腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李新 耿連俠

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春 130012）

腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李新 耿連俠

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院手術(shù)室，吉林 長(zhǎng)春 130012）

腔鏡手術(shù) 甲狀腺癌 護(hù)理

自1997年Huscher等［1］完成首例腔鏡甲狀腺葉切除術(shù)后，腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了迅速發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證也在不斷拓寬。近年來(lái)，不少學(xué)者開(kāi)始探討利用腔鏡技術(shù)進(jìn)行甲狀腺癌根治術(shù)。實(shí)施這種手術(shù)，不僅需要醫(yī)生精湛的腔鏡技術(shù)，為保證手術(shù)的成功，圍手術(shù)期護(hù)理也至關(guān)重要。我院2001年9月～2008年12月共實(shí)施腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)7例，均取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，女5例，男2例。年齡19～51歲，平均（30±8）歲。7例均無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前包塊，偶有頸前壓痛、呼吸不暢，但無(wú)聲音嘶啞，無(wú)飲水嗆咳。體征為頸前略隆起，甲狀腺體可觸及明顯包塊，隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)。術(shù)前聲帶檢查均運(yùn)動(dòng)良好，均行甲狀腺和甲狀旁腺功能測(cè)定，均正常。彩超提示腫瘤均位于單側(cè)、單發(fā)；位于右側(cè)葉5例，左側(cè)葉2例；直徑0.8～1.5cm；無(wú)頸深淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。7例均選擇腔鏡下經(jīng)胸乳暈入路方法，術(shù)中送冰凍切片快速病理檢查。6例甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），1例甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），向患者家屬交代病情，并得到同意后，術(shù)中改行腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)。

1.2 術(shù)式、病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇合適病例可以提高腔鏡下手術(shù)治療甲狀腺癌的成功率?；颊吣贻p，腫瘤分化高，無(wú)明顯頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，屬于低危組惡性腫瘤；年齡較大，但原發(fā)灶＜2cm，限于腺體內(nèi)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查屬于分化型、包裹微小型及形態(tài)規(guī)則的濾泡混合型；術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查，屬于乳頭狀微癌、包裹型乳頭狀癌、腫瘤直徑＜2cm的腺內(nèi)型乳頭狀癌。選擇符合以上條件病例，腔鏡下手術(shù)治療PTC的成功率高［2］。故采取甲狀腺功能性根治術(shù)，即患側(cè)葉、峽部切除，對(duì)側(cè)葉大部分切除及中央組淋巴結(jié)清掃。如果頸深組淋巴結(jié)有腫大，原則上也應(yīng)清掃。本組7例經(jīng)查體及超聲確認(rèn)無(wú)頸深淋巴結(jié)腫大。

1.3 結(jié)果 7例甲狀腺癌均在腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.5～4h，平均3h，均成功全程顯露頸段喉返神經(jīng)，并保護(hù)之。6例未明確找到甲狀旁腺，1例找到上極甲狀旁腺1枚。石蠟切片病理與術(shù)中快速病理結(jié)果符合。切除中央組淋巴結(jié)15～20枚，共117枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后5～7d切口拆線出院。術(shù)后無(wú)聲音嘶啞，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)呼吸困難，無(wú)四肢抽搐。2例胸骨上窩處積液，給予局部加壓、理療，5d后明顯好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后皮下積液完全消失。

本組7例患者分別隨訪43個(gè)月、30個(gè)月、10個(gè)月、7個(gè)月、4個(gè)月、4個(gè)月、2個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）準(zhǔn)確留取各種化驗(yàn)標(biāo)本，測(cè)出凝血時(shí)間，行心、肺、肝、腎功能、B超和心電圖檢查等；（2）詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受性；（3）指導(dǎo)患者緩慢吸氣，有效咳嗽，訓(xùn)練控制在5min之內(nèi)，避免餐后或飲水后進(jìn)行，以免引起食物返流，1次／d，每次3～4min；（4）術(shù)前1d手術(shù)區(qū)域備皮，檢查皮膚有無(wú)破損及感染；（5）術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁水。

2.2 心理護(hù)理 耐心向患者講解有關(guān)疾病的知識(shí)，介紹手術(shù)步驟和手術(shù)前后應(yīng)注意的事項(xiàng)，向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性，以及腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較有頸部無(wú)切口、出血量少、住院時(shí)間短、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，消除患者緊張、顧慮的情緒，使患者以積極的心態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員的治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 （1）生命體征的監(jiān)測(cè)：術(shù)后去枕、平臥6h，給予多功能循環(huán)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意觀察呼吸的頻率、深度，給輕者予半臥位，低流量吸氧，每日霧化吸入，以稀釋痰液，鼓勵(lì)患者咳嗽，防止痰液阻塞氣道；（2）引流管的護(hù)理：注意保持引流管通暢，避免扭曲、打折，注意引流液的量、顏色、性質(zhì)，同時(shí)密切觀察頸部體征，如病人主訴有頸部壓迫感，伴有氣促、煩躁不安，皮下瘀血、頸部迅速腫脹、引流液增多的癥狀，提示可能有內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生做緊急處理；（3）飲食的護(hù)理：術(shù)后暫禁食，待麻醉清醒后，如無(wú)惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)飲食，量宜少，觀察患者有無(wú)嗆咳、吞咽不適 ，避免飲食過(guò)熱，以免手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重滲血。以后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食及軟食，避免辛辣、刺激性食物或飲料。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1）出血：常在術(shù)后1～2d發(fā)生，表現(xiàn)為切口滲出新鮮血液，頸部迅速腫大，患者很快出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，甚至窒息。一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。輕者予半臥位、低流量吸氧，應(yīng)用少量地塞米松。癥狀嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)果斷實(shí)施氣管切開(kāi)，待患者情況好轉(zhuǎn)后再送手術(shù)室進(jìn)一步處理；（2）呼吸困難和窒息：多在術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生，常見(jiàn)原因除出血壓迫氣管外，還有喉頭水腫、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等，如搶救不及時(shí)，往往導(dǎo)致患者死亡。因此，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，患者床旁備氣管切開(kāi)包、氧氣等搶救物品。術(shù)后痰多不易咳出者，應(yīng)幫助排痰，可鼓勵(lì)患者咯痰或給予霧化吸入［3］；（3）皮下氣腫：如術(shù)中 CO2灌注過(guò)快、過(guò)高，氣體向皮下軟組織擴(kuò)散，易出現(xiàn)皮下氣腫，一般不需特殊處理，24h內(nèi)可自行吸收，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬做好解釋安慰工作；（4）喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥及最可能引起患者病殘的并發(fā)癥［4］。病人清醒后評(píng)估病人聲音，問(wèn)話應(yīng)簡(jiǎn)短，注意其聲音的變化，保持患者呼吸道通暢。進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人坐起，速度不宜過(guò)快，如出現(xiàn)聲音嘶啞，安慰患者，向患者解釋清楚，說(shuō)明這種情況慢慢就可恢復(fù)；（5）手足抽搐：術(shù)后多種原因引起甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)低血鈣，使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，癥狀多發(fā)生在術(shù)后1～3d，注意面部、口唇周?chē)褪肿阌袩o(wú)針刺感和麻木感。在護(hù)理過(guò)程中，囑其禁食含磷較高的食物。輕者口服葡萄糖酸鈣、乳酸鈣，抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

3 體會(huì)

腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)不僅需要手術(shù)醫(yī)生精湛的腔鏡技術(shù)，護(hù)士的圍手術(shù)期護(hù)理也至關(guān)重要。為保證手術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和完善術(shù)后各種治療和護(hù)理是不可缺少的措施。通過(guò)對(duì)7例甲狀腺癌根治術(shù)后的觀察和護(hù)理，我們體會(huì)到，術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，對(duì)提高治療效果和患者的康復(fù)及其重要。

［1］Huscher CSG，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11：877－879.

［2］王偉，陳德興，董加純，等.腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的臨床研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（2）：169－170.

［3］柯遠(yuǎn)鈺，楊朝霞，陳永兒.腔鏡甲狀腺切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（23）：185－186.

［4］趙東紅.甲狀腺手術(shù)中有選擇性顯露喉返神經(jīng)的意義［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（33）：7097－7098.

Laparoscopic surgery Thyroid cancer Nursing

李新（1974－），女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6，R473.73

B

1002－6975（2013）05－0449－03

2012－09－24）