復(fù)雜眼窩凹陷畸形的分期整復(fù)及觀察

陳建華，王興榮，陳 偉，溫 瑩，張小燕

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院)

眼窩凹陷畸形嚴(yán)重影響患者外貌，其少部分是由于先天性無(wú)眼球或小眼球引起，大部分則是由于外傷或眼部腫瘤致眼球萎縮或行眼球摘除引起［1］。2006年1月～2012年12月，我們對(duì)19例復(fù)雜眼窩凹陷畸形實(shí)施眼窩分期整復(fù)手術(shù)，并對(duì)臨床療效進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 復(fù)雜眼窩凹陷畸形患者共19例，男10例，女9例;年齡17～54歲。眼球爆炸傷9例，其中6例因眼球破裂、眼內(nèi)容物大部分脫出，眼球無(wú)保留意義行眼內(nèi)容剜除術(shù)，另3例眼球萎縮;眼部堿燒傷3例，眼部熱灼傷4例，均因角膜溶解穿孔，行眼內(nèi)容剜除術(shù);眼部腫瘤行眼球摘除術(shù)后接受放療致眼窩畸形3例。16例無(wú)眼球眼窩凹陷者，自眼球摘除到接受眼窩畸形矯正手術(shù)的間隔時(shí)間為3個(gè)月～16 a;3例眼球萎縮者一期行眼球摘除、眶內(nèi)填充物置入。本組病例存在眼窩凹陷的同時(shí)合并不同程度的結(jié)膜囊狹窄。按黃發(fā)明等［2］提出的結(jié)膜囊狹窄分類法，19例患者結(jié)膜囊均為Ⅱ度以上狹窄，即結(jié)膜囊縮小1/2，上下穹窿部明顯變淺，上下眼瞼明顯塌陷，不能配戴義眼，單純上下穹窿結(jié)膜劃開［3］或穹窿結(jié)膜加深縫合［4］無(wú)法解決問(wèn)題。

1．2 手術(shù)方法 根據(jù)患者意愿，19例患者中，13例選用河北省石家莊科興醫(yī)療器械有限公司提供的羥基磷灰石(HA)義眼臺(tái)、6例選用上海申旭儀器有限公司提供的多孔高密度聚乙烯(Medpor)義眼臺(tái)作為眶內(nèi)填充物，手術(shù)中使用的縫線為6-0可吸收線。①一期手術(shù):眶內(nèi)填充物的置入。眼球萎縮者先行眼球摘除術(shù)，沿角膜緣剪除角膜，剜除眼內(nèi)容物，自球后剪斷視神經(jīng)，翻轉(zhuǎn)鞏膜殼，徹底清除鞏膜內(nèi)壁色素組織，將鞏膜自赤道后部剪除，保留與直肌止端相連的前部鞏膜殼。將無(wú)菌鋼球置入肌錐內(nèi)，測(cè)量眶腔容積并擴(kuò)張肌錐腔，將適當(dāng)大小的義眼臺(tái)植于肌錐腔內(nèi)。已行眼球摘除者于殘存結(jié)膜囊中央橫行切開，充分分離松解結(jié)膜下瘢痕組織，對(duì)結(jié)膜盡量不做分離。尋找內(nèi)、外、上、下4條直肌，預(yù)置縫線。測(cè)量眶腔容積并擴(kuò)張肌錐腔，用同種異體鞏膜殼包裹義眼臺(tái)，鞏膜殼后極部予以切除，以利于義眼臺(tái)完成血管化［5．6］。于4條直肌位置的鞏膜殼“開窗”，即做矩形鞏膜全層切除，大小約5 mm×3 mm，將義眼臺(tái)置入肌錐腔內(nèi)。調(diào)整義眼臺(tái)位置，將直肌與相應(yīng)鞏膜開窗處縫合固定。分層間斷縫合筋膜及殘存結(jié)膜，必要時(shí)縫合瞼緣，避免局部張力過(guò)大造成切口愈合不良或切口裂開。②二期手術(shù):結(jié)膜囊成形術(shù)。一期手術(shù)后3個(gè)月，行唇黏膜移植結(jié)膜囊成形術(shù):沿瞼裂橫行切開結(jié)膜并向上下穹窿充分分離結(jié)膜下粘連和瘢痕，使結(jié)膜向周邊退縮。切除結(jié)膜下瘢痕組織，放入支撐眼模以確定是否分離充分，然后將其取出。根據(jù)結(jié)膜缺損大小，取自體游離唇黏膜［7］，修剪唇黏膜下方的腺體及脂肪組織，置生理鹽水中備用。將唇黏膜的黏膜面向上鋪于結(jié)膜缺損區(qū)，與結(jié)膜殘端縫合。瞼結(jié)膜及穹窿部結(jié)膜完全缺損者，應(yīng)采用大于瞼結(jié)膜缺損面積一倍的黏膜修復(fù)。放入透明有機(jī)玻璃眼模支撐使黏膜植片展平。上下瞼緣內(nèi)中1/3和外中1/3處各切除長(zhǎng)約5 mm、寬約1 mm的條形組織，做1對(duì)褥式縫合，使上下瞼緣融合。3個(gè)月后切開瞼緣，配戴義眼。

2 結(jié)果

結(jié)膜囊成形術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患者均能配戴合適大小的義眼，眼窩凹陷畸形得到較好改善。隨訪12～36個(gè)月，2例患者再次出現(xiàn)結(jié)膜囊變淺、上瞼窩凹陷畸形，余17例患者對(duì)術(shù)后外貌滿意。

3 討論

3．1 復(fù)雜眼窩凹陷畸形的成因 ①眼部爆炸傷、酸堿化學(xué)傷、熱灼傷往往對(duì)眼部造成嚴(yán)重?fù)p傷，造成眼瞼畸形、眼表上皮破壞，角結(jié)膜干細(xì)胞源遭到重創(chuàng)，上皮不能再生，出現(xiàn)瞼球粘連、結(jié)膜囊狹窄，甚至角膜溶解穿孔而不得不實(shí)行眼球摘除術(shù)。眼球摘除術(shù)后眼窩凹陷，同時(shí)合并不同程度的結(jié)膜囊狹窄或閉鎖。②眼部惡性腫瘤行眼球摘除術(shù)后，未置入眶內(nèi)填充物，或接受放化療患者，眶內(nèi)容物萎縮并向眶底沉積，結(jié)膜囊變淺、傾斜，義眼片無(wú)法置入;或雖然早期佩戴義眼片，但因義眼片過(guò)厚、過(guò)重，在重力作用下持續(xù)壓迫下瞼及下穹窿，久之下穹窿變淺，義眼片上方后傾，上穹窿后陷，義眼片易于脫出。

3．2 復(fù)雜眼窩凹陷畸形手術(shù)順序 眶內(nèi)填充物置入以改善眼窩凹陷畸形已經(jīng)成為眼科醫(yī)生的共識(shí)并在臨床廣泛實(shí)施［8］，目前常用的方法是于肌錐內(nèi)置入羥基磷灰石義眼臺(tái)或多孔高密度聚乙烯義眼臺(tái)［9］，術(shù)后1個(gè)月配戴合適義眼改善外觀。對(duì)于復(fù)雜眼窩凹陷畸形的手術(shù)整復(fù)，范先群等［10，11］主張分期手術(shù)矯治，卞新浩［12］主張眶內(nèi)填充物置入與結(jié)膜囊成形同時(shí)進(jìn)行，但對(duì)手術(shù)技巧要求較高。我們主張先行眶內(nèi)填充物置入，再行結(jié)膜囊成形術(shù)，兩次手術(shù)時(shí)間間隔至少3個(gè)月［13］，理由有三方面:①二者同時(shí)進(jìn)行，創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，既增加眶內(nèi)置入物感染機(jī)會(huì)，又不利于切口愈合。②在部分眼窩凹陷畸形患者，結(jié)膜囊狹窄因眶底沉積，結(jié)膜與眶底組織粘連，結(jié)膜囊縱向加深導(dǎo)致義眼片無(wú)法置入。一期先行眶內(nèi)置入物填充后，結(jié)膜與眶底組織的粘連被解除，結(jié)膜囊狹窄會(huì)在一定程度上減輕，二期行結(jié)膜囊成形術(shù)可節(jié)省唇黏膜組織量。③一期先行眶內(nèi)置入物填充，可防止因眶底凹陷、缺乏支撐，也可防止二期行眼座置入再次損傷結(jié)膜囊導(dǎo)致結(jié)膜囊狹窄復(fù)發(fā)。本組19例進(jìn)行分期整復(fù)，獲良好效果。

3．3 復(fù)雜眼窩凹陷畸形分期整復(fù)手術(shù)注意事項(xiàng)①一期行眶內(nèi)義眼臺(tái)置入手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整眼臺(tái)位置，向下按壓眼臺(tái)時(shí)應(yīng)無(wú)上浮感及對(duì)周圍筋膜組織的牽拉感，否則義眼臺(tái)易對(duì)其上方的筋膜產(chǎn)生頂壓，久之義眼臺(tái)易裸露［14］。②筋膜層要嚴(yán)密縫合，因?yàn)榻钅邮欠乐沽x眼臺(tái)裸露最堅(jiān)韌的屏障?？p合前應(yīng)在筋膜與結(jié)膜層之間做分離，使筋膜層松解并向中央靠攏，降低縫合后筋膜層的張力。分離時(shí)還要盡量保證筋膜層的厚度。③二期手術(shù)分離結(jié)膜囊時(shí)，自瞼裂水平切開，使結(jié)膜向周邊退縮［15］。切除結(jié)膜下瘢痕組織時(shí)，盡量不要暴露義眼臺(tái)，避免移植的唇黏膜直接與眼臺(tái)接觸。④切取的唇黏膜應(yīng)足夠大，特別是穹窿部消失的嚴(yán)重結(jié)膜囊狹窄，應(yīng)預(yù)留出形成穹窿部的黏膜。

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