糖尿病患者居家胰島素治療的康復(fù)護(hù)理干預(yù)

盧洪敏 葉美君

（浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318000）

目前，我國(guó)糖尿病患病率9.7%，成為主要的慢性病之一，而糖尿病引起的各種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅人民的身體健康，影響生活質(zhì)量[1]，注射胰島素是糖尿病治療的重要手段，而患者不可能長(zhǎng)期住院治療，大部分時(shí)間在家中度過(guò)，需要長(zhǎng)期居家使用胰島素筆注射胰島素以有效控制血糖，為此我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)120例2型糖尿病患者居家使用胰島素進(jìn)行規(guī)范化的健康教育及康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年1月～2011年12月來(lái)我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需長(zhǎng)期注射胰島素治療的2型糖尿病確診患者120例，均符合 WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中，男93例，女27例，年齡65～87歲，平均（72±11）歲，病程3～30年，平均（12±8）年。文化程度：初中以下24例，高中45例，大專及以上41例。均排除合并重大疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥或認(rèn)知功能障礙者，思維和語(yǔ)言溝通正常。

2 康復(fù)護(hù)理干預(yù)

2.1 健康管理干預(yù)

2.1.1 疾病認(rèn)知 采用專題講座、一對(duì)一交談、視屏播放、展覽宣傳等多種方法讓患者及其家屬了解糖尿病的病因及發(fā)生機(jī)理；糖尿病的臨床表現(xiàn)、分型及并發(fā)癥；胰島素的類型；正確的給藥方法及藥物的作用副作用，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高胰島素治療的依從性。

2.1.2 建立糖尿病健康手冊(cè) 向患者及其家屬講解建立健康手冊(cè)的重要性并指導(dǎo)其使用，記錄內(nèi)容包括每日每次血糖監(jiān)測(cè)值、胰島素的用量、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)量、血壓、體重、自覺癥狀、體檢指標(biāo)等。

2.1.3 建立通暢的就醫(yī)途徑 發(fā)放聯(lián)系卡，告訴患者主管社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士的聯(lián)系方式，隨時(shí)聯(lián)系，及時(shí)為患者解決疑難問(wèn)題。指導(dǎo)患者每隔2周復(fù)查并帶回健康手冊(cè)，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解病情和為其調(diào)整胰島素劑量提供參考。如患者不能及時(shí)就診，護(hù)士必須與患者適時(shí)聯(lián)系，詢問(wèn)病情做好記錄。為每位患者制作救助卡，要求其外出時(shí)必須攜帶救助卡，以防在發(fā)生意外情況下及時(shí)得到別人的準(zhǔn)確求助。

2.2 心理干預(yù) 了解患者心理狀況，指導(dǎo)患者做好自我調(diào)節(jié)，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，糾正患者對(duì)胰島素治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，正確評(píng)估和分析產(chǎn)生的原因，使患者始終處于接受胰島素治療的最佳狀態(tài)。

2.3 生活方式干預(yù)

2.3.1 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，根據(jù)患者身高計(jì)算理想體重，根據(jù)理想體重、活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日攝入總熱量，嚴(yán)格并長(zhǎng)期執(zhí)行。安排好患者的就餐次數(shù)和時(shí)間，每日三餐的進(jìn)食量比例應(yīng)為2／5、2／5、1／5或1／3、1／3、1／3，應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，科學(xué)制定糖尿病食譜，合理安排各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在食譜中的比例。要求患者嚴(yán)格限制或禁止飲酒、吸煙，因酒精可引起胰島素治療的低血糖反應(yīng)。

2.3.2 有氧運(yùn)動(dòng) 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以使糖尿病患者減輕體重、改善心血管功能，增進(jìn)適應(yīng)性和勞動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量和健康感，降低胰島素抵抗，改善血脂水平，運(yùn)動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)，注意自我感覺，強(qiáng)度一般最高達(dá)到最大心率（220－年齡）的70%～85%即可，每周堅(jiān)持3～5d為宜，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間為20～60min／d。運(yùn)動(dòng)方式可選擇散步、慢跑、游泳、太極拳、爬樓梯、騎自行車等。不能空腹運(yùn)動(dòng)，餐后60～90min運(yùn)動(dòng)較理想，既可避免低血糖，又可避免運(yùn)動(dòng)引起的代謝紊亂。

2.3.3 預(yù)防感染護(hù)理 告知患者注意衛(wèi)生，保持皮膚清潔，如出現(xiàn)皮膚意外損傷、發(fā)生癤腫、甲溝炎、牙齦炎等時(shí)，必須及時(shí)治療，每天檢查足底有無(wú)損傷，保持足底清潔干燥，穿透氣的襪子及軟底鞋，不能用熱水袋暖腳，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病惡化的重要誘因，在寒冷時(shí)及傳染病流行期間盡量少到公共場(chǎng)合，如出現(xiàn)感染癥狀應(yīng)及早治療。

2.4 胰島素應(yīng)用干預(yù)

2.4.1 遵醫(yī)囑行為 指導(dǎo)患者了解所用胰島素的名稱、種類、劑型、胰島素作用時(shí)間、注射后進(jìn)餐的時(shí)間，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑使用胰島素治療，反復(fù)強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性，告知患者自行減量或停注會(huì)使糖尿病進(jìn)一步加重，同時(shí)向患者及其家屬講解胰島素的功效，長(zhǎng)期使用的注意事項(xiàng)和主要不良反應(yīng)。每次隨訪時(shí)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)值評(píng)估胰島素劑量是否合理，如劑量不合理由醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整。

2.4.2 胰島素的安全儲(chǔ)藏與使用期限 胰島素作為一種生物制劑，在使用中必須恰當(dāng)?shù)谋４?，既不能日曬，也不能冷凍。在沒(méi)有開封時(shí)，最好放在2～8℃ 的冰箱中冷藏，但已經(jīng)裝在筆中使用的胰島素不主張放在冷藏室。胰島素在25℃的室溫中也可保存4～6周。剛從冰箱中拿出的胰島素需要預(yù)溫后才可以使用，使用中的胰島素一般不超過(guò)28d。乘坐飛機(jī)時(shí)，胰島素不要放在行李中托運(yùn)；坐車時(shí)最好隨身攜帶，以防溫度過(guò)高。

2.4.3 正確使用胰島素筆干預(yù)

2.4.3.1 胰島素筆選擇 本組患者分別使用了諾和筆3型、優(yōu)伴筆、來(lái)得時(shí)筆、東寶筆、萬(wàn)幫筆等不同類型的胰島素筆。使用胰島素筆應(yīng)嚴(yán)格遵守專人專筆，預(yù)防疾病傳播及不同胰島素間藥物劑量的影響。每種胰島素筆均有與之相匹配的筆芯，不可混淆。本組患者均使用31G×51mm超細(xì)超短型BD胰島素筆用針頭，重復(fù)使用不得超過(guò)6次。

2.4.3.2 注射部位選擇 人體最適合胰島素注射的部位是腹部，其中是大腿外側(cè)、手臂外側(cè)1／4處和臀部、腹部皮下層較厚胰島素吸收率100%，而且吸收速度最快，其次是手臂。若注射中長(zhǎng)效胰島素，應(yīng)選擇臀部。要輪換注射部位，同一部位排序進(jìn)行注射，二次注射間距大于2cm，2周內(nèi)不要在同一部位注射2次以上。

2.4.3.3 注射前的準(zhǔn)備 洗凈雙手，檢查筆芯藥液有效期、正確安裝筆芯，預(yù)溫胰島素上下顛倒混勻后使用，注射前正確消毒皮膚和排氣，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)劑量。

2.4.3.4 注射方法 做好皮膚消毒后，輕輕提起皮膚呈90°角注入，皮下脂肪少的45°角注射，每次注射方法要一致，注射筆需停留6s，并壓住胰島筆注射按鈕，直至其針頭從皮膚拔出為止，拔針后按壓針孔，用75%酒精消毒針頭。注射后不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，30min后準(zhǔn)時(shí)進(jìn)食。

2.5 血糖監(jiān)測(cè)護(hù)理干預(yù) 本組患者每人贈(zèng)送雅倍快速血糖監(jiān)測(cè)儀一只，并一對(duì)一教會(huì)血糖儀的使用方法。良好的血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)達(dá)到每天4次，如早上空腹、早餐后2h、午餐后2h、臨睡前，也可以空腹加3餐前或空腹加3餐后2h，并做好記錄。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)值變化趨勢(shì)調(diào)整劑量，如血糖過(guò)高或過(guò)低，可適當(dāng)增減胰島素劑量每次2～4U，觀察3～4d后方可調(diào)整。待病情穩(wěn)定后每1～2周監(jiān)測(cè)1d中的空腹及三餐后血糖或調(diào)整胰島素劑量時(shí)測(cè)定空腹、三餐后、睡前血糖；如果出現(xiàn)低血糖感染及其他應(yīng)急情況時(shí)要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

2.6 低血糖的反應(yīng)及處理 糖尿病人血糖低于3.9mmol／L時(shí)即為低血糖，一般發(fā)生于空腹或皮下注射胰島素后未及時(shí)進(jìn)食，觀察低血糖的癥狀尤為重要。表現(xiàn)為發(fā)抖、虛汗、無(wú)力、肢冷、饑餓、頭暈、嗜睡、心跳加快、面色蒼白、視力模糊甚至昏迷等。由于糖尿病者常合并神經(jīng)病變，許多患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低，表現(xiàn)為無(wú)癥狀低血糖現(xiàn)象，因此必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)以免延誤時(shí)機(jī)。處理辦法：立刻吃一些糖類食物如糖塊2～3?；蚝秋嬃?，10～15min后若癥狀還未消失可再1次，必要時(shí)送醫(yī)院處理。

3 小結(jié)

本組患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月的社區(qū)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率有了顯著提高，飲食、運(yùn)動(dòng)等方活方式也有明顯改善。患者也較好地掌握了胰島素筆注射胰島素的方法，提高了糖尿病患者胰島素治療的依從性和自我管理能力，最大程度地延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]蕭建中，楊文革.中國(guó)糖尿病患病率增加的可能因素以及評(píng)估方法對(duì)結(jié)果的影響[J].中國(guó)糖尿病雜志，2010，2（3）：161－163.

[2]葉山東，朱熹星.臨床糖尿病學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2005：47.