瘤表面鈍性和銳性結合游離、完整切除腫瘤。完整切除整個或部分腎上腺[3]。腎囊腫或者多囊腎采取腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，根據(jù)術前CT囊腫定位，用電刀切開Gerota’s筋膜及腎囊腫周圍的腎周脂肪囊，顯露呈藍色的囊壁，將囊腫完全游離，切開囊腫壁，吸凈囊液，行去頂減壓術，在距腎實質邊緣約0.5cm用超聲刀環(huán)行切除囊腫壁并取出，邊緣止血，囊底不作處理，必要時用腎周脂肪組織填塞在囊腫的底部，常規(guī)放置引流管[4]。腎癌，腎盂癌腎切除者術前了解腎血管走形情況及是否有異位血管分支，術中采用后腹腔鏡下利用器械觸覺和解剖標志確定腎血管位置后超聲刀切開腎蒂周圍淋巴管顯露腎動脈后三重Hem－Lock夾閉切斷后仔細分離腎靜脈防止靜脈撕裂，同法三重Hem－Lock夾閉切斷。提起腎臟下極分離出輸尿管到遠端Hem－Lock夾閉超聲刀切斷，腎盂癌分離出輸尿管殘端。分離出腎上腺后移除切除的腎臟[5～8]。腎腫瘤剜除術或腎部分切除術者，沿著腰大肌分離出腎臟上下極后選擇中點超聲刀分離出腎動脈游離充分后按照CT所示腫瘤位置切開腎臟脂肪囊，置入可吸收針線及自制冰鹽水手套于合適位置后哈巴狗夾閉腎動脈，距離腫瘤邊緣0.5cm出剪刀配合吸引器剜除腫瘤后以3－0和2－0可吸收線連續(xù)縫合集合系統(tǒng)和腎臟實質，松開哈巴狗夾無活動出血后取病理標本。

1.3 術后隨訪

術后第1，3，6，12月門診復查腹部B超，胸片，肝、腎功能及血常規(guī)，必要時復查CT。

2 結果

31例患者順利完成了后腹腔鏡手術，腎囊腫1例轉開放手術止血。手術過程順利，出血少，術后痛苦小，腹膜破裂3例、皮下氣腫4例、無腸管及大血管損傷、氣體栓塞、高碳酸血癥、電解質酸堿平衡紊亂并發(fā)癥發(fā)生。手術時間為30～190min，平均（75±24）min；術中失血量為0～400mL，平均（110±45）mL，1例轉開放病例輸血；術后腸功能恢復時間及下床活動時間為24～48h；引流時間為2～5d；術后住院時間3～10d。術后隨訪1～10月，隨訪率100%。32例患者均存活，復查腎功能及尿常規(guī)均未見明顯異常，復查腹部B超及CT檢查均未見殘腔存留或腫瘤復發(fā)；8例腎上腺腫瘤切除患者血壓正?；蛘邷p少了降壓藥物的劑量，無腫瘤復發(fā)及轉移；6例腎腫瘤行根治性切除和腎部分切患者未發(fā)現(xiàn)局部及遠處轉移。

3 討論

由于手術空間小、深使手的活動受限傳統(tǒng)開放上尿路手術一直被認為是較困難、風險大的手術，且往往因切口部位較高，易損傷胸膜，有時又因為切口部位偏低，手術顯露不好，辨認困難，操作不便。而腹腔鏡手術治療上尿路疾病具有制備空間、擴大視野、損傷小、出血少、術后疼痛輕、恢復快、瘢痕小和并發(fā)癥少等優(yōu)點發(fā)展很快[9]。泌尿外科腹腔鏡手術有經(jīng)腹腔和后腹腔兩個途徑，各有優(yōu)、缺點：腹腔途徑空間大，解剖清晰，對腸道有一定干擾；而腹膜后途徑空間小，解剖結構難于辨認，但對腸道影響小[10，11]。

本組31例患者均采用后腹腔鏡手術，此種入路比經(jīng)腹腔途徑直接，不需切開后腹膜，不受腹腔內(nèi)臟器的干擾。后腹腔手術關鍵在于對鏡下后腹腔解剖結構的辨認，手術視野的充分暴露，制備盡可能大的腹膜后間隙，熟練的掌握器械操作技巧。我們體會通過對后腹膜腔解剖學的掌握和腹腔鏡手術技巧的改進、提高，利用上尿路臟器周圍的潛在解剖間隙，在相對無血管層面內(nèi)進行分離，解剖層次清楚，術中出血少，術野清晰，可以充分顯露上尿路臟器與周圍組織之間的毗鄰關系，同時也可避免周圍臟器的損傷。（1）腎上腺腫瘤手術操作關鍵是找到腫瘤。我們認為是在游離腎上腺時應保留腎上腺表面少量脂肪結締組織，避免鉗夾腎上腺組織時造成腺體破裂、滲血或者腺體組織從包膜中散落；先游離腎上腺外側后內(nèi)側。右側腎上腺術中更需減少提拉腎上腺組織而撕破中央靜脈。腹腔鏡暴露腎上腺上極或上極腫瘤較容易，而下極或下極腫瘤鄰近腎門處暴露困難，這與開放手術有所不同。（2）腎囊腫系上尿路常見疾病之一，后腹腔鏡行較大腎囊腫去頂術以其損傷小、出血少、恢復快、有效緩

本課題組在授課過程中運用下列心理效應：

①首因效應與緒論、導入：作為教師，要高度重視在緒論課上給學生留下的第一印象?！昂玫拈_頭是成功的一半”，良好的第一印象，定會產(chǎn)生愛屋及烏的效果，為今后成功地實施藥理學教學，激發(fā)學生學習的熱情奠定堅實的基礎。首因效應啟發(fā)我們，應重視每節(jié)課的課堂導入工作。恰當?shù)膶?，使授課一開始就將學生緊緊吸引，使學生渴望學習本節(jié)課的知識，不僅可提高學生的學習興趣，而且提高了學生分析問題，解決問題的能力。

②課堂氛圍與南風效應：巧妙地運用南風效應營造寬松的課堂氛圍，使學生一進課堂，心情就很愉悅，在沒有學習壓力的狀態(tài)下，效率會明顯提高；尊重每位同學的想法，鼓勵其積極思維，以提高學生的積極性，培養(yǎng)其創(chuàng)新意識；關注成績不好的后進同學，在教學過程中給予適當?shù)囊龑Ш头e極的暗示，消除他們的孤獨感和自卑心理，以取得理想的教學效果。

③授課過程、課后輔導與皮格馬利翁效應：作為一名藥理學專業(yè)教師，在藥理學授課時常用肯定的話語、對學生投以希望的眼神、給予溫暖人心的評價，從而形成班級中競爭向上的良好學習氛圍，相信每一位學生都會發(fā)展得更好。在課后輔導時，注意啟發(fā)學生思考，引導學生舉一反三，在學生得出正確的答案時及時予以鼓勵，以提高學生對藥理學學習的信心，提高其學習的積極性、主動性。

④師生關系與同體效應：課堂節(jié)奏及課堂內(nèi)容結構設計、教師的語態(tài)及體態(tài)表現(xiàn)，是產(chǎn)生同體效應的關鍵。首先，課堂教學過程中，圍繞相關知識點，適當穿插互動環(huán)節(jié)，開展課堂討論，有利于啟迪學生主動思維，提高學生的心智參與度。其次，在課堂教學中，師生間語言交流時，教師用熱情的目光、親切的語言、頓挫的聲調及相應的動作、表情，傳遞給學生一種積極的情緒，產(chǎn)生親近感，產(chǎn)生同體效應。

總之，遵循心理效應規(guī)律，在教育教學中恰當?shù)剡\用心理效應，能夠有效地提高課堂教學效果。

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