預激綜合征合并完全性右或左束支傳導阻滯10例心電圖分析

李媛媛

預激綜合征(WPW)是一種以異常房室傳導途徑(房室旁路)為病理基礎，以異常心電生理表現(xiàn)和(或)易并發(fā)多種快速型心律失常為特征的臨床綜合征。由于2條通道的并存，提供了折返的途徑，在一定條件下可形成折返激動，導致陣發(fā)性心動過速、心房顫動等快速型的心律失常［1］。

完全性束支阻滯(BBB)指一側(cè)心室肌傳導時間較對側(cè)延遲0.04～0.05 s以上，延遲側(cè)心肌由對側(cè)激動通過室間隔心肌來興奮產(chǎn)生寬大的超過0.12 s的QRS波群［2］。本文對10例WPW合并BBB心電圖進行分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院心電圖室近年來接診的10例WPW伴BBB患者，其中男4例，女6例，年齡18～50歲，平均年齡為33.4歲。4例無自覺癥狀于健康體檢中發(fā)現(xiàn)。6例以心悸為首發(fā)癥狀，就診時行ECG檢查，4例為室上性心動過速，其中2例未行任何藥物治療15 min后癥狀緩解，2例藥物治療后心悸緩解;余2例為間歇性WPW。

1.2 方法 本組10例均采用MAC-5000型15導同步心電圖機，儀器經(jīng)核對校正，每例均完整記錄15導心電圖，紙速25 mm/s，增益10mm/mV，手工測量PR、PJ間期及QRS時限。6例有心悸癥狀者分別于就診時及癥狀緩解后各記錄ECG1次，其余4例于體檢時記錄ECG1次。

2 結果

2例未行藥物治療的室上速患者癥狀緩解后復查ECG示PR間期0.10 s，QRS波群起始部δ波，V1～V6主波方向向上，V1呈“M”型，QRS波群終末除極時間延長，PJ間期0.28 s，符合A型WPW合并RBBB，附加旁道位于BBB的異側(cè)。

2例藥物治療心悸緩解后復查ECG示PR間期0.11 s，出現(xiàn)δ波，V1～V3主波方向向下，V4～V6主波方向向上，R波頂端寬闊粗鈍，PJ間期0.25 s，符合B型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的異側(cè)。

2例竇性心律與預激波交替出現(xiàn)，其中1例竇律時V1呈“M”型，QRS波群時限＞0.12 s，有預激波時V1～V3主波方向向下，PJ間期0.24 s，符合間歇性B型WPW合并RBBB;另1例竇律時V1V2呈rS型，V5V6R波增寬有切跡，QRS波群時限＞0.12 s，有預激波時V1～V6主波方向向上，PJ間期0.25 s，符合間歇性A型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的同側(cè)。

4例健康體檢中發(fā)現(xiàn)的患者，3例ECG示PR間期0.10 s，出現(xiàn)δ波，V1～V6主波方向向上，V1呈“M”型，PJ間期＞0.27 s，符合A型WPW合并RBBB;1例ECG示PR間期0.10 s，出現(xiàn)δ波，V1～V3主波方向向下，V4～V6主波方向向上，R波頂端寬闊粗鈍，PJ間期0.29 s符合B型WPW合并LBBB，附加旁道位于BBB的異側(cè)。

3 討論

WPW與BBB的病理基礎不同，二者共存時的QRS波群不僅是預激的心室除極波與正常的心室除極波融合，而是預激引起的心室除極波、正常下傳的心室除極波與束支傳導阻滯引起的延遲心室除極波三者的融合。當WPW合并BBB時的附加旁道位于異側(cè)時，QRS波群增寬有δ波及終未傳導延緩，PJ間期延長，如旁路下傳明顯快于正路，旁路能提前激動阻滯側(cè)心室，使PJ間期縮短至正常。旁道下傳引起的心室除極波發(fā)生在QRS波群前40 s，而束支阻滯時的心室延遲除極發(fā)生在QRS波群后40 s，過去認為旁道位于束支阻滯異側(cè)時，則束支阻滯的心電圖不受其影響，但隨著心臟電生理及射頻導管消融術的廣泛應用，目前認為當旁道位于BBB異側(cè)時，旁道快速下傳使BBB時的心室終末除極部分提前激動，BBB心電圖表現(xiàn)被掩蓋。旁道下傳的時間與房室結、心室間、心室內(nèi)傳導時間的總和相比較，如果前者總和＞后者總和，束支阻滯圖形不會被掩蓋。因此，PJ間期＞0.27 s時，可以肯定同時有束支阻滯，PJ間期＜0.27 s時，不能排除也不能肯定是否有束支阻滯共存，此時確診需依據(jù)無預激旁路下傳時的ECG。

預激旁路與BBB處于同側(cè)時掩蓋了BBB的圖形，B型WPW的心室預激區(qū)位于右束支的同側(cè)心室，假如預激范圍與右束支分布區(qū)域相當，則右室提前除極后就不再發(fā)生右束支阻滯時的終末傳導延緩，只顯示B型預激綜合征，其預激激動可先傳至右束支阻滯部位的遠端，預激沖動繞過正常房室通道(包括房室結、希氏束及其分支)，而沿旁道下傳，提前激動一部分右室心肌，此時原有的RBBB波形反而消失。而當預激綜合征波形消失后，RBBB波形又出現(xiàn)，稱為間歇性B型WPW合并RBBB。預激旁路可縮短明顯延長的PJ間期，甚至可使部分BBB的PJ間期縮短到正常范圍，其原因是由于旁路傳導使PR間期縮短，同時提早束支阻滯側(cè)心室除極時間，使PJ間期縮短到正常。間歇性A型WPW合并LBBB原理相似，故這2型的診斷在未進行射頻導管消融術前主要依據(jù)無預激旁路下傳時的心電圖有無BBB。間歇性WPW者或心率加快使δ波消失者，都提示房室旁道的順傳不應期長，潛在致命性心律失常發(fā)生機會較少。

［1］ 陳 新，主編.臨床心律失常學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:827.

［2］ 黃 宛，主編.臨床心電圖學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:458.