中國無綠藻病發(fā)病的現(xiàn)狀分析及其診治

章強強

無綠藻病以往在我國較為少見，但近年來有逐漸增多的趨勢，我國（含港臺地區(qū)）迄今已報道16例，此病不僅局限于皮膚的感染，中樞神經(jīng)及全身淋巴結(jié)感染已有報道，菌種也各不相同，本文就此病在中國的發(fā)病現(xiàn)狀、治療及預(yù)后作一分析。

1 流行病學(xué)

無綠藻是一種罕見的條件致病菌，存在于污水、土壤、植物、生牛奶及動物身上，在人體其可寄居于指甲、皮膚、呼吸及消化道，但在正常情況下不引起疾病，只有在創(chuàng)傷或機體免疫功能下降時，無綠藻可入侵致病，引起人與動物的感染。表現(xiàn)為慢性低毒性的炎癥,治愈率低。無綠藻在生物學(xué)上處于真核生物（Eukaryota）、綠色植物界（Viridiplantae）、綠藻門（Chlorophyta）、Trebouxlophyceae綱、綠藻目（Chlorellales）、綠藻科（Chlorellaceae）、無綠藻屬(Prototheca)。目前包括大型無綠藻（Prototheca stagnora），中型無綠藻（Prototheca zop fii），小型無綠藻（Prototheca wickerhamii），Prototheca ulmea，Prototheca blaschkeae以及Prototheca cutis 6個種[1-3]。導(dǎo)致人與動物致病的無綠藻現(xiàn)今被確認為主要有3個種：大型無綠藻、中型無綠藻及小型無綠藻，現(xiàn)認為與人類疾病相關(guān)的僅是中型及小型兩種，且小型無綠藻更為常見。全球至2007年已有117例無綠藻病報道[4]，其中77例（66%）為皮膚及皮下組織感染，22例(19%)為系統(tǒng)性感染，18例（15%）為滑膜炎及其纖維組織炎。在系統(tǒng)性感染病例中，59%治愈。無綠藻病在歐洲、亞洲、非洲、大洋洲，南、北美洲均有發(fā)病報道，特別是南美洲發(fā)病較多。我國報道的16例中，13例為皮膚型，其中大陸地區(qū)6例[5-10]，臺灣6例[11,12]，香港1例[13]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的2例[14-16]及多發(fā)性淋巴結(jié)感染的1例[17]均來自于大陸地區(qū)。

2 臨床表現(xiàn)

無綠藻病的臨床表現(xiàn)主要分為3類[18-20]：皮膚及皮下組織感染、滑膜炎及纖維組織炎、系統(tǒng)性感染。皮膚損害可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊等多種形態(tài)，也可呈淺表潰瘍、疣狀增生、皰疹樣損害。多發(fā)生于暴露部位，如四肢與面部，為局灶性。多與創(chuàng)傷后病原菌侵入有關(guān)，細胞免疫缺陷者損害易播散?；p害通常發(fā)生于非開放性的損傷后或者肘部擦傷，數(shù)周后逐漸在局部呈現(xiàn)輕度紅、腫、熱、痛，多發(fā)生在免疫系統(tǒng)正常的人群。系統(tǒng)性感染大多發(fā)生于糖尿病、慢性腎功能衰竭、器官移植、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、艾滋病、惡性腫瘤等細胞免疫低下或缺陷的患者，但在非免疫低下或缺陷的人群發(fā)病也有報道。1964年Davies首次報告1例非洲農(nóng)民由于足跖反復(fù)外傷導(dǎo)致中型無綠藻感染，表現(xiàn)為播及1/3足跖的邊界清晰的隆起性斑塊[21]。國內(nèi)報道的13例皮膚型無綠藻病中，多表現(xiàn)為四肢及面部的紅斑、潰瘍或膿皮病樣損害，1例為鼻根部疼痛性紅斑，曾誤診為尋常狼瘡。臺灣地區(qū)報道的多發(fā)病于60歲以上的農(nóng)民[11]。深在感染患者均發(fā)現(xiàn)于大陸，2例腦膜炎表現(xiàn)為頭痛及顱壓增高，1例為無痛性多發(fā)性全身淋巴結(jié)增大。實驗室檢查未見細胞免疫低下。對相關(guān)文獻分析和總結(jié)顯示，嚴重的或播撒性的病例多發(fā)生于細胞免疫低下或缺陷的患者。無綠藻病多為外源性感染，其潛伏期尚不十分明了，通常不會在人與人之間傳播。

3 診斷與治療

無綠藻病的癥狀尚無特異性，其診斷主要依靠真菌學(xué)檢查，標本直接鏡檢、真菌培養(yǎng)及組織病理檢查是主要手段。含特征性的內(nèi)孢子是無綠藻屬鑒定的一個重要特征，分子生物學(xué)的鑒定方法可將菌株鑒定至亞種或變種。對無綠藻菌種的鑒定除了菌落形態(tài)、鏡下結(jié)構(gòu)外，糖類、醇類的同化利用，溫度試驗都有助于菌種的鑒定。組織病理學(xué)檢查中，組織反應(yīng)特征為炎性肉芽腫，伴壞死；巨細胞、漿細胞、淋巴細胞、組織細胞的混合浸潤；角化過度及假性上皮瘤性增生、局灶性角化不全、淋巴樣組織增生、大量的慢性炎性細胞浸潤，在真皮乳頭層中部或其他感染組織可見孢子囊。PAS染色可清晰分辨病原菌的形態(tài)與結(jié)構(gòu)。 我們發(fā)現(xiàn)的2株病原菌經(jīng)傳統(tǒng)的API20C AUX酵母鑒定系統(tǒng)檢測，生物編碼為6040040，提示小型無綠藻的可能性為99%，而分子生物學(xué)測序鑒定：核糖體小亞基(SSU ) 18S rDNA序列分析顯示菌株與中型無綠藻波多黎格變種及中型無綠藻碳水化合物變種的同源性分別達到了99%，這2株菌株經(jīng)美國菌種保藏中心（ATCC）證實確為中型無綠藻的變種。經(jīng)典的酵母鑒定試劑板API 20C AUX鑒定的結(jié)果與筆者分子生物學(xué)測序結(jié)果不符，分析認為API 20C AUX可能是早年建立的數(shù)據(jù)庫，覆蓋的菌種庫相對有限，特別是隨著新的菌種及其變種或亞型不斷增多，分子生物學(xué)鑒定的開辟為變種或亞型的鑒定確認建立了一種新的更為正確的方法，這對廣大從事微生物工作者具有積極的提示作用。

我國報道的13例皮膚無綠藻感染患者中，致病菌為小型無綠藻9例，中型無綠藻4例。引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的2例中，1例最終經(jīng)分子生物學(xué)鑒定為中型無綠藻碳水化合物變種，另1例未鑒定至種；多發(fā)性淋巴結(jié)感染的1例為中型無綠藻波多黎各變種[17]。

無綠藻病的治療至今尚無明確的方案及標準。目前國外一線治療推薦兩性霉素B或其脂質(zhì)體，眾多臨床應(yīng)用已證實其有效性，但由于其不良反應(yīng)使患者難以長期耐受，許多患者不得不改用其他抗真菌藥物。二線推薦的藥物為伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑和酮康唑，這些唑類藥物具有中等抑菌活力。對于不同類型的無綠藻病，其治療方案為 ①皮膚型：較局限的可手術(shù)切除，配合兩性霉素B或唑類藥物的外用，感染病灶較深的需系統(tǒng)用藥。②滑膜炎及纖維組織炎：作黏液囊切除術(shù)，局部注射兩性霉素B，配合唑類藥物的系統(tǒng)應(yīng)用。③系統(tǒng)性感染：首選靜脈滴注兩性霉素B，與導(dǎo)管相關(guān)的感染應(yīng)去除導(dǎo)管，也可加服多西環(huán)素或氟康唑。對于無綠藻體外藥敏試驗，至今尚無美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）的標準、質(zhì)控及最小抑菌濃度（MIC）折點，但多數(shù)實驗室數(shù)據(jù)（參照酵母藥敏試驗CLSI M27-A3）顯示對兩性霉素B敏感；而對唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）呈現(xiàn)不同結(jié)果的報道；抗細菌藥物（四環(huán)素、慶大霉素、丁胺卡那霉素）也有部分敏感的報道；但對氟胞嘧啶耐藥[4]。筆者曾經(jīng)報道的1例小型無綠藻所致腦膜炎患者采用兩性霉素B及伊曲康唑靜脈滴注獲得良好療效[16]，但對于淋巴結(jié)炎患者[17]因不耐受兩性霉素B而采用口服伊曲康唑溶液后停藥即復(fù)發(fā)，一直未能痊愈。吳紹熙等[6]及張金松等[8]分別報道1例皮膚無綠藻病，采用伊曲康唑靜脈滴注及口服均獲得良好療效。Lu等[10]報告2例分別發(fā)生于上肢及腹部的皮膚無綠藻病，采用伏立康唑靜脈滴注及口服均獲得改善，其中1例因中斷治療后并發(fā)細菌感染死于敗血癥。臺灣地區(qū)所報道[11,12]的6例患者，5例分別采用兩性霉素B靜脈滴注聯(lián)合四環(huán)素口服、皮損內(nèi)注射兩性霉素B、氟康唑口服加局部清創(chuàng)術(shù)、口服酮康唑獲得痊愈；1例5歲女孩口服酮康唑未能治愈。同樣，香港Tang等[13]所報道的1例表現(xiàn)為下肢紅斑潰瘍的70歲患者采用口服伊曲康唑僅獲改善[13]。

4 討論

國外文獻均認為系統(tǒng)性無綠藻病多為免疫缺陷患者罹患，而筆者報道的1例腦膜炎和1例淋巴結(jié)炎者均為細胞及體液免疫正常的患者，從而證實系統(tǒng)性無綠藻病并非一定發(fā)生于免疫缺陷的患者，在無免疫缺陷的患者中發(fā)生系統(tǒng)性的無綠藻感染具有重要的意義。筆者通過診治3例無綠藻病也發(fā)現(xiàn)上述2例患者職業(yè)均為戶外操作工人（維修工及電工），皮膚產(chǎn)生微小創(chuàng)傷的概率較大，無綠藻可通過創(chuàng)口入侵接觸造成感染；另1例皮膚無綠藻病患者[9]有明確的手術(shù)創(chuàng)傷史，這些均證明了無綠藻病是由于外源性感染所致。

隨著各種原因?qū)е碌拿庖呷毕莼颊叩脑龆啵瑹o綠藻病的發(fā)病在全球有上升趨勢，此病呈慢性、無痛性，未發(fā)現(xiàn)有自愈傾向。據(jù)統(tǒng)計，至今大多報道都為皮膚型無綠藻病，無綠藻甲病已有報道[22-24]。播散型臟器累及相對較為罕見，約占19%[4]。按照我國的人口及環(huán)境狀況，實際的無綠藻病發(fā)病率可能遠遠超過目前的文獻報道數(shù)，主要由于此病臨床癥狀缺乏特異性，同時，對此菌的鑒定特征缺乏足夠的認識，導(dǎo)致目前無綠藻病的診斷率遠低于實際感染率。因此，提高醫(yī)務(wù)人員對本病的認識水平十分重要。我國的真菌菌種資源豐富，發(fā)現(xiàn)與積累病例及新菌種對提高我國醫(yī)學(xué)真菌的研究水平及學(xué)術(shù)地位具有重要作用和深遠意義。

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